动态心电图结合运动平板试验在冠心病诊断中的价值

杨永春 廖红英 唐 芳

1.江西省赣州市人民医院体检科心电图室，江西赣州 341000；2.江西省赣州市人民医院心血管内科，江西赣州 341000；3.江西省赣州市人民医院体检科彩超室，江西赣州 341000

冠心病为多发性心血管疾病，主要发病原因为患者冠状动脉血管粥样硬化，进而引发冠状动脉器官功能损坏。多数患者会出现心肌缺血、血管阻塞等问题，临床多表现为血压降低、出汗、呕吐。由于冠状动脉代谢能力强，使得患者在静息情况下血流基本可满足氧需求，心电图并无显著异常；当冠状动脉血液供应量降低30%之上则会出现心电图改变。现阶段对此种疾病主要为冠脉造影诊断，但由于设备昂贵、专业限制，使其使用范围受限，多数冠心病患者无法得到及时确诊。有学者提出动态心电图结合运动平板试验可有效提升疾病诊断的敏感度[1]，基于此，本研究拟探讨动态心电图结合运动平板试验对冠心病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院2018年3月～2019年7月收治的疑似冠心病患者50例为研究对象，男30例，女20例，年龄36～78岁，平均（56.28±2.49）岁。所有受试者均需进行血糖、血脂、肝肾功能和心肌酶谱、心脏彩超检查。纳入标准：①有不同程度的胸部疼痛、气短、心悸症状；②有冠心病相似症状；③签署知情同意书。排除标准：①合并高血压和心脏病者；②合并认知障碍者；③病例数据不全。

1.2 方法

动态心动图检测采用山东优加利信息科技有限公司生产的XAB_M3AG 全息动态心电图监护仪；运动平板试验采用美国DMS 公司生产的DMS-TM03型号的运动平板设备。同时所有患者需进行冠状动脉造影，分析各个位置血脉状况。

动态心动图阳性标准： 相邻或两个之上导联ST段呈现为水平或下斜状压低0.1 mV，J 点后80 ms，至少持续1 min，两次发作时ST 段恢复至基线1 min 之上。其中ST 段提高0.2 mV 之上则为不稳定心绞痛。

运动平板试验：使用Bruce 方案进行，运动前需为患者讲解检查方式和步骤，同时所有患者进行检查之前3 d 停止服用心肌耗氧药物，同时检查前2 h 禁止摄入食物。对于65岁以上患者则可保持半空腹状态。试验前禁止吸烟至少1 h，对于有禁忌证患者和感冒患者也不需进行此种试验。患者运动时不同时间段测量患者血压和心电图：运动之前患者处于站立位测量，运动过程中每级均需测量，运动后需立即测量同时记录1～3 min 数据。计算患者运动之后3 min 收缩压与运动后1 min 收缩压比值，当比值＞1 则表示收缩压异常提升，运动之后收缩压出现恢复延迟。同时分析运动后1 min 患者心率和静息心率。

运动平板试验阳性诊断标准：①运动过程中和运动后患者ST 段、下斜型压低＞0.1 mV，或者为低压基础上＞0.1 mV；运动时有典型心绞痛；严重心律失常。②运动结束后，患者体力不支不耐运动；收缩压提升至230 mmHg、舒张压提升至110 mmHg，或者和运动前相比下降约10 mmHg；患者有严重心律失常；典型心绞痛；心电图有严重缺血型ST 段降低。

首先为患者进行动态心电图检测之后再行运动平板试验。分析单独进行动态心电图检测和联合检测效果。所有患者在进行动态心电图结合运动平板试验动态心电图诊断后需进行冠脉造影进行确诊。主要采用C型臂机，同时于经右侧桡动脉Seldingers 法进行多方位和多角度造影，主要为左右冠脉造影。此种疾病诊断标准为：冠状动脉前降支、左主干、右冠状动脉内主动脉和分动脉任何管腔狭窄至少50%则可判定为阳性，并未满足可判定为阴性。其中包括单支病变：前降支和回旋支以及右冠状动脉任何一支出现病变；双支病变：任何两支血管出现病变；三支病变：左主干狭窄超过50%之上的病变。

1.3 观察指标

对比两种不同诊断方法的结果，灵敏度=真阳性例数/（假阴性+真阳性）例数；符合率=（真阳性+真阴性）例数/总例数；特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数；漏诊率=漏诊例数/总例数。其中以冠脉造影为冠心病的诊断金标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

联合检测的诊断结果为真阳性45例，动态心电图检查的诊断真阳性40例（表1）。联合检查时诊断符合率和灵敏度高于动态心电图检查，漏诊率低于动态心电图检查，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 动态心电图、运动平板试验诊断结果（n）

表2 两种诊断方式灵敏度、特异度、符合率、漏诊率的比较[n=50，%（n/N）]

3 讨论

冠心病为临床常见、多发性疾病。患者心肌血管管腔变窄、心肌缺氧为重要的发病原因[2]。随着病情持续发展，多数患者无法正常工作、生活，为有效进行治疗，本次对不同疾病诊断方式进行分析。

