罐疗法物理参数量化研究及其意义

吴国民,陈胤珍,刘堂义

(1.上海市闵行吴泾社区卫生服务中心,上海 201109;2.上海中医药大学针灸推拿学院中医工程学教研室,上海201203)

火罐疗法历史悠久,古称“角法”,是利用兽角直接吸拔在治疗部位进行治疗的一种外治法。在中国火罐的历史发展可简单分为 6个时期,①先秦时期,即“角法”罐具材料主要是兽角,最早出处是湖南马王堆汉墓出土的古医书《五十二病方》。②晋唐时期,东晋到隋唐罐具发生了变化,竹罐逐渐替代兽角。王焘的《外台秘要》中有多处对竹罐做了详细介绍,“以墨点上记之。取三指大青竹筒,长寸半,一头留节,无节头削令薄似剑。煮此筒数沸,及热出筒,笼墨点处按之”。即为现在南方某些地区还在使用的煮罐法。③宋金元时期,竹罐已完全替代兽角,操作方法也发生了变化,竹罐药煮后备用,需要时再次置于水中煮沸,趁热吸拔在穴位上。④明代,直接药罐法出现,即治疗时将竹罐放入特配的中药药液中煮沸,取出直接吸拔在穴位上,又称“药筒”,多用于吸拔脓血,可治疗痈肿。⑤清代,“火罐”名字开始出现,即用陶土烧制成陶罐,因使用投火法拔罐,而称为“火罐”。⑥现代,为罐具、拔罐方法的多样化时期,在传统火罐的基础上出现了很多新型火罐,如抽气罐、硅胶罐、电动抽气罐、磁疗罐、远红外拔罐等[1-2],极大提高了拔罐的安全性和稳定性,并逐渐向数字化、参数化方向发展[3]。

在世界传统医疗史上也出现过罐疗法,如公元400年,埃及就有火罐和放血疗法;中世纪罐疗法曾在意大利盛行,文艺复兴时期罐疗法被传入到欧洲其他国家[4]。直到 19世纪中期,传统的西方医学逐渐被现代医学取代,罐疗法逐渐退出医疗领域,但在 20世纪50年代火罐仍被用来治疗一些疾病。进入21世纪,火罐疗法作为替代疗法,在欧洲再次被引起重视[5]。

临床上应用罐疗法,主要考虑的参数为负压及治疗时间。另外,“温度”参数也日益引起人们的重视,关于“温度”参数,有两个方面的问题需要讨论。①拔罐是否必须用“热”的方式?即所谓的拔火罐。②拔罐过程中,治疗部位(穴位)处的局部温度变化,这可能与效应有关。为探讨以上物理参数对罐疗法的影响,本文通过对文献的回顾研究,为罐疗法的客观化研究提供必要的理论依据。

1 罐疗法参数量化研究的技术

工欲善其事,必先利其器。对火罐疗法进行客观化研究,必须发展相应的技术和方法。目前,常用的方法是研发一种数字化的火罐,即在火罐治疗的过程中,通过相关的电子技术,将火罐治疗过程中的有关参数进行实时、动态的检测,以了解火罐疗法有关参数特征。有学者[6]研发一种“中医数字化程控电动拔罐器”,通过单片机及反馈控制,可在罐内形成负压和正压,通过反复的正压与负压切换,不断起到传统罐疗法的作用,并在一定程度上模仿推拿疗法。这种装置可以检测负压的大小,但其检测结果是负压的最大恒定值。刘建平等[7]研发的“中医数字化火罐”可通过单片微机控制系统设定不同的预定力值,即该治疗器形成的负压是可以量化的。陈绪刚等[8]研发的数字式拔罐,在罐内安装一个压力传感器以检测罐内负压,并通过预设负压达到量化罐疗的目的。茅昕怡等[9]研发的智能拔罐器,能实现罐内负压和温度的监控功能。杨洋等[10-12]研发的低频负压脉动气流技术形成的负压罐,在舒服度上优于传统罐具,在镇痛方面亦优于传统罐具。

以上几种新的罐疗法,通过应用单片机和压力传感器技术检测罐具内负压,并通过数据去控制治疗时的负压,以达到量化的目的。通过这些设备,可以了解传统罐疗法罐内负压的情况,实现传统罐疗法主要参数的客观检测,但这些设计有一定的局限性,不能完成治疗过程的动态负压检测,且不能自由控制负压大小。

