预防院内用药错误：美国医院药师协会指南的解读

吴 婧，许芳秀，王春燕

0 引言

药物治疗的目标是实现明确的治疗结果，提高患者的生活质量，同时最小化患者的风险。在药物的使用过程中存在着许多已知和未知的固有风险。用药错误是药品不良事件的重要组成部分。2011年，我国卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》[1]明确定义了用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。2014年，合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会联合颁布了《中国用药错误管理专家共识》[2]。该共识从技术和管理两方面简要介绍了用药错误的防范策略。2018年，美国卫生系统药师协会(American Society of Hospital Pharmacists，ASHP)发布了《ASHP预防院内用药错误指南》[3]，该指南修改了联合委员会药物使用系统，按照新系统的11个步骤，详细介绍了医院用药错误的预防策略。本文对该指南中每个步骤药师的作用和职责进行简要解读，为药师提供切实可行的建议和最佳实践。

1 制定安全用药方案

医疗机构必须有一个基于安全用药的综合方案[3]。这一方案的支持要素包括一个建立在公正文化基础上的安全文化，一个用药错误报告系统，一个跨学科的药物安全团队，一个关于错误和伤害评估的持续改进的理念以及评估和减少错误风险的较强设计力。而在安全团队中，药师应该充当负责人的角色，领导整个医疗机构的药品安全工作。医疗机构应该前瞻性地设计和实施策略来降低用药错误的风险，以防止患者受到伤害。必须解决的领域是高危人群、高危过程、高警示药品(High-alert medications)和“形似/音似”(“look-alike/sound-alike”,LASA) 药品[3]。指南重点讨论了高警示药品和LASA药品。

解读：建立在公正文化基础上的安全文化应该是非惩罚性的，评估过程需要公正而透明，将系统缺陷和人为错误分开，并保护当事人、报告人信息，从而鼓励医疗工作者积极监测和报告用药错误。我国国家卫生和计划生育委员会(现国家卫生健康委员会)于2012年9月成立了合理用药国际网络(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组，并建立了全国安全用药监测网(http://inrud.cdidin.com/)，接收各级医疗机构的用药错误报告。医疗机构的用药过程涉及多个部门和岗位。近两年来，一些医院以不同模式设立类似用药安全主管(Medication safety officer，MSO)的岗位或建立由药学、医疗和护理等部门共同组成的药物安全工作小组，在药事管理与药物治疗学委员会(组)领导下进行工作，药师在用药安全的管理中起到了重要的作用。

“高警示药品”这一概念最早由美国安全用药研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)提出，是指在错误使用时会增加导致严重病患伤害的风险的药物[4]。2015年，我国药学专家组采用德尔菲法开展研究，建立并发布了《中国药学会医院药学专业委员会高警示药品推荐目录》，2019年又对该目录进行了更新，共遴选了22类13种药品[5]。各医疗机构(特别是专科医院)可以以此为参考，建立本机构的高警示药品目录并定期修订。关于高警示药品的管理、使用和不良事件的处理可参考《高警示药品用药错误防范技术指导原则》[6]。“形似/音似”(LASA)药品的混淆是用药错误的高风险因素。“形似”药品主要包括药品名称相似的药品和外包装相似的药品2类，“音似”药品主要包括通用名相似的药品、商品名相似的药品以及通用名和商品名均相似的药品3类[7]。《中国用药错误管理专家共识》技术策略中提出，高危药品和形似音似药品必须制定标准化标识[2]。有部分医疗机构已经对LASA药品开展了规范化管理，主要措施包括及时更新LASA药品目录；加强医务人员培训，增强关注意识；存放时尽可能分货架；采用警示标志；引进自动化设备，如全自动发药机等[8]。另外，使用条形码技术也有助于减少LASA药品用药错误。条形码技术的优势体现在验收、储存、制备、调剂和给药等多个环节，可有效提高药品使用的效率和准确性[9]。

