Ilizarov技术培训的实践与思考20期外固定与肢体重建培训班成功举办经验总结——

臧建成，郭保逢，张永红，舒衡生，花奇凯，潘晓华，李刚，秦泗河

(1.中国医学科学院/北京协和医学院群医学及公共卫生学院，生命伦理学研究中心，北京 100730；2.国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形外科，民政部人体运动分析与康复技术重点实验室，北京市老年功能障碍康复辅助技术重点实验室，北京 100176；3.清华大学附属垂杨柳医院，北京 100022；4.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；5.天津市天津医院，天津 300211；6.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；7.深圳市宝安人民医院，广东 深圳 518000；8.香港中文大学医学院矫形及创伤外科，香港 999077；9.国家康复辅具研究中心附属康复医院，民政部康复辅具技术与系统重点实验室，北京市老年功能障碍康复辅助技术重点实验室，北京 100176)

肢体畸形残障矫正和功能康复是我国骨科发展面临的重要问题，以Ilizarov技术为主的外固定肢体重建技术理念是解决这些问题的重要手段和方法。2010年，中国Ilizarov技术研究与应用学会成为国际Ilizarov技术研究与应用学会(association for the study and application of the method of Ilizarov，ASAMI)成员国之一。2012年9月，由32个国家代表在巴西发起成立“国际肢体延长与重建学会(international limb lengthening reconstruction society，ILLRS)”，秦泗河代表中国签字，成为ILLRS发起国与正式会员国。在Ilizarov技术推动下一个全新的整合学科——“肢体形态与功能重建”(肢体创伤修复、畸形矫正、短肢延长与功能重建)在世界上诞生并蓬勃兴起[1-3]。中国医师协会骨科分会外固定与肢体重建专业委员会(Chinese external fixation society，CEFS)在2013年12月20日正式成立，秦泗河教授任主任委员。

本着“推广适宜技术，造福肢体残障人”的宗旨，CEFS在肢体畸形残障的基础和临床研究、继续教育培训、国内国际合作等方面作出大量开创性工作，秦泗河矫形外科数据库截止2018年底，共积累35 075例手术患者，涉及200多病种，结合应用外固定器治疗8 113例，积累了丰富的临床实践经验[4-5]。Ilizarov技术系列骨干医师培训班应运而生。2013年“北京外固定肢体重建培训中心”成立，2014年至2019年底成功举办和承办了20期全国Ilizarov技术骨干医师培训班，积累了丰富的教学培训经验。本文通过对这20期培训班的数据做统计分析，向国内同行展示其教学内容和特点，希望能对中国骨科医师继续教育培训有所启示。

1 Ilizarov技术培训班的基本模式

1.1 招生与报名 Ilizarov技术骨干培训班是CEFS根据3年规划设置年度培训计划的一部分。培训班根据外固定肢体重建学科的特点设置每一期的主题，提前在杂志、网站等多媒体平台公布。每期培训班召开2个月前秘书处将当期主题内容通过微信重点推送，并借助微信公众号互动提前收集报名学员信息，了解其教育程度、知识背景、从事学科以及对知识的需求，再根据学员情况制定相应教学计划，科学分配各部分时间，制定出最合适的课程表；秘书处将课前信息及时发给学员，并推荐其阅读Ilizarov相关文献或书籍预习，如《Ilizarov技术骨科应用进展》、《肢体延长与重建》等，以求在短时间内最大限度提高学员的理论知识、实践操作能力以及对肢体重建专业的综合认知，获得最大培训效果。根据报名学员名单，秘书处提前分好小组，便于培训班期间Workshop和参观手术，并做好培训班的后勤准备。

1.2 专业师资遴选 培训班讲师团大部分来源于CEFS委员会，并联合国际肢体延长与重建学会中国部(ILLRS China)、国际Ilizarov技术学会中国部(ASAMI China)和中国康复辅助器具协会肢体功能重建与外固定委员会(Chinese limb reconstruction society，CLRS)遴选优秀师资，共同组成讲师团。培训班的师资根据当期主题在既定讲师团中选择，以理论授课、模拟操作、手术演示、病例讨论等不同环节以及不同专业侧重进行排课。列出每一章节的主持人，统一规定课程模板、幻灯制作要点、讨论步骤以及讲授重点，建立当期师资和学员微信群。学员报到时可领取学习资料(包括书籍和培训资料)，当天晚上即可观看矫形外科手术教学视频，以求提前进入学习状态。

