闭合性腱性锤状指保守治疗的进展

房晓阳，王楠，唐田

(南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210023)

锤状指是Ⅰ区指伸肌腱在末节指骨止点附近断裂，以远端指间关节(distal interphalangealpoint，DIP)疼痛肿胀、无法主动伸直为主要表现，其中单纯肌腱损伤者称为腱性锤状指。锤状指损伤并不罕见，占全身肌腱和韧带损伤的9.3%，占手和手腕肌腱损伤的5.6%，临床以环指、中指及小指受累为多[1]。对于闭合性腱性锤状指临床倾向于保守治疗，但在具体治疗的方法选择上尚未达成共识，现对于其保守治疗的进展进行综述。

1 发病机制

引起锤状指的病因较多，基本可归纳为开放性和闭合性损伤两种。开放性损伤多由于锐利的切割伤或挤压伤直接造成肌腱断裂，从而导致肌腱的连续性中断，无法完成主动伸直功能。肌腱是肌肉与骨的连接，手指I区伸肌腱的终腱由侧腱束(指伸肌腱和骨间肌的两外侧束以及蚓状肌的腱纤维组成)、远端指间关节的关节囊以及斜支持韧带组成，其能承受一定的拉张负荷，肌肉将此负荷传递至骨，从而使DIP活动。当末节指骨所遭受的外力超过终腱所能承受的拉张负荷时，终腱即发生断裂[2]。此时DIP的屈曲和伸直平衡遭到破坏，由于指屈肌腱、掌板等强大屈指力量的作用，导致远端指间关节屈曲畸形，即为闭合性锤状指发生的机制。

2 损伤分型

不同类型锤状指发病机制、病理愈合过程可能截然不同，对其进行准确的分型有助于临床的治疗。按照受伤部位的差异，可分为腱性与骨性锤状指。依据受伤至接受治疗的时间长短分类，将间隔时间<3周的称为新鲜锤状指，间隔时间>3周的称为陈旧性锤状指[3]。目前，Doyle分型是最常用的分型，其中Ⅰ型是临床最常见的类型。杜冬等[4]在此基础上根据开放性和闭合性损伤更细致地分型了腱性锤状指与骨性锤状指。无论锤状指具有多少分型，其目的都是为治疗提供最佳的方案，这需要结合患者的受伤机制及其对患指功能的需求。

3 新鲜闭合性锤状指

3.1 适应证 Gurnani等[5]根据PubMed的相关文献认为几乎所有锤状指都可以保守治疗，此种说法肯定了锤状指保守治疗的疗效，但较绝对；Nagura等[6]指出绝大多数急性闭合性腱性锤状指可采用夹板治疗。我们认为Doyle分型中Ⅰ型采用保守治疗可以获得较好的疗效，其中DIP主动欠伸角度<25°、背侧肿痛不明显者，认为其背侧关节囊及侧副韧带尚未受到损害，且不伴有末节指骨背侧小骨块的撕脱[7]，可获得更好的治疗效果。

3.2 保守治疗

3.2.1 固定支具 临床对于锤状指的保守治疗，可供选择的支具类型不在少数，常采用石膏托、Stack夹板、Micks夹板、铝条支具以及低温热塑性材料(聚乙烯)制成的短指支具等，都取得了不错的效果。

Stack夹板是保守治疗的金标准，其他许多类型的夹板已经被描述，但是直到今天还没人能够证明它们比Stack夹板更优越[8]。刘俊英等[9]对12例患者行石膏管型外固定，结果优良率为60%，平均欠伸9°。可见石膏固定虽有一定效果，但是其固定所带来的不适感使大多数患者不能满意，从而导致治疗失败。蔡利兵等[10]使用低温热塑板材支具治疗13例Ⅰ区伸肌腱新鲜闭合性断裂不伴有撕脱骨折患者，采用TAM法评估疗效，最终结果显示优4例，良8例，优良率为92.2%；罗小庆[11]使用低温热塑材料制成的简易指背支具治疗33例新鲜闭合性腱性锤状指，采用Patel评定患指功能，结果发现优15例，良11例，优良率78.7%；周晓玲等[12]使用聚乙烯材料制成形似烟筒状的短指支具治疗22例新鲜闭合性腱性锤状指患者，采用Dargan功能评定法，结果优20例，良1例，优良率95.45%。由此可见，使用低温热塑材料(聚乙烯)制成的支具对于保守治疗具有令人满意的效果。这归功于该材料具有良好的透气性能，且质地光滑，易于塑性，与患指皮肤接触均匀，避免局部皮肤受压及溃疡形成，患者满意度较高，依从性大大提升，降低了治疗的失败率。这一结论与国内外学者研究一致。谢年广等[13]对比研究发现，石膏、铝板等材料相对笨重，不易塑形贴合患指，导致固定不牢靠，而热塑板恰好解决了这些问题，是目前最适宜的材料；O'Brien等[14]对于64例Doyle Ⅰ型受伤患者，分别使用Stack夹板、背侧铝板及低温热塑板支具治疗，发现前2种支具治疗失败率高达23.8%，而最后一组没有出现任何1例失败，直接反应了低温热塑板材支具在保守治疗中的极大优势。