2 药品的选择和采购

药品的选择和采购包括选择适当的药物储存在医疗机构处方集，然后安全有效地从制药公司和批发商获得药物。在药品选择和采购过程中，降低错误风险的最佳做法通常有5个方面：①处方集评估和管理；②标准浓度；③安全警告监控；④安全采购；⑤药品短缺管理[3]。

解读：医院药事管理与药物治疗学委员会(组)负责制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品[1]。药师不仅要参与处方集的选择和药品的采购，还应积极参与所有药物治疗设备(如输液泵)的选择、购买和更换决策的评估。处方集的设计应加强药物使用安全问题的考量和预防用药错误的策略，尤其是一种新药加入处方集时，经评估确定有安全隐患，不得进入医疗机构处方集[10]。当处方集发生变化(添加或者更改)，应及时通知临床科室，以防止在处方开具环节发生用药错误。药学部门对加入处方集中的药品需要继续监测新的药物安全警告信息，相关信息可从国家药品监督管理局药品网站安全警示栏目获取。关于用药错误以及防止其再次发生的策略可以从美国安全用药研究所(ISMP)网站查询[11]。当有药物短缺时，药学部门应向处方医师和其他临床工作人员通报药物短缺的情况和替代方案。当用其他药品替换时，必须考虑是否会带来用药错误的可能，并做好预防，一旦短缺药品恢复供应，要立即恢复原来的系统并通报。ASHP的指南《管理医院和卫生系统的药品短缺》提供了详细的指导[12]。

3 药品的储存

在药房，药品摆放应尽量减少无意中选择错误的产品或剂型的可能，应对措施主要有：为每种药物提供足够的空间，确保标签面朝前，将每种剂型或不同给药途径的药品单独存放，将易混淆的药品、LASA药品分开存放，将高警示药品单独存放并使用适当的标签和警示语[3]。应对药品库存进行管理，以减少与药品短缺和过期药物相关的错误风险[3]。

解读：药师应根据药品的药理分类、剂型和储存要求等将药品分类摆放。摆放前要检查药品有无污染和破损，然后根据远效期在后，近效期在前的原则摆放，半年内过期的药品要加特别标识。摆放时要进一步确定所放药品与货架上原有药品一致。储存要严格按照说明书要求的条件存放，避免因储存条件不适宜导致变质、过期，如冷链药品未按规定温度储存导致变质[10]。

4 患者入院

获取患者的用药史并在入院时对患者所用药物进行重整是至关重要的。因此，建议药师在患者入院时参与患者病史的采集，以获取准确的用药史[3]。对获取用药史和完成药物调配须有一个时间上的要求。许多医疗机构要求24 h之内，一些特别的药物如抗惊厥药、抗凝药和抗生素等要尽快完成[3]。

解读：住院患者一般用药品种较多，发生药物不良事件的风险较高，其中很可能包括用药错误，了解患者的用药史是十分重要的。国际医疗卫生机构认证联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)给药物重整(Medication reconciliation，MR)下了定义：获得每个患者当前完整准确的院外用药清单，比较目前正在使用的所有药物与入院前(或转科前)的用药医嘱是否一致或合理的规范化过程，包括药品名称、剂量、频次及给药途径等，涵盖的药物不仅包括处方药，还包括非处方药、草药、疫苗、诊断和对比剂、替代治疗药物、放射药物、血液制品、保健品等[13]。MR可以实现药物治疗的准确性和连续性，减少用药错误和药品不良反应，确保患者的用药安全。一项对肿瘤患者MR的随机临床试验结果显示，通过MR，可以减少42%～90%的用药错误[14]。MR需要临床药师对住院患者进行详细的药学问诊，将获得的信息归纳整理形成药物重整记录单，与住院医嘱进行对比，分析患者在入院前后是否存在用药错误，及时与医师沟通进行修改。我国临床药师对住院患者开展的药物重整药学服务实践，证实了MR可以有效降低用药错误的发生，促进患者安全合理用药[15]。

