管竞环治疗肾性水肿经验

刘 佳，周文祥

（1.湖北中医药大学第一临床学院2019级硕士研究生，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学附属中西医结合医院，湖北 武汉 430022）

水肿是肾脏疾病的重要伴随体征，常见于急慢性肾小球肾炎或肾病综合征等［1-2］。根据产生机制的不同，可分为肾病性水肿和肾炎性水肿，属中医“水肿”“水气病”范畴。管竞环教授是湖北省名老中医，全国第二、三、四批名老中医药专家学术经验指导老师，从事中西医结合肾病的临床、教学、科研近50年，有着丰富的临床经验，现将管竞环教授临床治疗肾性水肿的经验总结如下。

1 病因病机

管老认为水肿是由水津代谢失常所致，性质相同［3］，其主要与肺脾肾及三焦密切相关。津液是人体一切正常水液的总称，能被人体有效利用，反之不能被利用者为水肿。《素问·经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”张景岳云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其治在脾。今肺虚则气不化津而化水；脾虚则土不制水而反克；肾虚则水无所主而妄行。”正常津液代谢与肺脾肾三脏关系密切，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，膀胱失于气化，导致体内水液停留于局部而成水肿。水液运行依赖气的推动，气行则水行，三焦为人体元气升降出入的通道，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。三焦元气通畅，肺脾肾三脏各司其职则水液运行如常。肾性水肿其病因可分为内因和外因。内因主要是脏腑虚损，饮食失调，水湿内生或瘀血内阻，外因有外感风邪、湿邪，风水相搏结，湿郁而化热，或外感湿毒。

管老认为肾性水肿为本虚标实之证。其本虚在于肺脾肾亏虚，气虚无以推动津液运行，津液停留于局部而成水肿，水肿又可影响气机运行，故每因虚致实之水肿易缠绵不愈。标实不外乎湿热（毒）、瘀血、水肿、气滞。气行则血行，气滞则血凝，血不利则为水。气滞、血瘀、水肿三者常互为影响。管老认为人体是一个有机的整体，正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。而风邪常为发病的启动因素［4］。

2 辨证论治

2.1 实证

风水相搏——宣肺行水法。风邪袭表，肺失宣降，不能通调水道，风为阳邪，其性轻扬，善行而数变，风水相搏，推波助澜，表现为眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风寒者，治宜疏风散寒，宣肺行水，方用麻黄附子细辛汤加减；偏于风热者，治宜疏风清热，宣肺行水，方用越婢加术汤加减。临床常表现为咳嗽咳痰等，常加用桂枝、杏仁、前胡、桑白皮、桔梗、射干等宣肺化痰中药。

湿热（毒）内蕴——解毒利水法。湿热或湿毒浸淫肌肤，表现为烦热口渴，小便短赤，舌苔黄腻脉数等，或身发疮痍，甚者溃烂，治以清热解毒，利水消肿，方用五味消毒饮合五皮饮加减。临床合并皮肤病变时，可适当使用外用皮肤药。常在辨证基础上加用天花粉、乳香、没药、穿山甲、皂角刺等解毒疗疔中药。

气滞血瘀——行气化瘀利水法。三焦气化不利，水湿停聚，气滞血瘀，而表现为水肿迁延不退，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，脉涩。治以活血祛瘀，行气利水，方用血府逐瘀汤加减。气、血、水三者易互为勾结，故此法应贯穿水肿的治疗全程。常用桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎等行气活血化瘀中药。

2.2 虚证

肺脾气虚——补气健脾利水法。根据五行相生相克理论，土克水，脾为制水之脏，脾虚则水湿内生，土生金，脾气虚，母虚则子亦虚，多表现为肺脾气虚，其证表现为全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，面色萎黄，疲倦乏力，声低懒言，纳呆便溏，吐痰清稀而多或久咳不止，气短而喘，或见面浮肢肿，面白无华，舌质淡，苔白滑，脉细弱。治宜补气健脾，淡渗利水，方用参苓白术散加减。常用黄芪、白术、陈皮、山药、茯苓、薏苡仁、桔梗等益气健脾中药。

