老年肌少症筛查评估研究进展

赵依帆 陈作兵

肌少症是一类与增龄相关的，进行性、广泛性全身骨骼肌质量和(或)力量减退，进而导致肌肉功能下降、生存质量降低及跌倒与死亡等不良事件风险增加的临床综合征，是老年人功能障碍的重要原因和表现之一[1]。近年来，我国65岁以上老龄人口不断增多，预计2050年左右，老龄人口占比将超过25%[2]。伴随人口老龄化的发展趋势，衰弱、跌倒、失能、失智等老年综合征正逐渐成为社会医疗和居家养老的沉重负担。积极评估并防治肌少症等老年临床综合征，对改善老年人生活质量、减轻社会家庭负担具有重要意义。

笔者查阅近年来国内外肌少症相关文献，对其临床筛查诊断、运动能力和生活质量的评估进行综述，以期为老年肌少症病人的筛查及康复评估提供参考依据。

1 肌少症的诊断标准

肌少症的诊断标准包括肌量减少、肌力下降和肌肉功能减退3个方面。欧洲老年肌少症工作组率先建议采用双能X线吸收法(DXA)或生物电阻抗法(BIA)测定肌量，优势手测握力(代表肌力)，步速测定(体现肌肉功能)来进行肌少症的诊断评估[3]。亚洲人群肌少症的研究起步较晚，2014年亚洲肌少症工作组(AWGS)发布了第一个亚洲肌少症诊断共识，并于2016年对诊断标准进行了优化[4]：推荐应用DXA测量肌肉量，计算四肢骨骼肌质量指数(ASMI)=四肢骨骼肌重量(kg)/身高2(m2)，若男性<7.26 kg/m2、女性<5.45 kg/m2则被定义为肌量减少；握力方面，男性<26 kg、女性<18 kg为肌力下降；躯体活动能力推荐测量6 m日常步速，若<1.0 m/s为异常。满足肌量减少、伴肌力下降和(或)躯体活动能力下降，即可确诊为肌少症。

2 肌少症的定量评估研究现状

肌量和肌力是诊断肌少症的关键要素，如何定量评估肌量和肌力水平是目前肌少症的研究热点。同时，肌少症发病机制复杂，探索敏感的生物标志物对肌少症的筛查和监测也有重要临床意义。理想的定量评估工具应具备精确、安全、便携、价廉等特点，以便于在老年人群中普遍开展[5]。

2.1 肌量的定量评估 肌少症是以骨骼肌质量减少为前提，尽早通过影像学等辅助手段对骨骼肌进行定量测量成为诊断肌少症的重要依据之一。CT和MRI检查实现了活体骨骼肌组织和去脂骨骼肌的精确测量，是骨骼肌质量研究中的金标准[6]。然而因其测定费用较高，以及CT的放射性等因素，限制了其在肌少症社区筛查中的广泛应用。DXA是目前最广泛用于测定肌量的方法，主要原理是根据X射线衰减率的不同来区分骨组织、脂肪、瘦软组织等，其中瘦软组织主要由肌肉组织构成。多数研究认为，DXA在不同年龄、性别、身体活动能力、种族群体中测得的肌肉质量偏差很小，但DXA不能分辨肌纤维间的脂肪组织，且将皮肤等其他瘦软组织的质量忽略不计，因此容易高估肌肉质量[7]。BIA是通过测定机体电阻抗的方法来计算出体内肌肉、脂肪的质量，既无创又廉价，但结果易受到电极位置、体液含量及不同种族人群等因素干扰。Rangel Peniche等[8]在对非白种老年人身体成分测量的研究中发现，与DXA相比，BIA高估了四肢骨骼肌质量，其测量肌肉质量的精确度相对较差。超声技术可测量不同部位的肌肉厚度，并根据肌肉厚度与肌容量的线性关系得到肌肉质量，测量过程仅需受检者保持站立体位，可广泛用于社区筛查[9]。但因超声检查暂缺乏测量操作的统一指南，无法避免标定肌肉厚度时的主观因素而受到制约。

