小儿胸部物理治疗在机械通气重症肺炎患儿中的应用效果

龙 琳 陈 珺 赖琳芬 林 华 欧阳燕 曾新华 罗开源 任素琴

1.赣南医学院第一附属医院儿童医学中心，江西赣州 341000；2.上海儿童医学中心PICU，上海 200127

肺炎是临床常见儿童呼吸道疾病，是儿童死亡的重要因素[1]。婴幼儿由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易充血，间质发育旺盛，肺泡数少，易被黏液阻塞，肺炎发生率明显增高。肺炎进展至一定程度成为重症肺炎[2]。重症肺炎是儿童常见危急重症，临床主要通过机械通气改善患儿呼吸功能[3]。但机械通气时间越长，并发症随之增加，而合适有效的气道管理有助于降低机械通气时间，减少甚至避免并发症的发生[4-5]。胸部物理治疗是气道管理的重要组成部分[6-7]，贯穿于机械通气患儿治疗始终，能缩短住院日，促使患儿早日康复。本研究对气管插管呼吸机辅助治疗的重症肺炎患儿采用胸部物理治疗，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2017年12月赣南医学院第一附属医院收治的56例气管插管呼吸机辅助治疗重症肺炎患儿。纳入标准：①年龄2个月～14岁；②均为PICU 机械通气的患儿。排除标准： ①重度营养不良者；②肺水肿者；③皮肤有出血、感染者；④近期接受外科手术者；⑤有胸部物理治疗禁忌证者。随机分为观察组与对照组，每组各28例。对照组中，男12例，女16例；年龄2个月～4岁，平均（2.13±1.03）岁。观察组中，男13例，女15例；年龄3个月～3.5岁，平均（1.98±0.90）岁。两组的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。告之所有患儿治疗方式并由家属签署知情同意，本研究经赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用常规抗感染、化痰等治疗，包括静脉使用抗生素抗感染、止咳化痰药物，并酌情使用支气管扩张剂如氨茶碱、硫酸镁等。

观察组在常规治疗的基础上采用胸部物理治疗，严格按照胸部物理治疗方法进行呼吸道管理，具体如下。①叩背：在鼻饲后2 h 或鼻饲前30 min 进行，由统一培训的护士执行，叩击时操作者手指并拢，掌心微屈成杯状，腕部放松，以手腕力量有规律地移动叩击胸部病变部位。叩击频率40～60次/min，2～3次/d，每侧肺叩击3～5 min。②震颤：护士双手掌重叠，置于胸廓病变部位，在患儿呼气时手掌紧贴胸壁，施加一定压力，并轻柔地上下抖动。震颤频率为3～5次/s，每一部位重复6～7个呼吸周期，每次时间3～5 min。③吸痰：吸痰前给予纯氧吸入。胸部物理治疗护士在患儿两侧肺野推挤，使用密闭式吸痰管吸痰，采用合适的吸痰管（外径不超过气管插管内径50%）吸痰，吸痰管插至气管隆突处，向上提2 cm 开始加压轻柔吸引，吸引压力为0.02 MPa，1岁以内低体重患儿可将压力适当调低；患儿每次吸痰不超过10～l5 s，防止缺氧。④体位调整： 所有治疗结束后，将患儿体位摆放为30°或45°仰卧位，持续30 min，患儿通气逐渐改善后每隔2 h翻身，将患儿仰卧位变为侧卧位[2-4]。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标：①两组排痰前后的血气分析血酸碱度（pH）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）；患者拔管后进行呼吸道管理指标，如胸部X线好转所需时间、肺部听诊改善时间、末端血氧饱和度改善时间、呼吸频率改善时间以及住院时间。

疗效标准： 监测两组治疗后第3、6、10 天进行胸部X 摄片，由我院经统一培训的资深护士每天进行胸部听诊，两人听诊正确评估肺部情况。有效：双肺呼吸音正常，无明显痰鸣音为听诊改善；无效：双肺呼吸音减弱，有啰音或痰鸣音为听诊未改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对所得数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 进行检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排痰前后血气分析的比较

两组排痰前的血气分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组排痰后的血气分析pH、PaO2均分别高于排痰前，差异有统计学意义（P＜0.05），PaCO2分别低于排痰前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组排痰后的血气分析pH、PaO2均有改善，观察组的血气分析pH、PaO2均高于对照组，观察组的血气分析Pa-CO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组排痰前后血气分析指标的比较（±s）

