甲襞微循环检测在类风湿性关节炎中的应用*#

程本维 徐学成 陈亚涛 郑武燕 董富康

（1.郑州痛风风湿病医院门诊部，河南 郑州 450000；2.郑州痛风风湿病医院科教部，河南 郑州 450000；3.成都风湿医院科教部，四川 成都 610072）

微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是循环系统的重要组成部分，直接参与组织、细胞的物质、能量、信息的传递，是血液与组织细胞进行物质能量信息交换和传递的重要场所[1]。因而微循环对内环境中各种理化性质的改变十分敏感，在机体发生一些病变早期就会对微循环造成影响。微循环的改变是许多炎症性疾病如类风湿性关节炎最先出现的病理改变。在一定程度上，微循环状况的改变可以反映某些疾病的进展。

1 甲襞微循环

临床最常用的观察微循环的部位是手指甲襞。手指甲襞是覆盖在手指甲根部的皮肤皱褶，其表皮为复层鳞状上皮，透光性好，微血管表层浅，又处于人体的最末端部位，观测方便，因而临床通常用甲襞微循环的检测结果来反映微循环状况。甲襞微循环检测是一种无创直观的影像学检查方法，可以良好显示微血管的形态损伤情况，广泛用于对多种发生微循环改变疾病的早期诊断、病情预报、疗效判断和预后估计等，为临床提供诊断治疗依据[2]，如心血管系统的心绞痛、心梗；脑血管系统的脑梗、脑出血；消化系统的肝病、胰腺炎等，以及糖尿病、高血压等；风湿免疫科常见疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、皮肌炎、系统性硬化症、血管炎等。

甲襞微循环检测作为一种常用的微循环检测方法，很早便用于类风湿性关节炎与银屑病关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮的鉴别诊断。作为类风湿性关节炎的临床指标之一，目前已得到国内医学界的一致认同。然而，关于类风湿性关节炎是否存在特征性的甲襞微循环的改变至今尚存在争论。早在1968年就有文献指出类风湿性关节炎不存在特征性的甲襞微循环改变[3]，然而后续的诸多文献则提出了相反的观点。有研究显示风湿病患者微静脉的渗透性发生了改变，为风湿病患者存在甲襞微循环改变提供了支持。此外，有文献显示类风湿性关节炎患者存在微静脉功能异常和血流速度的改变。目前的主流观点认为，类风湿性关节炎，存在许多非特异性的甲襞微循环的改变，如：乳头下静脉丛可视度降低、毛细血管细长改变、袢周微出血渗血、毛细血管密度降低等。这些改变是类风湿性关节炎的疾病特征，但由于特异性不足，无法成为其诊断标准[4]。

2 类风湿关节炎

类风湿性关节炎是一种以持续性的对称性的多关节炎为特征的慢性自身免疫性疾病，病变多累及腕关节等小关节。已有的文献报道表明由于早期炎症细胞和炎症介质的刺激，引起毛细血管通透性受损和内皮细胞与细胞外基质连接的改变，导致真皮乳头毛细血管形状和结构异常。即类风湿性关节炎患者在产生关节滑膜炎症这一特征性病理变化之前就已经产生了微循环的损伤和血流动力学的改变[5]。

有研究发现类风湿关节炎患者在确诊与出现明显症状之前就已经存在微循环结构损伤和功能障碍。类风湿关节炎是一种自身免疫疾病，患者血液内由于发生免疫反应，形成大量的抗原抗体复合物，进而激活补体系统，使得免疫反应产物堆积在血管内皮，引发血管炎进而暴露血管内皮下胶原，激活内源性凝血途径，使得血液粘稠度升高[6]。这些反应最先表现于微血管，在甲襞微循环检测中表现为管袢畸形，毛细血管数目减少，毛细血管内血流速度减慢，呈粒缓流或粒流，袢周有少量血液渗出等[7]。随着病程的不断发展，发病部位关节炎症加重，微循环状态持续恶化，并引发细胞缺氧、酸中毒等，最终引起关节滑膜、肌腱产生炎症，对关节功能造成破坏，甚至引发关节畸形[8]。

3 甲襞微循环检测在类风湿关节炎的应用

由于甲襞微循环检查需要观察的指标较多，为了方便直观判断微循环情况，田牛于1984年提出了田氏加权积分法，分为形态积分、流态积分、袢周积分三类16项指标[9]。此法一经推出即得到了广泛的认同。临床上甲襞微循环检查都是通过将检查结果带入积分法得出甲襞微循环积分，从而判断微循环情况[10]。有调查显示，甲襞微循环指标异常的人群中有80%患有心脑血管疾病、风湿病、及呼吸消化系统疾病。提示甲襞微循环障碍是多种疾病的病理基础与早期表现。然而除了各种疾病外，其他因素也会对甲襞微循环造成影响。随着年龄的增长，体内循环系统功能逐渐衰退，甲襞微循环积分也会随之降低。除此之外，不良的生活习惯及精神压力、吸烟等均会对甲襞微循环造成影响[11]。因而在用甲襞微循环对病情做出判断之前也要将此类干扰因素排除。