现阶段在疾病诊断中主要为冠脉造影，此种诊断方式也为疾病诊断的金标准，但由于检测时创伤较大，且有一定风险，因此无法作为疾病筛查方式，更无法将其作为冠心病常规体检方式。本研究研究为提升研究科学性，所有患者均通过冠脉造影。但也有分析提出螺旋CT诊断，此种诊断方式有创伤小和检测有效性高等特点，但由于技术问题使得检测方式对患者进行心率和呼吸要求较高，尤其为合并心肺功能疾病患者，无法满足疾病诊断要求[3-4]。通过对各种诊断方式分析后，本研究提出了采用动态心电图结合运动平板试验诊断冠心病的临床价值。其中动态心电图为无创心血管疾病检查中心律诊断最为准确和常用方式，运动平板试验则为诊断最有意义和应用最为广泛的方式。运动平板试验的原理是让患者心脏持续做功，进而提升心肌耗氧量，加大对患者心肌最大血液供应，此时狭窄的冠状动脉即会出现供血不足，甚至表现为心电图ST 段压低和T 波改变，因此可用于冠心病检查。此种检查方式在使用过程中会出现假阳问题，主要原因为微血管病变和患者神经功能失调，进而使得心肌对血流茶酚胺敏感度持续提升[5-6]。出现假阴的原因则和冠状动脉狭窄侧支循环建立、单支病变狭窄程度较轻有关。其中下壁导联ST 段出现异常假阳率会显著高于其他导联方式，也会使得假阳诊断价值受到影响。

动态心电图监测时可24 h 或更长时间内持续监测患者心脏电信号，同时也可定量分析患者ST 段压低发作次数、幅度以及缺血程度和持续时间。当患者下降出现无症状心肌缺血时，患者可依据自身状况进行适当负荷运动，通过此种方式诱发各种不适表现，当患者并无紧张则会降低由于焦虑所引发的假阳，当外界所受影响因素较多时，也存在假阳、假阴问题[7]。本研究发现，单独采用动态心电图进行冠心病诊断时患者整体诊断效果较好，符合率为84.0%、灵敏度为87.0%，且漏诊率也较低，此种状况主要与动态性和全方位监测有关，因此认为动态心电图诊断方式可作为冠心病的有效诊断方式。出现漏诊的主要原因为无症状心肌缺血患者自身发病较为隐匿，常会被患者忽视，这也是临床不良事件的主要预测因子。

在人体运动过程中，心率可在机体代谢中产生变化，也可称之为心脏变时性功能不全。近年来得到临床的广泛关注。有学者认为当患者进行运动平板试验之后1 min 心率变化可对心脏状况进行独立预测，并认为该指标可用来反映患者心肌潜在的缺血状况[8]。当心率持续增快则反应迷走神经活性持续降低，进而也会减弱对抗交感神经活性的效果，使得交感神经活动中占优势，此种情况也会自主功能失调。研究发现，交感神经活性持续提升时迷走神经活性则会持续降低，心脏稳定性也会降低，进而可引发心律失常，进而使心血管事件的危险度持续提升[9]。

在本研究研究中为有效降低由于单一指标诊断的局限性，结合各国学者血流动力指标研究结果，逐步加大对收缩压恢复比研究。研究认为，运动后收缩压恢复延迟和冠状动脉病变呈正相关[10-11]。健康人群在运动停止后，相比于运动过程其心脏每搏量会快速减少，且血压也会逐步恢复至正常水平。但冠心病患者在停止运动后恢复早期，收缩压并未有效降低，甚至会出现轻度提升[12-14]。随着运动诱发的心肌缺血逐步得到控制，心室功能也得到有效改善，心排出量也会持续提升。由于心绞痛心肌缺血代偿性，也会使得交感神经张力持续提升，随着外周血管阻力提升，患者运动后3 min 血压则会出现异常提升[15-17]。分析本研究结果时发现，虽然动态心电图和运动平板试验可有效进行疾病诊断，但在单独使用时有一定假阳性，使得疾病诊断存在局限性[18-20]。为有效提升疾病诊断有效性，本研究主要为两种诊断方式联合使用，通过此种方式不仅可弥补单独检查的局限性，同时也可有效提升诊断敏感度。研究发现，对于有胸痛的患者结合患者临床症状和各种危险因素、动脉粥样硬化进行诊断时可有效提升冠心病的诊断有效性，降低漏诊率。但在检查中发现，虽然动态心电图结合运动平板试验的符合率较高，但依然有漏诊问题，因此可知冠脉造影依然为金标准，但采用动态心电图结合运动平板试验可有效控制误诊率，提升诊断效果。动态心电图结合运动平板试验诊断冠心病时出现假阳的主要原因为患者情绪、体位以及饮酒和自主神经功能紊乱综合征，假阴患者多数为冠状动脉单支病变和轻度狭窄。

综上所述，为冠心病患者进行动态心电图结合运动平板试验联合检查可有效提升疾病诊断的准确度，检出不同程度心肌缺血，降低漏诊和误诊，为进一步介入治疗提供合理依据，进而提升疾病诊断价值。