张广德从温病少阳证辨治亚急性甲状腺炎经验

张柏钰,张广德,韩淑花

(1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)是一种以甲状腺肿大、疼痛伴发热为主要临床表现的甲状腺炎症疾病，其发病约占甲状腺疾病的0.5%～6.2%，多见于30～50岁女性，近年来其发病率逐渐增高[1-2]。SAT患者发病前常有上呼吸道感染病史，早期以发热、咽痛等症状为主，误诊率高达12%～48%[3]，随着疾病进展，出现甲状腺轻中度肿大、触痛，并伴发热、乏力、心悸、多汗等全身症状。该病病程较长，病情易反复，严重影响患者的生活质量。现代医学认为SAT发病多与病毒感染、病毒易感性基因、免疫等因素有关，因此有学者提出抗炎和调节免疫可能是治疗SAT的研究方向[4]。目前西医治疗该病，轻症主要采用非甾体类抗炎药，病情严重者则合并应用糖皮质激素，但临床上存在疗程长、停药易反复、不良反应多等问题，且容易影响甲状腺功能恢复[5]。中西医联合治疗SAT具有疗程短、疗效较好、不良反应少、患者依从性高、复发率低等优点[6-9]。根据SAT主要临床特点，将其归属中医“瘿病”范畴，张广德教授认为，SAT发病与外感温毒时邪、内伤情志所致的少阳枢机不利、肝胆疏泄失常、气血痰凝结于颈前有关，主张从温病少阳证论治本病，以和解少阳、清热解毒为治疗大法，辅以疏泄肝胆、行气活血、化痰散结消痈之药，后期及时顾护正气，临床效果较好。现将张教授关于SAT治疗的经验总结如下。

1 外感温毒时邪、少阳枢机不利为主要发病机制

1.1 SAT发病特点与外感温毒之表现相似 温病是感受温邪导致以发热为主症，以热象偏重、易化燥伤阴为特点的外感热病的总称。吴鞠通认为：“诸温夹毒，秽浊太甚”，将温毒作为九种温病之一记录在《温病条辨》中。张广德教授认为，SAT起病前常有上呼吸道感染病史，随后出现发热、甲状腺肿大、疼痛等症状，临床表现具有一般温病特点，并兼具局部红肿热痛的特征，与外感温毒致病的表现相类似，因此认为其病因与感受温毒时邪密切相关，治疗上强调以清热解毒为法。

1.2 甲状腺与少阳密切相关 《素问·阴阳离合论》云：“厥阴之表，名曰少阳。”少阳在经络上指足少阳胆经与手少阳三焦经，在脏腑上包括胆与三焦二腑，在病位指半表半里之处。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……循颈,行手少阳之前”“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中上出缺盆，上项。”张广德教授认为：从经脉循行角度考虑，甲状腺部位的病变与少阳密切相关。

1.3 温毒之邪侵袭，少阳枢机不利，气结血凝痰结而发为本病 《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”指出少阳为一身阳气开阖之枢机，是气机升降出入的枢纽。《临证指南医案》云：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜则气机舒展。”《医学求是》记载:“枢轴运动，则中气得以运行，脾升胃降，有赖少阳之转枢焉。”《济生方·痰饮论治》谓:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”《血证论·吐血》谓：“气结则血凝”，若少阳枢机不利，气机不畅，则易致痰结血凝。《诸病源候论·诸肿候》曰：“肿之生也，皆由风邪、寒热、毒气客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也”；故认为本病为温毒之邪侵袭卫表后迅速传变入里，犯少阳气分，一则挟风上行阻塞颈前瘿络[10]，二则令少阳枢机不利，气机升降失常，气血痰凝结而发病。