2.2 肌力的定量评估 肌少症的诊断标准中用优势手的握力来代表肌力水平，其优点是简便易行，便于在社区等基层单位实施肌少症的诊断和评估。但仅用握力来代表全身肌力状况，显然不够细致全面，且老年肌少症病人的肌力衰退更以双下肢为著[10]。在肌力的测定方法中，临床应用最为广泛的徒手肌力检查(MMT)不能定量反映肌肉力量的变化，故推荐采用定量工具如等速肌力仪、手持测力计(HHD)等进行肌力检查。等速肌力测试是使用等速肌力仪，在预定角速度下测量特定肌群的峰力矩(PT)、峰力矩角度(PTA)、平均功率(AP)等相关指标，来明确肌力及肌肉功率等。其在临床肌力检查中具有较高的信度和效度，但因仪器费用高、体积大和摆放体位困难等因素，使临床应用受到限制[11]。HHD和等速肌力测试有很好的相关性，且具有携带方便、费用低等优点，更适合临床应用，尤其适用于上肢肌肉力量且肌力≥MMT 4级人群的检测[12]。此外，表面肌电图、神经传导速度以及诱发电位等神经电生理检查也可以定量评价肌肉功能，只是临床暂时没有统一规范的评定标准，尚有待于进一步研究。

2.3 生物标志物的研究 肌少症的发病、进展与多种生物机制相关，涉及蛋白质合成分解失衡、骨骼肌修复机制受损、神经肌肉调节异常、炎性细胞因子增多、线粒体损伤、胰岛素抵抗及激素水平变化等因素，故与此相关的生物学标志物有可能成为可靠、简易的筛查或诊断方法，且可以一定程度上量化肌少症的严重程度。其中24 h尿肌酐测定能较直接地反映活体肌肉质量水平，因肌酐是骨骼肌细胞代谢的终产物，且几乎全部由肾脏经尿排出体外，其与全身骨骼肌含量之间具有较高的相关性，但对受试者的依从性要求较高，必须无肉饮食1周以上，且需连续多次完整收集24 h尿液，临床实施有一定困难[13]。Ⅲ型胶原蛋白在肌肉损伤重塑阶段对成肌细胞的发育起重要作用，其由前Ⅲ型胶原蛋白的N端和C端裂解而合成，而N端肽(P3NP)释放入血清，故P3NP在一定程度上反映了肌肉重塑的方式，与四肢肌肉量的变化相关，也可用于评估骨骼肌肌肉质量[14]。此外，肌少症还与体内多种激素水平变化、炎性细胞因子增多等密切相关，检测性激素、生长激素，以及TNF-α、IL-6等指标，也可一定程度上反映肌少症的严重程度[15]。基于以上生物学标志物在肌少症发病机制中的重要意义，可在诊治过程中合理应用上述指标对肌少症的诊断及治疗效果进行预判。

3 肌少症病人的运动能力和生活质量评估进展

现阶段肌少症的诊断和评估多集中于肌量、肌力及生物标志物的研究，但老年肌少症是功能障碍综合征，其肌量下降、肌力减弱所引起的肢体功能障碍，以及由此导致的跌倒、衰弱、失能和生活质量下降应是评估的重点。现归纳总结信度和效度较高的半定量量表，以便更好地评估老年肌少症病人的运动能力、跌倒风险及生活质量。

3.1 计时起立行走测试(Timed Up And Go Test，TUGT) TUGT主要记录受试者听到命令从椅子站起，行走3 m，然后转身回到原处坐下所需要的时间。TUGT是常用的功能性步行评定工具，具有简便、快捷、场地要求低等特点，可以快速评估老年人步态、运动能力、身体虚弱程度等，可用于预测老年肌少症病人的跌倒风险[16]。Alexandre等[17]用TUGT筛查了63名老年人的跌倒风险，结果显示其敏感性为73.7%，当TUGT以12.47 s为临界值时，对跌倒发生的预测作用较好。

3.2 简易机体功能评估(Short Physical Performance Battery，SPPB) SPPB[18]是由美国国立卫生研究院下属的国家老龄化研究所(National Institute on Aging，NIA)开发的，用于测试下肢肌力和评估体力状况，内容包括步速、平衡和座椅站立三部分测试，根据耗时计分，评分范围为0～12分，分数越高表明病人的机体功能越好。SPPB是评估肌肉强度和躯体能力的可靠测量工具，通过对下肢及躯体功能的测量，间接反映步行能力和跌倒风险。Kim等[19]回顾性地分析了307例社区老年人跌倒史与躯体功能之间的关系，发现低SPPB评分与跌倒发生显著相关，SPPB可用于社区老年人肌少症的筛查及跌倒风险评估。