5 处方开具、传递和审核

医师开具处方时必须详细了解患者的病史，对患者做出正确的诊断和评估，选择适当的药物、剂量和疗程，这些步骤中的任何一个错误都可能对患者造成伤害。开具和传递处方应尽可能使用计算机处方录入系统，可提高处方转录的速度和准确性，减少用药错误。药师的一项基本职责是审核用药医嘱，以确保其准确无误。除少数紧急情况外，在配备和分发药品前，所有处方必须先经药剂师审查[3]。

解读：处方开具和传递过程中发生的错误属于处方环节用药错误，是最易引起患者伤害的一类用药错误。2016年，处方环节用药错误占全国上报用药错误总数的56.5%[16]。《中国用药错误管理专家共识》技术策略中，实施电子处方、计算机医嘱系统限定用法用量、给药途径，护士“三查七对”等方法，能有效防范处方环节用药错误[2]。鉴于这部分用药错误主要涉及人员为医师、护士和收费处，在此暂不做讨论，具体预防措施可参考《处方环节用药错误防范指导原则》[16]。

在我国，用药错误自愿报告系统的数据主要来自药师的主动上报。处方审核可以在很大程度上规避处方环节发生的错误。医疗机构应为处方审核工作提供必备的场所、相应的审核条件，并积极推进处方审核信息化，配置合理的用药软件[17]。有研究分析发现，处方前置审核系统可以规范医生开方行为，降低不合理处方发生率，促进患者安全用药[18]。处方审核过程发生的错误与审方药师的职业技能密不可分，审方药师要不断加强理论学习，定期参加培训，提升与医护的沟通能力并实行轮班交接制，避免漏审现象。关于审方药师的培训模式，有医疗机构运用态势分析法(SWOT)，提出审方药师培训的策略和措施并建立了以问题为导向的培训模式，获得了较好的效果，可供参考[19]。

6 药物制备

在把药物给予患者之前，从制造商包装的制剂中以任何方式改变其浓度、剂量、体积等的操作过程都可能发生药物制备错误。应尽量减少药房外无菌制剂的配制。无论是否进行无菌配制，配制药剂的工作人员必须经过充分培训，配制过程中须得到有资质的药剂师对制剂进行独立的双重检查并对其负责的所有过程和程序进行维护和记录[3]。

解读：药物制备错误属于给药环节的用药错误。给药环节包括复合医嘱、领药、药物制备及用药4个环节。我国的很多医疗机构药物制备的场所在病房护士站的治疗室，制备工作主要由护士和医师承担，因此，常发生一些药物制备环节的错误。如溶媒选择不当、稀释比例不当、不正确的药品分装、将存在配伍禁忌的药品混合和将缓释制剂研磨鼻饲等。应推荐药学部门直接配置供应药品(包括静脉或非静脉使用的药品)，从而避免药品在稀释、分装等制备过程出现错误[20]。静脉用药调配中心(Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)在我国起步较晚，目前，各省市的大型三甲医院相继建立了PIVAS。2010年原国家卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》，为PIVAS的建设和运行提供了法规依据和执行标准[21]。PIVAS用药错误的防范策略主要包括技术和管理两方面。技术策略：强制和约束策略(如保持PIVAS洁净级别)、实施自动化和计算机化(如实行条码化管理)、制定标准化的标识和流程(如规范标签管理)、建立审核项目清单和复核系统(如建立多环节复核和签字制度)。管理策略：建立健全规章制度，倡导安全用药文化；合理安排人力资源及加强教育培训[22]。

7 药品的调剂

在非紧急情况下，药物在离开药房前均应由药师进行检查。药师在发放药品前应有自我检查的过程，包括阅读处方、标签和计算剂量，对于高警示药品、化疗药品、儿科用药、全肠外营养药等应经2名药师独立进行核对，以确保药品、标签、包装、数量、剂量和说明书等内容准确无误[3]。

