金实教授运用虫类药治疗类风湿关节炎经验

曹 晶,杨 帆

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000 ；2.南京中医药大学，江苏 南京 210000)

金实，南京中医药大学教授，博士生导师，江苏省名中医，擅长运用中医药治疗风湿免疫病，其自拟的“痛痹方”用于治疗“痹”证，疗效较好。金实教授认为风湿免疫病，病久入络，易形成久痹、顽痹，而虫类药具有搜剔病邪、剔络和络、通络止痛等作用，在治疗风湿免疫病中具有针对性。在临证使用中，金教授对虫类药的使用不拘泥于病程的中后期，注重在辨证论治的基础上选择应用，并注意顾护患者脾胃。现将金实教授运用虫类药治疗类风湿关节炎的用药情况汇总于此，以与同道共飨。

1 类风湿关节炎的病理因素紧扣六端

金教授认为类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)的病理因素当紧扣风、寒、湿、热、痰、瘀六端，特别指出湿邪在RA的发病过程中起着重要作用[1]。同时，金教授认为RA的病理性质为本虚标实，本虚因此病日久不愈，耗伤正气，内舍于脏，以气血不足与肝肾不足为主，辨证时当注意区分；标实以风寒湿邪为主[2]。《素问·痹论篇》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。RA中医辨证属于“痹症”，临床表现初期主要以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利为主[3]，日久出现关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形，此所谓“顽痹”，既有正气亏虚，又有痰瘀胶结不解或兼夹外感病邪为患，较为难治[4]。

2 结合经方辨证治疗

依据多年临床经验及数千例病案，金教授指出单纯的痰瘀痹阻证、气血亏虚证即来就诊者甚少，结合临床观察将痰瘀痹阻证改为风湿痰瘀证，将气血亏虚证改为正虚邪恋证更符合临床实际。辨别证型的目的是为了更好的指导临床治疗。金教授认为本病常见证型有风寒湿证、风湿热证、寒热错杂证、正虚邪恋证、风湿痰瘀证，各证对应的代表方剂分别为薏苡仁汤、白虎桂枝汤、桂芍知母汤、独活寄生汤、自拟痹痛方。

金教授认为祛风湿通络为类风湿关节炎的基本治法，自拟经验方——痹痛方，方药组成为防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、甘草。临床根据患者情况作如下加减：内外皆寒合麻附细辛汤；沉寒痼冷合大乌头煎；热象重合犀角地黄汤、白虎加桂枝汤；寒热错杂合桂芍知母汤；肝肾气血亏虚合黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤；痰瘀痹阻合桃红四物汤等，同时配合虫类药以蠲痹通络。

3 依据病程随症加减

3.1 急性期驱邪为主，注重发汗祛湿 《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云:“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。湿邪贯穿发病始终，故急性期时金教授擅用发汗法驱邪，轻者常用羌活、独活、荆芥、防风等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。在临证治疗中，金教授指出发汗解肌法适用于RA初起，或气候骤变；当肿痛明显加重者，可持续用药1～2周，甚至1～2个月。值得注意的是发汗以微微汗出为宜，不宜大汗；发汗剂中的麻黄辛温发汗、除湿止痛效果较好，一般用量在8～12 g，若患者素体容易出汗、高血压、心悸等则慎用。

3.2 缓解期注重顾护脾胃 “胃气强则强，胃气弱则弱”“得谷者昌，失谷者亡”。《素问·痿论篇》说：“脾主身之肌肉。”若脾胃之气虚损必将引起身体机能的下降，加速疾病的发生、发展。金教授在治疗过程中不忘顾护脾胃之气，临证中常配伍白术、陈皮、山药、茯苓等药物，并结合患者临床症状辨证给予理气、活血、化瘀、祛痰等法，使补而不滞。若患者病久，且腹泻难止，影响药物吸收时，金教授常配伍柯子、赤石脂等，赤石脂甚至用至50 g以上，加强涩肠止泻的作用。