1.3 课程设置与管理 除首期培训班时长2周，第二期培训班1周外，其余培训班均控制在3 d内(周五、六、日)。在3 d的时间内有条不紊地完成培训，如矫形外科查房、理论讲授、教学视频、参观手术、Workshop及病例讨论等，从感性和理性两方面提高学员的矫形外科的认知。培训班的评估分两次进行，培训班中期教学秘书通过问卷专门对教师和学员的理解作出评估，以便及时发现一些问题，第2天做出调整；培训班闭幕时，老师和学员围坐在一起，请每位学员做总结，谈感受，对整体培训效果做出评估，讨论如何掌握肢体重建外科思维以及如何做好一个矫形外科医生，提出以后工作中若遇到某些问题时如何处理，约定好后续追访和继续学习的途径。

2 20期Ilizarov技术培训班的实践结果

2014年3月6日，首期“外固定与肢体重建培训班”结业，这期培训班以理论学习、实践操作、参与查房及专家门诊、参观手术、观看手术录像、病例讨论等系统全面的教学，为学员们详细介绍了外固定技术、肢体矫形重建方面的基础理论。2014—2019年Ilizarov技术培训班在北京、上海、深圳等城市成功举办了20期，有来自30个省市自治区的403名学员参加，主任医师占15%，副主任医师和主治医师占82%，其中一些学员已成为当地骨干。培训班的报名人数逐年增多，统计发现足踝矫形专题和Ilizarov技术基础学习班更受学员青睐。

国内讲师主要是秦泗河矫形外科团队，夏和桃教授(第15期)、张永红教授(第6期)、黄雷教授、康庆林教授、苗旭东教授(第18期)、潘晓华、李刚(第20期)等也分期出任了培训班讲师；国外讲师有来自意大利的Catagni(第6期)[6]、澳大利亚KevinTetsworth，英国Suheal A Khan，加拿大ReggieHamdy，俄罗斯Alexander Gubin、Klyushin、Valentina(第18期)等。

学员和外聘讲师对培训班的课程安排、教学方式给予高度评价，96%认为达到并超出了预期，收获很大，受益良多[7]。

3 对Ilizarov技术培训的思考

2013年CEFS宣布成立，是全国首个外固定与肢体重建国家级学术组织，委员会制定年度学术活动和专业技术培训计划，搭建了一个全国推广的学术平台。之后，国内多个协会包括中国医促会、中国中西医结合学会、世界中医药联合会和中华医学会骨科分会等纷纷成立外固定学术组，越来越多的医生和学者对外固定肢体重建产生兴趣，也对Ilizarov技术为主的基础知识和临床技能的教学培训提出了更高要求。

3.1 Ilizarov技术教学的重点和难点 苏联Ilizarov医生于1951年发明了环式外固定器，并应用于治疗骨不连、骨缺损。他在临床工作中发现缓慢牵拉可促进骨再生，遂进行了大样本的动物实验，终在20世纪70年代提出了“张力应力法则”生物学理论，即“给活体组织持续、稳定、缓慢的牵拉，使其产生一定张力，可刺激某些组织的再生和活跃生长”[8]。根据这一理论，Ilizarov医生发明和改进了一系列肢体延长的环形外固定器械，使得牵拉成骨技术在理论和技术层面都得到了重大突破。但Ilizarov技术在教学与培训方面并无文献及成熟的路径可遵循。在大量临床实践的基础上，CEFS秘书处反复论证，认为Ilizarov技术教学的重点在于Ilizarov技术理论知识、器械认知、变化规律、临床应用、适应证及禁忌证等；Ilizarov技术教学的难点是在短时间内如何全景展示其理论内涵，如何使学员掌握要点进而理解肢体重建的临床思维。培训班核心组成员为此专门讨论，设置课程，制作课件，编写教案，逐步改进，并一点一点付诸实施。

3.2 Ilizarov技术培训策略

3.2.1 Ilizarov技术培训班的内容设置 根据应用Ilizarov技术治疗肢体短缺畸形的临床经验和学习Ilizarov技术的基本要求，划分了以下几部分作为培训班课程设置的重点环节。(1)对肢体畸形的认知。包括什么是肢体，什么是肢体畸形，从解剖、生理、病理及进化的角度，认识畸形分类分型标准、功能障碍评价，进而引导学员思考如何准确把握肢体畸形重建手术的适应证。(2)对外固定器的认知。了解Ilizarov技术的起源，清晰地掌握环形外固定架的零件、构成原则和方法、Taylor架的精化改良。(3)Ilizarov核心技术。掌握矫形外科原则以及皮质骨截骨、微创截骨技术、外固定安装。穿针固定原则的理念是这部分的重点，截骨选择和肌腱松解移位是肢体重建的高阶课程，对于保障复杂病例疗效至关重要。(4)Ilizarov矫形外科思维。外固定肢体重建临床思维冲破了既往骨科理念的藩篱，以简单的技术解决复杂的临床问题。如何准确评价肢体的畸形和功能障碍，准确把握肢体畸形重建手术的适应证，如何选择复杂肢体畸形的治疗方案，应对临床中的各种变数，关键是思维问题，这也是培训班课程设置的重点。