解读：取药是门诊患者在医院就医的最后一个环节，药品调剂正确与否是影响患者安全的关键因素。药师在调剂药品时要严格遵守“四查十对”的管理规定。《中国用药错误管理专家共识》[2]建议可以使用2种不同方法确认患者的身份和药品。药房自动化系统可以帮助药师摆脱繁重的调剂工作，使药师有更多的时间投入到其他药学服务中。但其优势远不止提高效率和降低药师工作强度，很重要的一点是可以显著降低调剂差错，避免了许多人为因素引起的错误[23]。但是，自动化设备的引入也带来了新的安全问题，INRUD中国中心组临床安全用药组2017年收到盒装药品发药设备相关用药错误报告595例，占总数的5.67%[24]。有大型医院对门诊药房自动化配药系统工作模式进行了优化，可以降低向机器内补药差错数和调配内差率[25]。关于盒装药品发药设备用药错误的具体防范策略可以参考《盒装药品发药设备用药错误防范指导原则》[24]。住院药房实行单剂量配发药品，手工配发易污染，效率低且易发生差错。自动化摆药机系统具有较高的安全性和稳定性，可在提高工作效率的同时保障用药安全。因此，自动化摆药机系统在住院药房的推广是十分必要的。有研究显示，大部分的摆药机系统较人工摆药差错率明显降低，可获得较大的改善(1.7～3.7倍)[26]。

8 用药管理

在涉及预防用药错误时，首先要保证“5R原则”：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的路径、正确的时间[3]。所有负责给药的医师和护士都应该接受适当的给药程序培训；在给药前应对医嘱、药物和剂量进行核对，并检查患者的过敏情况，高警示药品应由双人核对；在向患者施用药物之前，应验证患者的2个标识符，并告知患者药物的适应证，确保患者了解其所用药物的时间和潜在的不良反应，帮助患者预防用药错误[3]。通过条形码辅助给药和智能静脉泵给药，可有效减少相关用药错误[3]。

解读：患者用药是给药环节的最后一个步骤。常见的用药错误包括错误的患者、错误的路径、错误的剂型、错误的时间、错误的剂量或速率和错误的药物。预防用药错误除了严格遵守“5R原则”外，还可参考《医疗机构给药环节用药错误防范指导原则》[20]。在用药环节，药师可以做的是加强临床药学的支持力度。由临床药师参与查房，定期进行医护人员的安全用药教育，包括静脉用药配伍禁忌、溶媒选择、稀释比例和不可研碎的药品等。临床药师还需询问和了解患者的治疗方案，加强对患者的教育，提高患者的用药依从性。教育患者安全有效地使用药物可以促进合理用药，并有助于预防用药错误。

9 用药后监测

用药后应对药物的疗效和毒性进行监测，监测方法包括监测生命体征、监测血药浓度、监测血糖、监测心电图或评估其他实验室检测结果。当观察到患者对药物治疗的反应不佳或出现不良事件时，医师和药师应分析原因，优化或调整治疗方案。监测错误包括未监测药物的疗效、错误解读实验数据、检测值抄写错误、监测时机错误和血药浓度监测时间不正确等[3]。

解读：用药后监测是发现和纠正用药错误、疗效不佳和药物不良反应的重要手段，以便及时纠正错误，改善疗效和减少药物不良反应对患者的影响。医师、药师和护士都应该接受充分的培训，能够正确评估患者的病情，识别常见的药物毒性和不良反应，并建立应对不良反应的预案。在工作流程中要尽可能多地建立用药时间和相关监控时间的标准化，并且所有的数值都应该标明日期和时间，以便正确解读数据。患者对药物治疗的所有反应，包括疗效、毒性反应和过敏反应都应当准确及时记录在病历中，以便在以后的治疗中查询和参考。药师是治疗药物监测的主力军，应利用药效学和药动学的专业知识，正确解释患者的血药浓度与药物药理作用和毒性之间的关系，从而帮助医师制定个体化给药方案，以提高患者的依从性，提高临床用药的安全性、有效性和减少用药错误和药物不良反应。