2 辨治特色

2.1 外感温毒，阻于少阳 外感温毒之邪，正邪交争于半表半里，以起病急骤、寒热往来、甲状腺肿痛、脉弦为特点，张广德教授认为当以和解少阳、清热解毒为治疗大法。

2.1.1 小柴胡汤合普济消毒饮：舌暗红，苔薄黄或薄白，脉弦者，以小柴胡汤合普济消毒饮加减治疗。方药如下：赤芍、板蓝根各15 g，柴胡、玄参各12 g，黄芩、炒牛蒡子、桔梗、连翘、丹皮、炒僵蚕、生甘草各10 g，法半夏9 g。随证加减：伴发热者，柴胡用量增至15 g，《药性论》记载，柴胡可疗“时疾内外热不解”，小剂量(6 g)长于升举清阳，常与升麻合用；一般剂量(10～12 g)长于疏肝解郁；和解退热时多用12 g以上，高热者可用至30 g[11]。热象明显者加金银花15 g；低热者加青蒿、生地黄各15 g，知母10 g；咽痛明显伴喑哑者，加射干、蝉蜕各10 g；甲状腺肿大明显者，加浙贝母10 g，生牡蛎(先煎)30 g，蒲公英15 g；夜眠不安者，加茯神15 g，酸枣仁、珍珠母各30 g。

《本草备要》记载，牛蒡子“散结除风，利咽膈，理痰嗽……散诸肿疮疡之毒。”《本草纲目》记载僵蚕可“散风痰结核、瘰疬、头风”。 此外，僵蚕长于治喉痹，《本草衍义补遗》记载：“僵蚕属火而有土……治喉痹者，取其火中清化之气，从以治相火，散浊逆结滞之痰”。SAT、喉痹、瘰疬皆由痰浊火毒凝结颈项咽喉致病，三者病机相似、病位相近，故张广德教授常用僵蚕、牛蒡子药对治疗甲状腺红、肿、热、痛等症。小柴胡汤出自《伤寒论》，为和解少阳之经典方，“往来寒热……小柴胡汤主之”“本太阳病不解，转入少阳者……与小柴胡汤”“脉弦细，头痛发热者，属少阳”。普济消毒饮出自《东垣试效方》，李东垣用其治疗外感风热疫毒所引起的大头天行，SAT与大头天行类似，皆由外感温毒之邪上攻所致，以发热、局部肿痛为特点。故张广德教授治疗外感温毒、邪郁少阳之SAT患者，对证选用小柴胡汤合普济消毒饮，每用即效。

2.1.2 蒿芩清胆汤合五味消毒饮：舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦滑者，以蒿芩清胆汤合五味消毒饮加减治疗。方药如下：青蒿、茯苓、板蓝根、金银花、蒲公英各15 g，黄芩、枳实、陈皮、生甘草、竹茹、滑石、连翘各10 g，法半夏9 g。临证加减：苔厚腻者，加厚朴、紫苏叶各10 g；热甚、口渴明显伴甲状腺疼痛者，加玄参12 g，僵蚕10 g，白花蛇舌草30 g；甲状腺肿大、疼痛剧烈者，加延胡索、浙贝母各10 g；甲状腺疼痛持续不解或伴胁痛者，以上方中枳实、甘草合柴胡12 g，赤芍15 g，组成四逆散，再加丹皮10 g。

蒿芩清胆汤为清代俞初根和解少阳之经验方，《重订通俗伤寒论》记载：“足少阳胆经与手少阳三焦经，合为一经……若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泻胆火……为和解胆经之良方，凡胸痞作呕、寒热如疟者，投无不效。”舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦滑者，为湿热内蕴之象，湿热阻于中焦，少阳枢机不利，故寒热往来，寒轻热重，张广德教授以蒿芩清胆汤合五味消毒饮投之，每获良效。

《泉州本草》记载：“白花蛇舌草长于清热散瘀，消痈解毒，常用治痈疽疮疡，瘰疬。”现代药理学研究表明，白花蛇舌草有降低细胞炎症因子水平、缓解炎症反应、保护组织的作用，同时还有增强免疫的作用[12]。玄参味甘、苦、咸，微寒，《名医别录》云其可“止烦渴，散颈下核，痈肿”。研究发现，玄参有抗炎、降低炎症因子、增强免疫力、抗血栓、舒张血管，降血糖等作用[13-14]。张广德教授临证常将玄参、白花蛇舌草的药对用于治疗甲状腺肿痛明显兼烦渴者，疗效颇佳。