随着科技的进步，也有学者报道了3D打印技术在锤状指保守治疗中的应用。Choi等[15]运用3D打印技术，将聚乳酸树脂材料制成支具，与传统石膏相比，其支具为患者量身定制，精准塑形，贴合患指。而且该设计和应用可以防止皮肤坏死或感染，提供防止滑落的厚度和弹性，还能一并解决传统石膏的其他缺点，包括水肿、疼痛、皮肤感觉及血运循环障碍等。Wong研究发现[16]运用3D打印技术制作的支具，安全牢固，无任何不适及疼痛感。我们认为与低温热塑板相比，3D打印支具材料更轻巧、贴合度更高、强度更大、固定更牢靠，是今后支具选择的方向。

3.2.2 固定位置 锤状指保守治疗的固定位置尚未形成统一规范，临床上医学工作者通常根据自己的经验喜好来抉择。至于支具放置于手指的掌侧、背侧或掌背侧，近端指间关节(proximal interphalangealpoint，PIP)是否固定、怎样固定仍存在许多争议。

张亚楠等[17]应用掌侧低温热塑板支具，超掌指关节固定治疗20例急性闭合性锤状指(DoyleⅠ型)患者，最终结果为优13例，良6例，优良率为95%。可以看出支具放置于掌侧有很好的疗效，但是存在固定范围相对较大、影响工作生活等问题。罗小庆[11]将支具放置在中节指骨及远节指骨的背侧，DIP背伸10°固定，这样使得支具与远端指间关节存在一定空隙，避免压迫远端指间关节，防止肿胀加重，保护血运。而且他认为Stack夹板放置于掌侧，固定范围相对较小，易于滑脱，而将支具固定于背侧则较牢靠；Vernet等[8]使用背侧粘夹板(第1组)与Stack夹板(第2组)各治疗50例患者，结果显示第1组末节指骨主动欠伸角度平均为3.1°，第二组末节指骨主动欠伸角度平均为1.74°，两组结果差异无统计学意义。由此可见，不同学者的意见与想法不一，实验结果也存在差异，很难形成统一的规范。Pike等[18]分别使用掌侧及背侧铝制夹板和定制热塑板治疗87例DoyleⅠ型锤状畸形患者，结果显示在DIP的平均活动度、屈曲畸形角度及并发症发生率方面差异无统计学意义，从而他们认为影响疗效的主要因素与固定的强度有关，坚强的固定有利于患指的愈合。但是坚强的固定也会带来与皮肤软组织相关的问题，提升治疗的失败率。如何确定最佳的固定强度，如何平衡两者之间的关系，尚缺乏研究证实。

关于PIP是否需要固定、怎样固定一直以来争议最大。Schweitzer等[19]发现PIP的屈伸活动可以使PIP近侧伸肌腱的位置得到改变，但是处在DIP附近的伸肌腱并没有受到影响。然而国内学者王朝东等[20]研究发现，PIP的屈伸活动会对Ⅰ区伸肌腱的活动及张力产生影响：伸肌腱Ⅰ区两断端的距离与PIP屈曲角度呈负相关，此距离随着PIP屈曲角度的增大而减小；而肌腱的张力与PIP屈曲角度成正相关，当PIP屈曲100°时，肌腱张力最小，最有利于愈合。以上2个研究实验结果截然不同，尚不能证实何种结果更加准确，从而导致了固定方式的不确定性。若不固定PIP，则将DIP固定于伸直位或轻度过伸位，这几乎被国内外学者一致认可[12，21]。我们认为当DIP处于轻度过伸位时，肌腱两断端互相接近后可以瘢痕愈合，此时肌腱连续性存在，作用力臂完好，可以发挥主动伸直功能。若将远近指间关节同时固定，PIP固定的位置仍有待探讨。外国学者Abouna和Brown认为当PIP屈曲60°以上时，伸肌腱中央腱装置比较紧张，越过DIP的侧腱束相对松弛，肌腱的张力因此减低，愈合后可以发挥原有的功能[22]。而将PIP固定于伸直位，并没有直接的证据表明其优越性，但长期将PIP固定于屈曲位，不仅可以导致血运受阻出现肿痛，还会导致PIP僵硬影响活动，将其固定于伸直位时可以避免此类问题发生。综上可见，固定位置因研究结果的差异、医师经验的不同，很难形成统一，需要一项公认的研究试验结果提供理论依据，并被临床证明确实有效来形成规范。