表1 两组排痰前后血气分析指标的比较（±s）

组别 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）对照组（n=28）排痰前排痰后t 值P 值观察组（n=28）排痰前排痰后t 值P 值7.21±0.06 7.26±0.05 1.22＜0.05 55.26±4.29 76.41±1.92 4.57＜0.05 47.92±4.29 44.92±3.26 2.20＜0.05 t 排痰前组间比较值P 排痰前组间比较值t 排痰后组间比较值P 排痰后组间比较值7.23±0.08 7.35±0.07 3.01＜0.05 0.47＞0.05 4.87＜0.05 54.83±3.42 82.39±3.41 8.84＜0.05 1.06＞0.05 9.62＜0.05 46.81±3.29 42.87±2.53 2.88＜0.05 0.54＞0.05 3.91＜0.05

2.2 两组拔管后呼吸道管理护理的比较

两组治疗后，参考上述疗效标准对患儿进行胸部X线摄片及胸部听诊，观察组的胸部X线好转时间、肺部听诊改善时间、末端血氧饱和度改善时间、呼吸频率改善时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

肺炎是婴幼儿及儿童时期最常见的呼吸系统疾，我国小儿年新发肺炎病例数高达2100 多万，位列儿科门诊就诊疾病的首位[8]，呼吸衰竭是小儿肺炎常见的并发症，其对儿童的生命安全造成严重威胁[9]，儿童重症肺炎致死最高可达20%[10]。

表2 两组拔管后进行呼吸道管理护理的比较（d，±s）

表2 两组拔管后进行呼吸道管理护理的比较（d，±s）

组别例数 胸部X线好转时间肺部听诊改善时间血氧饱和度改善时间呼吸频率改善时间住院时间对照组观察组t 值P 值28 28 8.13±2.17 5.11±1.54 2.92＜0.05 5.48±1.04 3.14±0.83 3.48＜0.05 4.92±0.14 3.06±0.29 3.09＜0.05 5.73±1.92 3.42±0.67 2.17＜0.05 12.35±3.59 7.28±2.31 3.52＜0.05

儿童重症肺炎临床主要通过机械通气改善患儿呼吸功能[3]。机械通气的母的是暂时性维持正常呼吸功能，缓解病情，争取疾病的治疗时间[11]。机械通气为侵入性操作可能会损伤患儿呼吸道，导致呼吸道分泌物增加，若分泌物不能及时清除则会引起呼吸机相关性肺炎，加重患儿病情，不利于患儿的康复及预后[12]，而合适有效的气道管理有助于降低机械通气时间，能减少甚至避免并发症[13]。胸部物理治疗是气道管理的重要组织部分，通过翻身、体位引流、振动叩击、肺扩张技术等物理疗法，有助于清除分泌物，改善氧合功能，增加肺顺应性[14]。胸部物理治疗有助于清除下呼吸道分泌物，增强肺顺应性，促进肺扩张[15]。对使用机械通气的患儿，本研究观察组采用胸部物理治疗，以手腕力量有规律地移动叩击胸部病变部位，双手掌置于病变的胸廓部位对患者儿进行胸壁震颤频，在两侧肺野推动挤压的同时进行密闭式吸痰管吸痰，给患儿翻身改变体位，两组经过不同的治疗排痰后，观察组的血气分析pH、PaO2均高于对照组，观察组的血气分析PaCO2低于对照组。观察组的胸部X线好转时间、肺部听诊改善时间、末端血氧饱和度的改善时间、呼吸频率改善时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05），临床治疗效果显著。提示对使用机械通气的患儿采用胸部物理治疗，可更好地改善患儿的胸部X线片及肺部听诊情况，加快患儿撤除呼吸机，缩短住院时间，减少重新插管率，降低住院治疗费用，使患儿能早日康复[16]。曾慧等[17]研究报道，胸部物理治疗可缩短重症肺炎患者机械通气时间和ICU 住院时间，预防呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。

本研究结果显示，在机械通气治疗患儿肺部感染疾病，胸部物理治疗临床效果显著，由于小儿与成人在气道黏膜特性、呼吸机制、身体容积大小、成熟度及疾病的易感方面有显著差异[18-19]，胸部物理治疗在小儿应用方面各有不同，对于不同年龄阶段的患儿疗效还有待进一步研究观察。