呼气末正压容量试验在不停跳冠状动脉旁路移植术患者术前容量评估中的应用

陈 明 孙 彤

大连大学附属中山医院外科ICU，辽宁大连 116000

针对冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，做好围术期循环功能管理，维持最佳心脏前负荷，及时调整液体治疗，是提高手术安全性，改善患者预后的重要措施[1]。如何有效评估患者围术期容量负荷，是液体治疗的关键[2]。研究提示[3]，患者循环系统与呼吸运动间存在显著相关性，通过呼吸系统功能对预测循环系统对液体负荷的反应能力有较理想的预测价值[4]。机械通气患者呼气末进行屏气，能有效消除吸气导致的胸腔压力增高导致的体循环静脉回流影响，在一定程度上可增加心室前负荷[5]，另外呼气末正压通气（PEEP）则可能导致血容量与心排血量的进一步降低，而影响血流动力学稳定[6]。本研究则将PEEP 容量试验用于评估不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）患者的容量状况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2020年1月本院收治的冠心病拟OPCABG 80例患者为研究对象，所有患者在入组前签署知情同意书并申报医院医学伦理委员会批准。纳入标准：手术指征明确，适合OPCABG，年龄＜60岁，既往精神状况正常。排除标准：巨大腹部包块、腹腔积液形成、胸腔积液形成、先天性心脏病、后天性心脏瓣膜疾病、心脏右向左分流、深静脉血栓、活动性出血、凝血功能障碍、下肢骨折、骨盆骨折等。按照随机数字表法分为两组，每组各40例。观察组中，男26例，女14例；年龄39～60岁，平均（53.6±2.4）岁；冠心病病程5～25年，平均（18.5±2.3）年；入组时体重指数23～29 kg/m2，平均（26.8±1.1）kg/m2；高血压35例，2型糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病18例，高脂血症20例。对照组中，男25例，女15例；年龄39～60岁，平均（53.5±2.5）岁；冠心病病程5～25年，平均（18.6±2.4）年；入组时体重指数23～29 kg/m2，平均（26.7±1.2）kg/m2；高血压34例，2型糖尿病21例，慢性阻塞性肺疾病19例，高脂血症19例。两组的性别、年龄、冠心病病程、体重指数、合并内科疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入组者在气管插管下行机械通气，同时行右侧桡动脉及右侧锁骨下静脉穿刺，对术后可疑容量不足者进行补液容量反应试验。在进行容量反应性试验时确保呼吸机参数及血管活性药物剂量不变，患者取仰卧位5 min后，调整呼吸机为呼气末正压持续5 min，随后抬高双下肢后平卧5 min，并进行快速补液试验。观察组行PEEP 容量试验，即呼气末正压由0～10 cmH2O 进行缓慢调节，维持10 cmH2O至少5 min后降至10 cmH2O，随后将患者改为上半身稍抬高30°，维持2 min后迅速改为仰卧位，并对双下肢进行被动抬高45°，维持5 min后改为仰卧位；快速补液试验，则为15 min 内快速进行中心静脉补充250 ml 胶体溶液。观察组实施PEEP 容量试验结合半卧位被动直腿抬高试验；对照组行单纯半卧位被动直腿抬高试验。

1.3 观察指标

比较两组的创动脉压指标情况；比较两组的脉搏轮廓分析法连续心排量指标变化情况；分析两组的补液试验不同时间点心排血量变化。

1.4 评定标准

有创动脉血压相关指标主要包括：收缩压、舒张压及心率；脉搏轮廓分析法连续心排功能指标包括：外周血管阻力指数、心脏循环效率及最大压力梯度等，以上数据均间隔5 s 记录1次；心排血量：主要计算左心室每分钟射血总量，亦称每分心排出量，成年人正常值5～6 L/min。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间的比较使用t 检验，组间率的比较采用χ2检验，组内不同时间点均数比较采用重复测量的方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有创动脉压指标的比较

观察组的收缩压和舒张压高于对照组，心率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组有创动脉压指标的比较（±s）