3.3 修订版跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale，M-FES) M-FES由Hill等[20]于1996年在Tinetti研制的跌倒效能量表的基础上进一步修订而成，用于测评受试者不发生跌倒的信心。该量表包含室内及户外活动2个维度，14个条目，各条目分值0～10分，得分越高表示对该条目越有信心。M-FES基本可以真实、稳定地评价老年人的跌倒效能，尤其对活动能力低下的肌少症老年人更具参考价值[21]。跌倒恐惧是指在进行某些活动时，为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低，普遍存在于≥65岁的老年人群中，可进一步造成躯体功能降低、生活质量下降，形成恶性循环[22]。Trombetti等[21]研究发现，肌少症是老年人跌倒恐惧的独立危险因子，而跌倒恐惧引起的活动减少又会导致肌量肌力的进一步下降，M-FES评估有助于尽早识别效能低下的老年人，从而给予干预措施延缓肌少症进展、降低跌倒事件发生。

3.4 简易五项评分问卷(SARC-F) SARC-F[23]由肌肉力量(strength)、辅助行走(assistance in walking)、座椅起立(rise from a chair)、攀爬楼梯(climb stairs)和跌倒次数(falls)5个评估项目组成，并按各项首字母组合命名而成。其中每类评估项目按照难易程度分别对应2分、1分、0分，五项得分相加即为SARC-F总分(0～10分)。SARC-F评分可一定程度上简化肌少症的临床诊断程序，有利于初级医疗单位对肌少症进行快速筛查。Cao等[24]将SARC-F评分应用于成都230例≥65岁住院、门诊、疗养院与社区4类老年人群的肌少症筛查，结果发现SARC-F≥4分同身体活动能力低下和握力不足之间存在显著相关性(P<0.01)，SARC-F评分≥4分可作为临床拟诊断肌少症的依据之一。

3.5 老年体力活动量表(Physical Activity Scale for Elderly，PASE) PASE量表[25]由Washburn等于1993年制定，主要用于评价老年人的体力活动水平，内容包括休闲性、家务性和职业性体力活动3个维度，总分500分，由10个大类问题、26个具体问题组成，分数越高表明体力活动水平越好。PASE量表是国际上评估老年人体力活动的经典量表，在老年人群体力活动的研究中已得到广泛验证。于洪军等[26]运用Armband体力活动能量仪，对其与PASE量表之间的信度和效度进行了实验验证，结果显示，PASE量表在我国老年人体力活动评估方面具有较高的信度(r=0.897，P<0.001)和较好的效度(r=0.505，P<0.001)，可应用于老年肌少症的筛查和评估。Curcio等[27]研究了PASE评分与肌少症之间的相关性，该研究共纳入420例平均年龄为82.4岁的老年人，根据欧洲老年肌少症工作组建议测得的肌量、肌力水平分为肌少症组和非肌少症组，分别行PASE量表评估，结果发现肌少症组的PASE评分显著低于非肌少症组(P<0.001)，PASE评分与肌量(r=0.63，P<0.001)、肌力(r=0.51，P<0.001)水平显著相关。

3.6 MSRA问卷(Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire) MSRA问卷是Rossi等[28]近年来开发出的一个新型肌少症筛查工具，完整版一共包含7项问题(MSRA-7)，涉及年龄、步行能力、饮食习惯，以及近一年的住院次数和体质量变化等，总分为0～40分。Rossi等[28]研究发现，MSRA-7以30分为截点可用于老年肌少症的社区筛查。MSRA-5是MSRA-7的简易版本，剔除了牛奶及肉类蛋白摄入2项问题。Yang等[29]比较了MSRA-7、MSRA-5与SARC-F评分在中国社区肌少症筛查方面的诊断价值，结果发现MSRA-5的诊断敏感性更好，并推荐将MSRA-5作为我国老年肌少症的常规筛查工具，但具体的诊断截点尚需进一步深入研究。

4 小结

总之，我国老年肌少症研究尚处于初级阶段，目前主要集中于其发病机制和治疗方案的探索。随着社会老龄化发展和对肌少症认识的不断提高，更多的研究应致力于探求简单、准确、价廉的肌少症筛查及评估工具，以使其在科学研究和临床治疗中具备统一简便的评价标准，以尽早识别肌少症并延缓其发生发展。