在国内，对甲襞微循环检测结果的分析主要依据田氏加权积分法将甲襞微循环异常改变分为：重度异常、重度异常、轻度异常、基本正常和正常五组[12]。在国外，对于甲襞微循环的检测主要观察：①毛细血管密度（每平方毫米所含的有红细胞灌注的毛细血管数量）、②微静脉结构、③毛细血管分布（形态和数量）、④毛细血管形态异常（雷诺环、巨毛细血管、浓密毛细血管）、⑤输入/输出支比例、⑥真皮乳头层下毛细血管丛是否可见。并且分类上与国内有较大差别，分为：硬皮病型、正常型、无特异性结构异常型。通常情况下，以上六种观察指标只有在两根以上手指发现才能被认定为出现了明显改变。正常人甲襞微循环毛细血管呈均匀排列的发卡状形成梳状结构，毛细血管密度为9~14根·mm-2，或者只有以上一项非特异性改变，都被认定为正常型[13]。拥有两项或两项以上确切结构异常，且在一根以上指头出现的则被认定为硬皮病型[14]。

关于甲襞微循环检测在类风湿关节炎的应用方面，目前主要集中于病情监测及疗效评价层面。张磊等人通过观察对照60例类风湿关节炎早期患者和60例正常人的甲襞微循环检测，发现甲襞微循环积分与与患者血清中25（OH）D水平呈负相关[15]，且按照甲襞微循环检测评分，重度类风湿关节炎患者红细胞沉降率、C反应蛋白、疾病活动度评分、骨量下降、骨质疏松率高于轻度患者。提示甲襞微循环评分与类风湿关节炎病情发展具有明显的相关性，且甲襞微循环积分增高，是类风湿关节炎患者发生骨质疏松的危险因素[16]。此外有文献支持甲襞微循环检测发现一些类风湿关节炎的治疗手段（如中药药浴、远红外线辐射、独活寄生汤等）主要是通过舒张管袢口、加快血流速度、解除红细胞聚集等方式改变微循环状况而达到治疗效果[17-20]。吴启富等人通过收集类风湿关节炎病程在2年以内、2~5年、5~10年的早中晚期患者各30例后发现，不同病程阶段的类风湿关节炎患者的管袢形态、血液流态、袢周状态积分均有增长，且均具有统计学差异，提示随着类风湿关节炎的病程进展甲襞微循环状态进行性变差，甲襞微循环异常程度与类风湿关节炎病情呈正相关[21]。在类风湿关节炎早期，张磊等人收集180例类风湿关节炎患者甲襞微循环资料，根据甲襞微循环积分并进行随访后发现：中度类风湿关节炎与重度类风湿关节炎相对轻度患者，发生骨侵蚀的危险度分别为3.22和4.98，提示随着甲襞微循环积分降低，患者发生骨侵蚀的风险逐渐升高，因而得出早期甲襞微循环异常可作为骨侵蚀的预测指标。但此研究并未具体分析甲襞微循环中每项改变对骨侵蚀的危险度，且缺乏正常对照[22]。

在近期一篇对于类风湿性关节炎的病例分析中，作者发现类风湿关节炎似乎也有一些特征性的甲襞微循环改变[23]。在分析了430例患者的甲襞微循环表现后发现，97%以上的患者毛细血管密度、乳头下静脉丛可视度、动静脉分支直径比皆为正常。但约有22.1%的患者存在微静脉结构异常，且毛细血管畸形和新生毛细血管是更普遍存在的现象，分别为99.5%和74.7%，其它微循环结构异常在类风湿关节炎患者中占比也不高[24]。而当患者合并硬皮病时，微循环其它结构异常（如孤立性血管袢增大、不规则血管袢增大、结构错乱）的比例才会较高[25]。但由于该实验无正常对照，故无法判断微静脉结构异常、毛细血管畸形、新生毛细血管等指标是否可用于类风湿关节炎的诊断，且该实验未涉及微循环流态的改变。这也为今后的研究提供了思路，之前的研究更多为直接将甲襞微循环观察结果带入评分表，此项研究结果表明似乎我们应该更关心一些类风湿性关节炎的特征性结构改变。

4 总结与展望

甲襞微循环检测由于其操作简便、无创、直观反应微循环状态等优点而被用作临床常用的检测手段，目前主要用于心脑血管疾病、糖尿病、硬皮病等疾病的辅助诊断、鉴别诊断、病情分析等工作[26]。而在目前，由于一些报道指出类风湿关节炎的甲襞微循环改变是一些非特异性改变，而主要通过田氏加权积分法应用在疗效观察阶段。最新的一些研究发现在类风湿关节炎患者甲襞微循环检查结果 似乎具有某些特异性改变，但此类文献报道较少，且缺乏对照结论尚待证实。这些研究为今后类风湿关节炎甲襞微循环改变的研究指明了道路，后续研究者可采用更大的样本量，添加正常对照来筛查类风湿关节炎的特征性改变，或许某些敏感性的指标可用于类风湿关节炎的早期筛查和辅助诊断。