自身免疫性脑炎患者的脑电图阳性表达及临床症状分析

吴伟博 郭丽冰 杜韵华

广东省佛山市第三人民医院神经内科，广东佛山 528041

自身免疫性脑炎（AE）是指由自身免疫系统作用于中枢神经系统所导致的脑炎[1]。最早以“边缘系统受累”的名称出现于1960年Brierley 的报道中，2007年Dalmau 在合并卵巢畸胎瘤的女性患者研究中发现了N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体，并首次提出了抗NMDAR 脑炎概念，引起了各国学者的广泛关注[2]。此后该疾病在其他地区被陆续发现，但其具体发病率还难以确定，各国报道也不尽相同。英国一项多中心前瞻性研究显示，该病在脑炎病例中占4%；美国加利福尼亚脑炎项目显示其发病率达41%[3]。我国北京协和医院2012～2013年的资料显示，该病所占比例为16.2%，且年龄6～64岁不等，脑电图大多显示以额颞叶为主的广泛慢波[4]。该疾病患者临床表现为认知障碍、记忆障碍、急性或亚急性癫痫发作及精神异常等。部分患者以单一的精神或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状，早期诊断对患者预后有积极影响[5]。因此，本研究通过收集AE 患者的临床资料，总结患者的临床症状及脑电图特点，以提高对疾病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经相关医学伦理委员会批准后实施。选取本院和三九脑科医院、佛山市第一人民医院2017年1月～2019年7月收治的31例AE 患者作为观察组。另选取同时期的30例其他类型脑炎患者作为对照组。对照组中，男15例，女15例；年龄12～68岁，平均（36.27±3.41）岁。将观察组按不同的抗神经细胞表面抗原抗体分为N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）组（22例）和边缘性脑炎（LE）组（9例）。NMDA 组中，男11例，女11例；年龄10～69岁，平均（36.69±3.45）岁。LE 组中，男5例，女4例；年龄11～68岁，平均（36.58±3.54）岁。观察组与对照组及NMDA 组与LE 组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。LE 组包括LGI1、AMPA2、GABAB、CASPR2受体抗体脑炎。所有患者均符合2016年发表的AE诊断路径指南及《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[6]。NMDA 组的诊断标准：临床表现为记忆障碍、癫痫发作、精神行为异常；起病急或亚急性起病；至少有1 组或以上症状；脑脊液抗NMDA 受体抗体呈阳性。LE 诊断标准：记忆力受损、癫痫发作、边缘系统受损的精神症状；抗体呈阳性。参与研究的所有入选者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①患有先天性心脏病者；②患有血液性疾病者；③依从性较差患者等。

1.2 方法

首先收集患者的年龄、性别、临床症状、血清和脑脊液抗神经细胞表面抗原抗体。采用间接免疫荧光法检测脑脊液和血清标本中抗神经细胞表面抗原抗体，采用德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供的试剂盒检测神经系统抗原谱，按照试剂盒说明书进行操作，可同时检测抗体。

1.3 观察指标及评价标准

①比较观察组患者的抗体阳性结果，包括脑脊液抗体及血清抗体，如抗NMDA、AMPA1、AMPA2、GABAB、LGI1、CASPR2 受体。脑脊液滴度1∶1 和血清滴度1∶10为阳性。②比较观察组患者的临床症状发生情况，包括癫痫发作、不自主运动、发热、肌强直、中枢性低通气、头痛、顽固性呕吐、肢体麻木、意识障碍、自主神经功能障碍、认知功能障碍等。③比较观察组与对照组的脑电图表现相似性（脑电图表现与临床症状的一致或基本一致），检测并比较观察组与对照组的脑电图表现，如轻中度异常、背景慢波等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组抗体阳性结果的比较

NMDA 组的脑脊液抗体阳性率为100.00%，血清抗体阳性率为72.73%；LE 组的脑脊液抗体阳性率为100.00%，血清抗体阳性率为66.67%。两组的脑脊液抗体阳性及血清抗体阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 观察组抗体阳性结果的比较[n（%）]