脾肾阳虚——温阳利水法。肾为水脏，为先天之本，且为一身阳气之根本，脾为后天之本，脾主运化水谷精微，有赖于肾阳的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生，脾肾常互为影响，多表现为脾肾阳虚，膀胱气化失司，气不化水，下焦水邪泛滥而表现为身肿，腰以下为甚，形寒肢冷，面色苍白，腰膝酸软，小便不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力等症，治以温补脾肾，化气利水，方用济生肾气丸合真武汤加减。常用烫狗脊、盐杜仲、牛膝、补骨脂、肉桂等温肾阳中药。

肺肾阴虚——滋阴利水法。主要见于素体阴虚或肾阳虚日久不愈，阳损及阴，或长期使用激素患者，肺肾两脏，阴液互滋，“金水相生”，表现为水肿反复发作，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，颧红，腰膝酸软，五心烦热，盗汗遗精，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。利水不宜过快过猛，防止进一步伤阴，治宜滋阴与利水兼顾，方用六味地黄丸加减，常用石斛、麦冬、天冬、玄参等滋阴中药。

气阴两虚——益气养阴，活血利水。多见于慢性肾脏病终末期，表现为神疲乏力，面色晄白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。治宜益气养阴，活血利水，方用参芪地黄汤加减。气阴两虚，血液运行无力，血液黏稠度增加，在治疗上，配合活血药物疗效更加。临床常用丹参、当归、虎杖、鸡血藤等活血化瘀药。

3 经验总结

控制感染。管老认为水肿是慢性肾脏疾病的主要症状之一，往往因感染而加重，所以应首先发现并积极控制感染，尤其应注意隐蔽的感染，如龋齿炎、咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、泌尿系炎症等［5］。风为阳邪，易袭阳位，“伤于风者，上先受之”，风邪为发病的始动因素，故临床以上呼吸道感染常见，管老常在辨证的基础上加用荆芥、防风、桂枝、银花、葛根、菊花等祛风解表类中药，表证去则水肿易于消散。若出现反复感染可考虑手术，如扁桃体摘除等。

急则治其标，缓则治其本。水饮凌心射肺，可表现出咳喘、心悸、胸闷、不能平卧、气短、水肿等一派危象，相当于西医中的心衰、心包积液、急性肺水肿、脑水肿等，“急则治其标”，管老主张急性期宜标本兼顾，以标实为主，在辨证基础上加用葶苈大枣泻肺汤、疏凿饮子、舟车丸等方［6］或西医的利尿剂快速消肿，但不可长久使用，“中病即止”，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡失调等。后期水肿渐消，机体正气虚弱无以抗邪外出，治疗上宜标本兼顾，以本虚为主，多用黄芪、太子参、党参、白术、山药、牛膝等中药。反复水肿患者要注意防止感染，可加用玉屏风散固表防邪。

理气活血贯穿全程。水肿的基本病机为肺脾肾三脏功能失调，三焦气化不利。肺失通调，脾失转输，肾失开阖，气、血、水三者常互为影响，气虚无以推动血液运行或气滞血行不畅，血行瘀滞，血不利而为水，故管老在治疗肾性水肿时常配伍适量理气活血药，理气药常用陈皮、木香、紫苏叶、枳壳等，活血药常选用活血化瘀兼利尿消肿者，如牛膝、泽泻、益母草等，正所谓“治湿不利小便非其治也”。

祛湿而不伤阴。水肿属湿，临床常用“开鬼门，洁净府”治疗水肿，治法多为解表发汗、芳香化湿、淡渗利湿、清热燥湿、健脾祛湿等，利水不宜用力过猛、过久，否则愈利气虚、血瘀、水肿愈互相勾结，水肿愈难消。管师认为消肿宜缓，慢性肾炎患者血液常处于高凝状态，利水过快则进一步加重血液瘀滞，易致血栓形成，且利水过快易丢失蛋白质，血浆胶体渗透压降低，从而进一步加重水肿。