2.2 邪退正虚，气阴两伤 疾病恢复期，甲状腺肿痛、发热等症基本消失，部分患者遗留气短、神疲乏力、口干等症状[15-18]，为邪退正虚之故，因此张广德教授认为此阶段应以益气养阴、清余热为治疗大法，治以竹叶石膏汤合生脉散加减。方药如下：生石膏、太子参各30 g，麦冬12 g，淡竹叶、五味子、炙甘草各10 g，法半夏9 g。临证加减：阴伤较甚者，加生地、石斛各15 g；气虚甚者，加黄芪30 g，陈皮10 g；脾胃素虚者，加麸炒白术12 g，茯苓、山药各15 g，陈皮10 g；中焦气机不畅者，加麸炒枳实、陈皮各10 g。

《伤寒论》云：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”《伤寒贯珠集》指出：“大邪虽解，元气未复，余邪未尽。气不足因而生痰，热不除因而上逆，是以虚羸少食，而气逆欲吐也”。因此张广德教授常将此方用于SAT恢复期，症见乏力气短、口干者。《饮片新参》记载：“太子参，甘润、微苦平。补脾肺元气，止汗生津，定虚悸。”太子参为气阴双补之品，尤长于治疗邪退热不盛，气阴两虚者[19]。张广德教授在临床中常将竹叶石膏汤原方中人参，代之以太子参，以其性平力薄，有补气养阴之效而无助热之弊。此外，张广德教授治疗本病常佐以疏肝解郁法。《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者，由忧恚气结所生。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度……气血凝滞，为瘿为瘤。”指出瘿病的主要病因是情志失调[20]。肝五行属木，性喜条达，恶抑郁，主疏泄，可调畅气机，调节情志。若肝气失于调达，气机郁滞，津液不得正常输布，凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，发为瘿病。《灵枢·经脉》有云:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”足厥阴肝经循行经过甲状腺处，从经脉而言，甲状腺疾病与肝系密切相关。《重订通俗伤寒论》中亦曰：“郁怒伤肝，肝为藏血濡络之脏，病多气滞血瘀，络郁化火之证……郁怒为甚，不能发越，久而蓄积，项结核，胁痛善怒。”可见，郁怒伤肝，肝气郁结，则生颈项结核等疾患，因此张广德教授认为治疗甲状腺疾病时，须兼顾疏肝理气，临证多采用香附、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品。

3 典型病案

患者孙某，男，43岁。因间断发热17 d，于2019年12月13日初诊。患者2019年11月26日出现发热，伴牙痛、咽痛，遂于当地医院就诊，给予抗生素(具体不详)治疗13 d，停药后复热，患者自行服用非甾体类消炎药，仍反复发热。2019年12月9日因反复发热再次入院，查甲功七项：FT3为21.41 pmol/L、FT4为63.84 pmol/L、TSH为0.01 μIU/ml、T3为5.82 nmol/L、T4为320.0 nmol/L、ESR为80 mm/h、hsCRP为18.11 mg/L。甲状腺彩超示：甲状腺回声弥漫性增粗不均、体积增大，双颈部多发肿大淋巴结。甲状腺ECT示：双侧甲状腺摄锝功能降低，考虑符合SAT影像表现。西医治疗予洛索洛芬钠片60 mg口服，2次/d；中医治以清利湿热、养阴透热，中西医结合治疗4 d未见明显缓解，遂至张广德教授处就诊。刻下见：发热，下午及夜间加重，伴汗出、咽痛、全身乏力、口苦、心烦、眠差、纳可、二便调，近半月体重下降3 kg，舌暗红苔黄腻，脉滑。查体：扁桃体肿大，咽部充血，甲状腺双叶轻度肿大，左叶触痛(+)。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病，少阳湿热证。治以和解少阳，清热解毒，予蒿芩清胆汤合普济消毒饮加减。具体方药：白花蛇舌草30 g，青蒿、柴胡、茯苓、赤芍、板蓝根、金银花各15 g，玄参12 g，黄芩、枳实、陈皮、竹茹、浙贝母、炒僵蚕、炒牛蒡子、牡丹皮、生甘草各10 g，法半夏9 g，4剂，水煎服，每日1剂，分两次早晚饭后温服。

2019年12月17日二诊：患者服药3 d，发热恶寒基本消失，咽痛较前缓解，仍乏力、口微苦、纳寐可、二便调，舌暗红，苔腻微黄，脉滑。检查：甲状腺双叶轻度肿大，左叶触痛较前减轻。以上方药去枳实，加太子参15 g。继服3剂，水煎服，每日1剂，分两次早晚饭后温服。