2 罐疗法的参数量化研究

2.1 负压与疗效的关系研究

罐具的负压是罐疗法的基础。研究负压的变化与临床效应的关系,是罐疗客观化的最重要部分,也成为近年来罐疗法客观化的主要内容。现代研究表明,罐疗的负压能增大局部血流量,提高机体代谢能力,促进细胞再生能力,这可能是罐疗法产生生物效应的主要机理。大量研究表明,罐内负压是决定疗效的一个重要因素,也是传统罐疗法客观评价临床医师水平的因素[13]。

田宇瑛等[14-15]使用激光多普勒血流仪测量拔罐前后血流量的变化,观察不同负压的罐疗法对皮肤血流量影响,结果显示负压的变化会引起皮肤血流量的显著变化,﹣0.03～﹣0.05 MPa是比较适合的负压值。研究者建议,为了维持疗效,在治疗过程中,最低的负压不低于﹣0.02 MPa。根据有关文献记载,临床拔罐负压超过﹣0.05 MPa,随着时间的延长,局部皮肤会有紧缩感、疼痛、起泡等,故建议以﹣0.05 MPa为安全负压标准。而赵义静等[16]运用激光散斑血流成像技术观察各种负压参数下健康人体背部皮肤血流量的变化,发现较大的负压引起的皮肤血流量变化反而较小。提示负压不是越大越好,而是有一个作用阈值的。

负压与疗效的关系所涉及的不仅仅是效应的问题,更重要的是安全问题。罐疗法最常见的临床安全问题就是水泡,水泡的产生主要为①负压太大,直接造成的皮肤损伤;②治疗时间过长,长时间的拔罐,即使负压不大,同样会造成水泡。只用通过量化研究,才能找出这个相对的安全值。就目前的研究结果来看,﹣0.05～﹣0.06 MPa可能是一个临界安全负压值。

罐斑是罐疗法治疗过程中同时伴有的临床表现,是由毛细血管在罐内负压的作用下充血、破裂出血导致少量血液流入组织间隙内而形成的。红细胞发生溶解会释放出一种组胺类物质进入血液,增强组织器官的活跃力[17],对运动性疲劳重要指标血清CK的水平恢复有促进作用[18-19],这可能是罐疗法的作用机理之一。临床中罐斑也常被用来辅助诊断疾病和辅助评价治疗效果[20]。杨洁[21]通过相关临床研究发现,罐斑的颜色深浅可能与患者体内的瘀血或受寒程度有关,颜色呈现潮红或淡红色可能是阳虚或是慢性疾病,拔罐处皮肤出现水泡则表明体内有寒湿。罐斑是罐疗后直接可见的体征,与临床疗效及患者的病理状态有关,对这方面进行客观化的研究,有利于揭示罐疗的作用机制和改进罐疗法的操作,推进罐疗法的量效研究。

大量的临床经验提示,罐斑的出现及其特征与患者体质、疾病的性质及拔罐形成负压的大小密切相关。赵喜新等[22]通过观察拔罐后不同时间段的罐斑变化,研究留罐的时间、负压对罐斑的影响。时间分别设定了 10 min、20 min、30 min;负压分别设定了 0.04 MPa、0.05 MPa、0.06 MPa、0.07 MPa,采用不同组合对身体不同的部位进行拔罐治疗,通过对罐斑色度的平均值比较,结果显示 10 min＞30 min＞20 min,0.07 MPa＞0.06 MPa＞0.05 MPa＞0.04 MPa,负压越大罐斑的颜色会越深,但治疗时间却没有呈现线性规律,最后得出的结论是10 min/0.04 Mpa以上刺激量可以治疗疾病。王艳丽等[23]对背部腧穴的罐斑显色规律做了相关研究,选择背俞穴作为观察对象,留罐时间是10 min,负压分别是﹣0.04 MPa、﹣0.05 MPa、﹣0.06 MPa、﹣0.07 MPa,研究结果显示罐斑的深浅﹣0.06 MPa＞﹣0.07 MPa＞﹣0.05 MPa＞﹣0.04 MPa。因此,可以认为负压越大,罐斑的颜色越深,但有一定的度,到达﹣0.06 Mpa时,罐斑的色度达到一个饱和的状态,故﹣0.06 Mpa的压力可能是罐疗法的安全阈值。

2.2 罐疗法罐内温度与疗效的关系研究

罐内温度与罐疗法的效应关系,一直以来是比较有争议的话题,以至于抽气罐出现的时候,人类想当然地认为抽气罐的临床疗效没有闪火法的拔罐疗效好。由于缺乏客观的数据和临床循证医学依据的支撑,这种争议一直被搁置。随着传感器和单片技术应用于罐疗法的检测中,这种情况有所改善。李亚明等[24]对罐内温度的动态变化进行实验观察,在罐内安装温度计,用点燃乙醇棉球方法,在罐内反复燃烧直至罐内温度到达(81.26±6.67) ℃,即可吸拔在治疗部位。通过记录留罐10 min罐内温度的变化,发现留罐10 min时的温度仍高于没拔罐处的皮肤温度[(34.73±1.42) ℃]。