3.2.3 固定时间 国内外学者一致认为锤状指保守治疗的固定时间一般为6～8周[13，23]，但是否需要用支具进行夜间固定及固定时间尚未达成一致意见。伸肌腱损伤后，1～4周是瘢痕形成期，5～8周是瘢痕塑性期，9～12周是瘢痕挛缩期。外固定至少6周，此时伸肌腱断端瘢痕愈合，伸直功能已重建，若伸直角度仍欠缺，可继续延长2周固定[24]。若过早去除外固定，可因指屈肌腱、掌板等屈指力量导致愈合的瘢痕组织撕裂，进而使治疗失败；若继续延长固定时间，虽然会促进瘢痕组织进一步愈合，但是也会带来关节僵硬、活动受限等并发症。外固定6～8周后，许多学者认为尚需行夜间固定，例如Tolkien等[25]认为继续夜间支具固定1～3个月可避免陈旧性畸形发生。虽然建议采用夜间支具继续固定，但对于固定时间并没有统一说法，目前也没有相关文献研究夜间固定时间对闭合性腱性锤状指保守治疗的效果。而Gruber等[26]通过一项前瞻性随机对照试验表明，继续夜间固定并不能改善腱性锤状指伸肌延迟、患者对治疗的满意度等。目前，对于继续使用夜间夹板固定的好处是未知的，虽然可能有部分患者能从中受益，但并不能因此适用于所有患者。我们认为最好先用支具固定8周，之后不需要夜间继续固定。固定8周后，肌腱的连续性依靠愈合的瘢痕组织已经形成，可以辅助关节进行活动，但是此时伸肌腱与屈肌腱的力量还没有平衡，手指尚不能做强大的屈曲动作，直到损伤12周后功能才完全恢复。夜间手指处于休息位，伸肌腱能够代偿屈肌腱的屈曲力量，不会造成肌腱的断裂。而且夜间继续固定会给患者心理上带来压力，固定时间越长患者压力越大，对治疗的依从性就越差，容易导致治疗失败。

4 陈旧闭合性锤状指

陈旧性锤状指的定义比较模糊，有学者将受伤>3周定义为陈旧性锤状指[3]，有学者把受伤>4周称为陈旧性锤状指[27]，并无文献描述相关分类的依据。对于陈旧性闭合性锤状指，其难点在于治疗方式的选择。因其从受伤后到接受治疗的间隔时间不同，以及诸位学者研究的实验结果的不同，无法完全确定保守治疗的具体指征。田光磊[28]研究发现肌腱的不愈合率与受伤至制动的间隔时间成正比，间隔时间越长，肌腱不愈合率愈高，尤其是72 h之后，不愈合率明显上升。而有些学者却不这么认为，Garberman等[29]将40例锤状指患者分为早期组(病程<2周)组和晚期组(病程>4周)，结果发现治疗效果无明显差异；国内韩伟等[30]将24例陈旧性腱性锤状指(损伤至制动时间为4～12周，平均为6周)与30例新鲜性腱性锤状指(损伤至制动时间为1～14 d，平均为5 d)经保守治疗比较，采用Patel法功能评定结果，发现两组优良率比较差异无统计学意义。这2种截然不同的结果可能是由于实验环境、医师操作、患者情况等方面的不同所造成，很难验证对错。然而对于病程在12周以内，DIP屈曲畸形<25°且被动活动良好者，采用保守治疗似乎已达成共识。可对于病程超过12周者，鲜有文献报道，Patel等研究表明损伤达18周的闭合性腱性锤状指，采用保守治疗同样有效[27]。但这只是提供了保守治疗的可能性，并不能把它作为治疗的标准；也没有文献详细描述如何根据DIP屈曲畸形的角度来选择治疗方式，而是习惯认为其角度>25°，则可能合并韧带及关节囊的损伤，但并无实验验证。由于手术治疗后也需固定，而且手术治疗费用高、操作难度大、并发症多、效果不确定等因素，我们建议对于陈旧性闭合性腱性锤状指，可以首先采用保守治疗，若效果不理想，可再转为手术治疗。

5 影响因素

国内外学者一致认为，影响治疗成功与否的最主要因素是患者的依从性[31-32]。虽然医生对患者进行了健康宣教，但患者对本病的不重视、因生活工作需要过早去除外固定、不配合锻炼或锻炼过度等因素，都会增加失败的风险。另外支具的舒适性对患者的依从性也有很大的影响。除此之外，患者的年龄、健康素养及患指肿胀的程度等也在不同程度上影响着患指的愈后，年龄越大、健康素养越低、肿胀越高，则愈后相对较差[33]。只有医生与患者共同努力、互相配合，治疗结果才会令人满意。

6 总结与展望

综上所述，虽然保守治疗作为闭合性腱性锤状指的首选治疗被普遍认可，但由于实验环境的不同、实验结果的差异、医师经验的喜好等无法统一具体的保守治疗方式。这就需要国内外学者共同努力，潜心研究，统一规范。