2019年12月20日三诊：患者诉无发热恶寒，无咽痛，乏力较前稍减轻，口微苦，纳寐可，二便调，舌暗红，苔白腻，脉稍滑。复查甲功：FT3为18.85 pmol/L、FT4为63.60 pmol/L、TSH为0.01 μIU/ml、ESR 为72.0 mm/h、CRP为22 mg/L。效不更方，继服上方14剂。

2020年1月3日随访患者，未再发热，复查甲功：FT3为3.66 pmol/L、FT4为0.96 pmol/L、TSH 为0.005 μIU/ml、ESR为34 mm/h。电话随访半年，患者自诉未复发，甲功、ESR、CRP结果均降至正常。

按：本案为中年男性，冬日发病，四诊合参，证属外感温毒、湿热内阻、少阳枢机不利。《诸病源候论·时气病诸候·时气候》曰:“时行病者……冬时应寒而反温。”张广德教授认为，患者冬日猝然感受风热时毒，肺卫受邪，故见发热、微恶寒等表症；风性轻扬上行，风热时毒上攻头颈、咽喉而出现扁桃体肿大、咽部充血疼痛、甲状腺肿痛等症状。温毒传变迅速，邪犯少阳，少阳枢机不利，脾胃升降失常，痰湿内生，故见寒热往来、口苦、心烦等症；舌暗红，苔黄腻，脉滑，亦符合少阳湿热证。治以和解少阳、清热解毒，处方以苦寒入肝胆经之青蒿清透少阳邪热，苦寒之黄芩祛上焦温毒，清利肝胆湿热；柴胡配伍黄芩，柴胡性升散，解郁透少阳之邪，黄芩苦寒降泄，清半表半里邪热，二者一升一降，和解少阳，令少阳枢机得复；方中将辛温之半夏与苦寒之黄芩同用，辛开苦降，复脾胃气机升降；麸炒枳实性平，配理气化痰之陈皮，共奏疏畅气机、利湿化痰之效；金银花、牛蒡子、僵蚕、白花蛇舌草疏散上焦风热时毒；玄参、板蓝根助黄芩清上焦温毒，利咽喉，兼防温毒伤阴；浙贝母清热化痰，开郁散结消痈；赤芍、丹皮清肝凉血，散结消痈，防热入营分耗血动血；青蒿、丹皮清透阴分伏热，解温邪伤阴之夜热早凉；法半夏化痰和胃，竹茹清热化痰，共解痰热内扰、胃气失和之心烦、夜眠不安；茯苓健脾下行、利水湿；生甘草调和诸药，解半夏之毒。诸药相配，清解上焦温毒，清利少阳湿热，少阳枢机得利，令中焦气机调畅。二诊辨证同前，患者气滞症状较前好转，故去麸炒枳实。《素问·评热病论》中云：“邪之所凑,其气必虚。”邪虽稍退，正气亦伤，因此在祛邪的同时加入扶正之品。温邪易耗伤气阴，故加清补之品太子参益气健脾，养阴生津。三诊患者苔腻微黄转为白腻，提示少阳湿热之象较前减轻，效不更方。后随访患者，未再发热。药证相符，随证加减，疗效较好。

4 小 结

张广德教授将少阳、肝胆、情志与SAT相结合，从温病少阳证为辨证切入点论治SAT，认为SAT的主要病因为外感温毒时邪，情志失调，其发病机制为温毒之邪迅速传变入里，少阳枢机不利，气机升降失常，肝胆疏泄异常，气血痰凝结于颈前瘿络，治疗以“和解少阳”“清热解毒”为治疗大法，根据病情进展的不同阶段，辨证使用小柴胡汤合普济消毒饮、蒿芩清胆汤合五味消毒饮、竹叶石膏汤合生脉散等方；根据辨证，辅以郁金、香附、厚朴、玄参、牛蒡子、僵蚕、浙贝母、白花蛇舌草等疏泄肝胆、行气活血、化痰散结消痈之药，疾病恢复期及时顾护正气，攻补兼施，标本兼治，临床疗效较好。