3.2.2 Ilizarov技术培训班的教学方式 (1)理论讲授。Ilizarov技术的起源、发展、传播与现状、内涵和外延、技术与技巧、重点和难点，均有专门课时以传统教学模式讲授，实现各个击破，充分发挥图片和视频相结合的方式，增加直观性、生动性，使晦涩的理论变得简单易懂。(2)教学查房。矫形外科教学查房是倡导学员直接面对矫形外科患者，对肢体畸形和外固定器获取最直观的感受，是学员反映最好的环节之一。现代医学之父威廉·奥斯勒首创了床边教学模式，他曾说：“和病人交谈，病人的语言就揭示了诊断”[9]。床边教学已成为Ilizarov培训班广泛认可的一种教学模式。培训班开班之前，秘书组会集中征得患者同意，尊重患者隐私，交代培训流程等，争取得到最大配合。(3)Workshop教学。手术技能培训是外固定肢体重建教学中的一项重要内容。将Workshop教学[10]引入到手术技能培训课程中，理论授课与实践操作紧密联合，打破传统“填鸭式”的理论学习，以老师启发、辅助学生、亲手操作为核心，注重思维能力和实践能力的培养，充分调动参与者的积极性。首先由带教老师进行简明扼要的讲解，包括手术方式的发展、器械的特点、截骨要点、手术步骤及操作技巧等，使学生形成清晰系统的认识；然后以小组为单位，老师带领学员实践整个过程，及时辅导和纠正；课程结束时以小组为单位进行成果展示，带教老师现场点评，分析成功和失败原因，学员自主发言，分享经验和教训。每个小组的人数不宜过多，以4～5人为宜。Workshop操作由易到难，循序渐进，可以极大地提高学员的实践操作能力，为其临床工作打下坚实的基础。(4)病例讨论。由于每个学员的知识背景和接受力不同，或多或少存在这样或那样的问题，培训班专门设置病例讨论。比如如何灵活应用外固定技术治疗小腿骨折，如何应用Ilizarov外固定器矫正僵硬性马蹄内翻足畸形，如何重建屈膝功能，如何完成“骨搬移”重建胫骨骨缺损，如何通过“胫骨横向骨搬移”提高糖尿病足的疗效。病例讨论的过程抽丝剥茧，指导老师画龙点睛，常常可以把培训班气氛推向高潮。(5)手术示教。依据培训班当期主题，提前预约2～4例相应病症患者。如果参加的学员在15人之内，则直接去手术室参观手术包括截骨、肌腱松解、穿针外固定方法；如果学员多于15人，可以利用晚上的时间观看多个矫形外科手术视频，如此也能直观感受矫形外科的手术风格、手术艺术以及处理复杂问题的方式方法。

3.3 Ilizarov技术培训班的效果评价 培训前对学员评估，报名后由秘书发放问卷，从学员的工作背景、学习意愿、对Ilizarov技术基本定义和概念的认知等几个角度评价学员的基本情况，以便因材施教，针对性设置培训课程。培训班中期进行评估，及时发现一些问题，强化某些知识点或做出某些调整。培训班结束时，请每位学员做总结，谈感受，包括对课程设置、时间安排、师资评价、难易程度、开阔思路的意见和建议以及总体评价，是培训班不断完善的宝贵经验。为更好的评价学习班的教学质量，我们也正在设计客观题试卷，请学员培训前后以及随访时填写，进行量化评分。

Ilizarov技术培训是对外固定肢体重建学科快速入门的一种方式，是学术会议的有力补充。经过20期培训班的探索和总结，其教学模式、培训策略逐渐规整和固化。通过培训班高质量的理论和实操系统教学，学员对Ilizarov技术为主的外固定肢体重建学科的认知在短时间内有了质的飞跃。在未来越来越多的Ilizarov技术教学培训中，我们将不断吸取国内外优秀培训课程的精华，积极打造中国特色的Ilizarov技术培训品牌。

致谢：对ASAMI China、ILLRS China、CEFS、CLRS以及《中华骨科杂志》、《中华骨与关节外科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《中国修复重建外科杂志》、《实用骨科杂志》和《骨科》编辑部给予的支持表示真挚感谢!