罐疗法中,负压与罐内温度是两个相关的因素。为了观察罐疗法中“火”的作用情况,笔者课题组在相关研究的过程中发现了罐内温度的变化与不同的拔罐负压产生方式有关,主要表现在罐内温度的变化趋势和相对高温的维持时间。李亚明等[24]对火罐内的负压及温度进行相关研究,观察拔罐即时、2 min、4 min、6 min、8 min、10 min内罐内的负压值与温度的变化,结果发现负压下降的阶段在拔罐后2 min和6 min,并在6 min时趋于稳定;在留罐过程中发现,负压值随温度的下降而变小,最后保持不变,变化值为(﹣38±8) KPa～(﹣40±8) KPa。从该研究结果中可以发现,火罐内的负压变化和温度成正相关,温度越高罐内的负压越大。大量研究表明,罐疗法尤其是闪火法确实能够使治疗部位局部皮肤温度升高[25],但胡亚萍等[26]研究提示传统闪火法与抽气法疗效差异不明显。

2.3 罐疗时间与疗效的相关性研究

罐疗法的治疗量,应该由负压的大小及留罐时间长短两个量决定。传统的罐疗法中,负压无法定量,且留罐时间也从无定论。临床上拔罐时间一般多推荐在10 min左右,时间过长罐内皮肤会出现水泡或血泡等。赵喜新等[22]开展了相关研究,观察不同留罐时间(10 min、20 min、30 min)和负压的不同组合,结果发现 20 min时罐斑的色度是比 10 min、30 min时浅,这可能与拔罐引起的毛细血管破裂有关,10 min时,罐内压强大毛细血管破裂严重,血液外溢较多,故罐斑较深。之后血小板凝集,血液不再外渗,罐斑颜色不再加深。因此,拔罐时间延长不一定会产生良性效果,可能会对皮肤组织造成二次伤害。卢静等[27]研究发现火罐内负压的绝对值随拔罐时间延长而下降,考虑是因为时间长罐体缓慢进气所致。

此外,有研究者对罐疗法的疗效是否能持久进行了探讨。金兰等[28]利用激光多普勒血流仪对健康人背部进行火罐前后的血流检测,拔罐前5 min、1 min和拔罐后5 min、10 min、15 min、20 min分别进行局部皮肤血流检测,结果发现拔罐后 5 min,局部皮肤的血流量最高,随着时间的延长血流量在不断的下降,20 min时血流下降的数值和拔罐前1 min几乎相平。

3 讨论

火罐疗法作为一种非药物性疗法,在世界范围的传统医学中均有应用。直观上了解,影响罐疗法的因素主要是罐内负压和留罐时间。罐内温度是科研工作者在研究过程中发现的一个现象,亦可以作为评价罐疗法的参数之一。而罐斑则是作为罐疗法最直接的疗效评价指标。目前的研究结果表明,①罐疗法留罐时间为10 min左右,这与传统罐疗法的经验相似。②负压水平为﹣0.06 MPa,在留罐6 min后基本处于稳定状态,建议以﹣0.05 MPa为安全负压,因为这个负压水平引起的皮肤血流量变化最大。至于罐内温度变化,可能与起效的机制有关。③罐内温度是伴随罐内负压变化而变化的一个物理量,温度不是罐疗法起效的主要因素,只是一个结果。因此,对罐疗法的负压进行控制,是罐疗法量化的基础环节,也是罐疗法疗效的可控环节。

综上所述,在临床上采用罐疗法治疗疾病时,为安全起见负压可控制在﹣0.05 MPa,时间控制在10 min。但对于老年人或身体弱的患者负压量需相对降低,可控制在﹣0.04 MPa。身体强壮或需增加局部血流量时,负压可控制在﹣0.06 MPa。通过数据研究,可使临床上拔罐负压、时间、温度更加精准,并通过这些数据发现治疗量和保健量的区别。从物理参数的角度看,决定罐疗法疗效的主要参数可能是负压和留罐时间,但从生理的角度看,可能与拔罐疗法引起局部毛细血管功能变化而引起的一系列病理生理变化有关,甚至也可能有心理因素[29-32]。这是一个前后因果的关系,需要深入研究,这一系列研究应从罐疗法的物理参数研究开始。