3.3 痹从络治，剔络和络 经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭机体的途径。清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”之说，结合RA的病变特点，剔络和络为RA的基本治则[5]。金教授认为临床剔络和络药物大致有虫类、活血化瘀类、藤类、化痰类、养血和络类药物等[6]，而金教授尤以擅长使用虫类药物。虫类药治疗痹证早在《神农本草经》中就有记载，张仲景在《伤寒杂病论》中有大黄虫丸、鳖甲煎丸等治疗疾病者，开创了虫类药应用之先河。虫类药乃血肉有情之物，具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛、活血祛瘀、攻坚破积、宣风泄热、息风定惊、壮阳益肾、行气和血、消痈散结、补益培本、收敛生肌、开窍慧脑、清热解毒、化痰定喘、利水通淋等功效[7]，凡属顽痹，必须采取草木药佐以虫类药，方能达到较快的治疗效果。

4 金实教授运用虫类药特点

4.1 搜剔病邪，剔络和络 痹证初起，病位轻浅，而痹久病邪入里，深入骨骱经隧，气血不畅，顽固缠绵，非一般祛风散寒除湿止痛之品所能宣达[8]，金教授对此顽痹应用虫类药，可加强搜风涤痰化癖通络之力，以挽沉疴。在临证使用中，不必拘泥于RA病程的中后期才使用。若患者表现为风湿热证，则选用清热通络祛风的地龙、僵蚕；若表现为风寒湿痹证，则选用全蝎、蜈蚣；若表现为瘀血阻络痹证，则选虫、穿山甲。

4.2 通络止痛 金教授认为痹病的疼痛多与“不通则痛”有关，而虫类药具有通达内外脏腑经络之功，其止痛效果是植物药所不能比拟的。现代药理研究证明全蝎、蜈蚣等虫类药具有明显的镇痛、抗炎、调节免疫、改善细胞功能、抑制心肌细胞凋亡、改善缺血性后循环卒中等作用[9-13]。金教授在临证中，常全蝎、蜈蚣相须使用。全蝎味辛，性平，有毒，归肝经，具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结的功效。主要用于治疗肝风内动、痉挛抽搐、小儿惊风、中风口、半身不遂、破伤风、风湿顽痹、头痛、疮疡、瘰疬[14]。《本草求真》言：全蝎味辛而甘，专入肝祛风。临床中多用于治疗类风湿关节炎及其他亚型，混合性结缔组织病等邪实正虚兼瘀之证。蜈蚣味辛，性温，归肝经，具有息风镇痉、通络止痛、攻毒散结的功效。主要用于治疗肝风内动、痉挛抽搐、小儿惊风、中风口、半身不遂、破伤风、风湿顽痹、头痛、疮疡、瘰疬、蛇虫咬伤，临床中多用于风湿病的急性发作期[15]。中药药理学指出，蜈蚣的提取物具有很好的抗炎镇痛、抗肿瘤、调节免疫等作用[16-17]；全蝎含有大量的蛋白质、氨基酸、蝎毒、多糖及微量元素等，具有很好的抗肿瘤、抗炎、镇痛、抗癫痫、抗惊厥、调节免疫等作用[18-19]，常和蜈蚣配伍使用，广泛应用临床各系统疾病的治疗中。

4.3 虫类药应用禁忌 中药中的虫类药适用于久痹、顽痹之邪气痹阻、络脉瘀滞，疼痛甚者，主要包括全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蜣螂、蜂房、蚂蚁、壁虎等。现代药理学相关研究表明，虫类药具有很好的调节免疫、消炎镇痛、抗风湿、抗过敏、抗肿瘤等作用[20]。虫类药众多，有寒、热、温、凉、消、补不一的特点，要辨证使用。临证使用中要合理配伍，切勿随意组方使用。虫类药药性峻猛，应从小剂量开始、逐渐加量使用；同时应时注意顾护脾胃。孕妇忌用，年老体弱者需配伍扶正养血之药应用。因为大多数的虫类药含有动物异体蛋白，容易引起过敏反应，对于轻度过敏者，金教授常在方中加防风10～15 g，白鲜皮15～30 g，若重者则不再考虑加用虫类药。因虫类药价格偏贵，处方用药需要考虑到患者的经济情况，同时要注意患者的基础疾病，避免不良反应的发生。