始终顾护脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血充足，肺脾肾各脏功能正常，同时脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，上输布津液于肺，下输肾与膀胱，水液代谢通道无阻。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃旺则内湿无以生，故需始终顾护脾胃，管老常在辨证基础上加用白术，陈皮，茯苓、砂仁等补脾健脾祛湿之品。水肿患者需低盐饮食，并可适当运用食疗，如绿豆汤、红豆薏米茯苓茶等。

4 经验方

水肿汤。药用黄芪、党参、冬瓜仁、茯苓皮各30g，赤小豆、山药、薏苡仁、石韦各15g，泽泻、车前子、猪苓、白术各12g，麻黄、桂枝各10g。管老认为水肿为本虚标实之证，黄芪与党参归肺、脾经，合用健脾益肺，鼓舞清阳，脾旺则湿不内生。山药平补肺脾肾，增强黄芪、党参之功。冬瓜仁、赤小豆、薏苡仁，性偏甘寒，合用利水消肿，解毒排脓。白术苦甘温，防止寒凉药物伤脾胃，助黄芪补气之功，兼能健脾。茯苓皮、泽泻、猪苓均利水渗湿，泽泻兼能泻热，与车前子合用，泻下焦湿热。石韦归肺与膀胱经，利尿通淋，兼清肺止咳。慢性反复水肿患者，易于因感染而诱发，其中上呼吸道感染多见，治疗宜加用麻黄、桂枝，解表兼能温阳利水。药理研究表明，麻黄、桂枝具有抑菌、抗病毒、利尿等作用。

5 典型病案

王某，女，60岁，2019年9月3日初诊。1年前无明显诱因出现全身水肿，双下肢为主，无尿量减少，间断尿中泡沫增多，曾于某西医院治疗，诊断为慢性肾炎综合征、慢性肾衰竭，予以西药治疗效果不甚满意。1周前劳累后出现全身水肿，按之没指，以双下肢明显，伴小便不利，身体困重，疲倦乏力，偶有咳嗽，食欲不佳，大便不成形，面色萎黄，舌质淡苔白滑，脉细弱。实验室检查示尿蛋白（＋），隐血（＋）。西医诊断为慢性肾炎。中医诊断为水肿（肺脾气虚证）。治宜益气健脾利水兼行气活血。药用黄芪12g，桑白皮12g，大腹皮10g，茯苓皮12g，陈皮10g，泽兰10g，猪苓12g，桂枝6g，枳壳10g，川芎10g，丹参12g，薏苡仁10g，川牛膝10g，牛膝10g，土茯苓10g，白茅根14g，芡实10g，紫花地丁10g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。2019年9月17日二诊，水肿较前减轻，纳可，小便量增多，仍觉肢体困重，实验室检查示尿蛋白（＋），隐血（±），前方继服14剂。2019年10月1日三诊，水肿基本缓解，稍怕冷，口干，前方去桑白皮、紫花地丁、土茯苓，减轻利水药物剂量，防止过度利水伤阴，稍佐生地黄养阴生津，烫狗脊温阳利水。继续巩固治疗1个月。1月后复查尿蛋白（trace），隐血（-），无不适，随访半年未复发。

6 总 结

各种原发及继发性肾性疾病常表现为水肿、高血压、血尿、蛋白尿或伴有低蛋白血症，以及慢性肾衰竭所表现出来的电解质代谢紊乱等，临床中各个症状可相互影响，故在治疗时应在西药控制好其他症状的同时进行辨证。肾性水肿为本虚标实之证，临床上常虚实兼夹，故应分清主次，培补与祛邪同用。其病机复杂，常被感染所诱发，应注意防止感染。