2.2 观察组临床症状变化的比较

精神行为异常、癫痫发作、不自主运动等为AE患者的主要临床症状，其中NMDA 组患者还表现为发热、肌强直、中枢性低通气，偶发头痛、顽固性呕吐、肢体麻木、意识障碍、自主神经功能障碍、认知功能障碍；LE 组还偶发头痛及自主神经功能障碍。NMDA组患者的不自主运动和发热症状发生率高于LE 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的精神行为异常、癫痫发作、肌强直、中枢性低通气、头痛、顽固性呕吐、肢体麻木、意识障碍、自主神经功能障碍、认知功能障碍症状发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 脑电图异常表现

观察组中有23例脑电图表现特点不明显，8例存在相同或相似的特点，具有相似性的脑电图表现占25.81%；对照组中有6例脑电图表现特点不明显，24例存在相同或相似的特点，具有相似性的脑电图表现占80.00%。观察组的脑电图表现相似性者比例低于对照组（χ2=17.95，P＜0.05）。脑电图病理类型见图1。

表2 观察组临床症状变化的比较[n（%）]

图1 脑电图病理类型

3 讨论

随着科学技术的发展，越来越多的分抗神经元表面抗体、抗细胞内抗原抗体及突触蛋白的自身抗体被发现[7]。目前，国际上尚无明确的的分类标准，我国将AE分为NMDA、LE 及其他AE 综合征3种类型，其中NMDA 发病较多，占AE 人数的70%以上[8]。不同类型的受体抗体脑炎的临床表现症状存在差异，由于本研究所纳入的病例较少，因此将其分为NMDA组与LE 组进行对比[9]。

有研究显示，部分AE 患者存在前驱症状，如头痛、脑热等，不明原因急性或亚急性起病的认知功能障碍、癫痫发作及精神行为异常的患者中，排除其他病因如脱髓鞘性疾病、甲状腺疾病等，注意排查是否有AE 的可能，同时进一步完善相关检查予以确诊，如自身抗体检测、头颅影像学、脑电图等检查[10-11]。本研究中，精神行为异常、癫痫发作、不自主运动均为AE 患者的主要临床症状。本研究31例AE 患者中，有22例为NMDA，占70.97%。本研究结果与以往研究均提示NMDA 是AE 患者中较为常见的发病类型。NMDA 组患者的不自主运动和发热症状发生率高于LE 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的其余症状发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中一部分患者的发热症状为后期患者卧床后感染的并发症所引起，一部分为自主神经功能紊乱所导致，并结合患者病程进行区分。神经系统症状主要包括四肢及面部不自主运动、自主神经紊乱、癫痫发作、肌强直、中枢性低通气等，癫痫发作一般会反复发作，一部分可表现为持续癫痫及继发全面强直-阵挛发作状态[12-13]。精神行为异常表现为言语失常、记忆损伤，病情发展到中期患者可出现幻觉、妄想以及精神行为的紊乱[14]。本研究结果中，精神行为异常、癫痫发作及不自主运动是AE 患者的前3 位主要临床症状，其结果与国外相关研究[7]一致；NMDA 组患者不自主运动和发热症状发生率高于LE 组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他临床症状之间，差异无统计学意义（P＞0.05）[15]。本研究结果还显示，NMDA 组的血清抗体阳性占72.73%，脑脊液抗体呈阳性占100.00%，提示NMDA 抗体是鞘内合成。

脑电图是根据α、β 形脑电图及不规则形脑电图、低压形脑电图等4种正常脑电图形式对异常脑电图进行分析的神经电生理检测方法[16]。不同类型的神经系统疾病都能够通过脑电图检查确定病情，但本研究对AE 患者脑电图诱发电位进行分析发现，患者不同肢体部位的诱发电位各有其特点，提示AE 患者的脑电图缺乏特异性，可表现为局灶性或弥漫性慢波。虽然脑电图在检查AE 疾病时表现特点不显著，但在诊断过程中具有一定的辅助作用。同时，脑电图检查价格低，能够减轻患者的家庭负担，因此在临床诊断AE 疾病时可作为重要的辅助检查之一[17-18]。

综上所述，AE 最常见的临床症状为癫痫发作与精神行为异常，临床多见于NMDA 抗体阳性，抗体不同其脑电图特异性不显著，但对其诊断具有一定的帮助。