10 患者出院的管理

患者出院后发生的不良事件大多与药物有关，药师应参与到患者出院后的药物治疗管理之中。在出院时，应向患者提供出院后治疗药物的准确清单，以确保患者在离开医院之前掌握药物治疗的注意事项。对于使用高警示或复杂药物治疗方案的患者，应提供有效的沟通渠道，以便由门诊药剂师进行随访。出院后不坚持服药也是导致出院后用药错误的原因之一。药师可以通过向患者提供教育(如药物和食物的相互作用、胰岛素给药、国际标准化比值监测和抗凝治疗的依从性)和咨询，激励患者遵循他们的药物治疗方案和出院后的监测计划，有助于得到积极的治疗效果[27]。

解读：药师在患者出院前进行教育和咨询，有助于预防潜在的用药错误。除出院患者外，药师的药物咨询实施范围还包括药物咨询室、门诊发药窗口、电话或网络咨询、住院患者咨询等，而药物咨询环节同样有可能发生用药错误。为了防止药物咨询环节用药错误的发生，药师除了要加强药物咨询相关知识和沟通技能培训，还要结合一些技术策略，如使用用药标签和用药指导单；建立患者电子药历和咨询档案；使用合理的用药软件和使用药物咨询辅助教具等，具体措施可参考《医疗机构药物咨询环节用药错误防范指导原则》[28]。应加强对患者的教育和心理疏导，增加患者对自身治疗的参与度。若患者在其药物治疗中知情且采取积极的态度，许多错误是可以预防的。

11 评估

医疗机构应对用药安全系统进行不断评估和改进，以防止用药错误。《ASHP指南：医院药房的最低标准》中规定：对药房服务和药品使用制度的质量应有不断评价和持续改进的系统规划。评价的主要方法包括根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)、药物使用评估、质量改进和事件监测[3]。

解读：RCA是一种系统的、回顾性的不良事件分析工具，着眼于对整个系统的改善，而非对个人的追责，避免了治标不治本的弊端。现如今RCA已广泛应用于用药错误的风险防范。众多实践表明，RCA的实施可以降低用药错误的发生率，保障患者用药安全[29]。药物使用评估是一种性能改进工具，用于评估和改进药物使用过程，最终目标是改善患者的治疗结果，具体过程可参考《ASHP的药物使用评估指南》[30]。为了减少可预防的用药错误，临床医生必须了解机构中已经存在的风险，以便使用这些信息来预防未来的错误，如利用Beers标准或者STOPP/START标准进行老年住院患者的用药评价，可以发现并预防不合理用药的发生[31]。药师应通过自愿报告、直接观察、信息技术等方式，监测本机构的风险事件，合理进行治疗干预，帮助医师规避用药错误。另外，药师还应该与外部报告系统共享事件，以便进行大规模跟踪和趋势分析，以提高整个医疗行业的质量和安全。

12 结语

用药错误可能发生在用药系统的任何环节，医疗机构可以通过设计安全有效的用药系统以防止错误的发生，或者在错误发生时减轻伤害。在用药系统的每个环节，都需要药师，特别是临床药师的参与及指导。医疗机构要加强药学人员的技术和专业培训，大力开展临床药学建设，让药学人员真正深入临床药物治疗中，监测患者用药全过程，参与长期用药管理，将药学工作由“以药品为中心”转换为“以患者为中心”，形成完整统一的临床药学工作模式。另外，药师也有责任运用药学专业知识来领导和参与多学科委员会，以审查和改进现有的用药系统，最大限度地减少用药错误的发生，维护患者用药安全，提高医院药学服务质量。