5 典型病案

施某，女，52岁，2020年4月7日初诊。患者4年前无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动时关节疼痛加剧，病变部位主要位于双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节，关节红肿热痛明显，伴间断发热，体温波动在37.3～38 ℃之间，自觉乏力明显，无头痛头晕，无恶心呕吐，无皮疹，无胸闷及呼吸困难，无腹痛腹泻。4年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节及膝关节出现屈曲不利，伴轻度畸形，于外院就诊，诊断为类风湿关节炎，予以甲氨蝶呤及甲泼尼龙片口服治疗，效果不显。刻诊：患者双侧肩关节、腕关节、掌指关节及膝关节肿胀疼痛，膝关节尤甚，患处灼热感明显，晨僵1 h左右，乏力，口干明显，偶有胃痛不适，纳食尚可，夜寐欠佳，大便稀溏，1～2次/d，苔薄黄腻，舌质暗红，脉细弦。既往有2型糖尿病病史。实验室检查：类风湿因子225 IU/ml、血沉51 mm/h、CRP为33.05 mg/L、空腹血糖8.79 mmol/L。金教授认为患者证属风湿热邪入里，痹阻经络，治以祛风除湿，行痹通络，佐以清热。处方：桂枝、黄柏、知母、雷公藤各10 g，连翘、防风各15 g，炒白芍、鸡血藤、炒薏苡仁、生石膏(先煎)各30 g，全蝎、陈皮各6 g，焙蜈蚣3 g，砂仁(后下)4 g，白芷12 g，威灵仙20 g，甘草5 g。共21剂，1剂/d，水煎服，饭后服用。同时口服塞来昔布胶囊、来氟米特片、甲氨蝶呤片、甲泼尼龙片。

2020年4月28日复诊：服药后患者关节的红肿热痛症状较前明显好转，胃痛已愈，唯大便仍有稀溏，1～2次/d，偶有全身汗出，余症情平稳；舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉细弦。处方：桂枝、黄柏、知母、雷公藤各10 g，连翘、防风、醋延胡索各15 g，炒白芍、鸡血藤、炒薏苡仁、生石膏(先煎)、煅龙牡各30 g，全蝎、陈皮各6 g，焙蜈蚣3 g，砂仁(后下)4 g，白芷12 g，威灵仙20 g，甘草5 g，共28剂，1剂/d，水煎服，饭后服用。口服塞来昔布胶囊、来氟米特片、甲氨蝶呤片、甲泼尼龙片。

按：此案患者老年女性，年逾五旬，风湿热之象明显，故治疗以祛风、除湿、通络为主。考虑久病入络，患者疼痛明显，非草本药物所能及，故金教授采用全蝎、焙蜈蚣，取其行走攻窜之性，加强搜风涤痰化癖通络之力，以挽沉疴。以此方随证加减治疗3个月余，患者症状均较前改善，现病情平稳。

6 小 结

金教授认为类风湿关节炎的发病与风、寒、湿、热、痰、瘀有关，病久易形成“顽痹”，治疗初期以驱邪治标为主，缓解期以扶正固本为主，并不忘时时顾护脾胃。在运用虫类药对类风湿关节炎进行治疗的过程中，需积极考虑虫类药的辨证用药特点，才能够充分发挥虫类药搜风透骨、破血化瘀、解痉止痛的功效，从而使沉疴顽痹得以治愈。同时，应考虑到虫类药为血肉有情之品，药效迅猛，且多数有毒，用量不宜过大，中病即止，并注意观察使用中的不良反应。