表1 两组有创动脉压指标的比较（±s）

组别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率（次/min）观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值100.5±4.9 85.6±3.3 15.952 0.000 65.9±2.3 49.6±1.2 39.738 0.000 85.9±5.6 105.6±8.2 12.547 0.000

2.2 两组脉搏轮廓分析法连续心排量指标的比较

观察组的外周血管阻力指数低于对照组，心脏循环效率大于对照组，最大压力梯度小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组脉搏轮廓分析法连续心排量指标的比较（±s）

表2 两组脉搏轮廓分析法连续心排量指标的比较（±s）

组别 外周血管阻力指数（Dym·s·m2/cm5） 心脏循环效率 最大压力梯度观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值2068.9±106.5 2355.3±128.9 10.833 0.000 0.25±0.02 0.19±0.01 16.971 0.000 0.90±0.01 0.99±0.02 25.456 0.000

2.3 两组补液试验不同时间点心排血量的比较

两组补液试验前的心排血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组补液100 ml 及250 ml 时，心排血量高于试验前，且补液100 ml 及250 ml 时，观察组的心排血量水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组补液试验不同时间点心排血量的比较（L/min，±s）

表3 两组补液试验不同时间点心排血量的比较（L/min，±s）

与本组试验前比较，*P＜0.05

组别 试验前 补液100 ml 时 补液250 ml 时观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值4.3±0.2 4.3±0.3 0.000 1.000 5.3±0.3*4.6±0.3*10.435 0.000 5.8±0.5*5.1±0.4*6.914 0.000

3 讨论

以往对冠心病患者前负荷检查手段多通过中心静脉压、左心室舒张末期容量、尿量等指标评估，但其特异性、敏感性均有待提高，并不能有效区别血容量不足还是心功能不全，故需结合外源性补液试验[7-9]。现阶段实施的半卧位被动直腿抬高试验为一种可逆性内源性补液试验，其安全性与有效性高于传统补液试验[10]。以往研究提示半卧位被动直腿抬高试验其每搏量变化诊断临界值在10.9%[11]，可能与单纯半卧位被动直腿抬高试验时，冠心病患者使用血管活性药物及长时间的容量不足等导致双下肢虽抬高，但回心血量仍相对不足相关[12-13]。

本研究观察组结合PEEP 容量试验评估，相对于单纯半卧位被动直腿抬高试验，比较两组的有创动脉压指标变化，观察组的收缩压和舒张压高于对照组，心率低于对照组（P＜0.05）。提示针对OPCABG 患者，实施PEEP 容量试验结合半卧位被动直腿抬高试验，能更好维持患者循环功能稳定，而提高对患者容量反应性的预测价值。另外比较两组脉搏轮廓分析法连续心排量指标，观察组的外周血管阻力指数低于对照组，心脏循环效率大于对照组，最大压力梯度小于对照组（P＜0.05）。提示对OPCABG 患者，实施PEEP 容量试验结合半卧位被动直腿抬高试验，能在一定程度上改善患者心功能，促进回心血量增多。最后比较两组补液试验不同时间点心排血量变化，观察组补液100 ml及250 ml 时，心排血量水平高于对照组（P＜0.05）。进一步提示对OPCABG 患者，实施PEEP 容量试验结合半卧位被动直腿抬高试验，可在一定程度上改善患者心排血量。

观察组结合PEEP 容量试验，更好的提高回心血量，提高动脉压，而改善脉搏波形记录与计算敏感性，结合其对心肌收缩力和外周血管阻力的影响，进而提高诊断敏感性[14-15]。有效避免了单纯半卧位被动直腿抬高试验时患者因体位改变而引起交感神经兴奋及疼痛等出现的血压升高、外周血管阻力增高导致的数据误差，节约试验时间，而能真实的反映患者容量状况及容量反应性[16-18]。

综上所述，针对OPCABG 患者，实施PEEP 容量试验结合半卧位被动直腿抬高试验，能更有效地提高动脉血压及心功能，而提高对患者容量反应性的评估。