肝肾与桥本甲状腺炎的中医研究进展

赵悦，郑敏

(1.上海中医药大学岳阳临床医学院，上海 200437； 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科，上海 200437)

0 引言

桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性甲状腺病的一种，为甲状腺炎中最常见的类型。1912年，桥本首次描述了这一疾病，其特点是弥漫性淋巴瘤，部分甲状腺滤泡细胞具有生发中心浸润、纤维化、实质萎缩和嗜酸性变[1-2]。随着社会经济的发展，本病发病率逐年增高，对患者的正常生活带来了不利影响。全世界每年患病率约为2%，本病“重女轻男”，女性患者是男性患者的5倍[3]。本病起病缓慢，患者初期常无特殊感觉，但随着症情恶化，其特征是甲状腺肿、甲减、嗜睡乏力、体重增加、便秘等[4]。祖国医学对本病名没有记载，根据其临床症状可归属为中医学“瘿病”范畴。本病在发展过程中还可兼有其他疾病，如心悸、水肿及目突出症等；疾病后期出现甲减的表现，如虚劳。纵观本病的发生发展及其临床症状，其与中医学肝肾的关系十分密切，现就桥本甲状腺炎的中医研究进展浅析一些自己的观点。

1 肝肾两经循行路线与甲状腺位置

足厥阴肝经循颈项而行；足少阴肾经，循喉咙。《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉，循喉咙之后，连目系”；“肾足少阴之脉，入肺中，循喉咙”。甲状腺位于颈前，吞咽时可随喉部上下移动。“经络所过，病之所主”，说明颈项部发生的疾病与中医肝肾脏密切相关，以颈项部为主要发病位置的甲状腺疾病与中医肝肾两脏腑有着密切的关系。

2 肝肾两脏的主要生理作用与甲状腺功能关系

2.1 肝

2.1.1 肝主疏泄

《素问·五常政大论》：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，生气淳化，万物以荣。”肝气生发如同春天的树木充满生机，疏通宣泄全身气、血、津液。甲状腺激素能促进组织分化、生长、发育，促进蛋白质合成，加速糖和脂代谢，这都与肝主疏泄的生理功能密不分。

2.1.2 肝主藏血

《素问·五藏生成篇》：“肝藏血，心行之，人卧则血归于肝”。肝藏血功能条畅，则全身血脉通条，有助于心行血。心血管系统是甲状腺激素生理作用的主要靶器官之一，适量甲状腺激素为维持正常心血管功能所必需[5]。故甲状腺对心血管系统的影响与肝主藏血的生理作用息息相关。

2.2 肾

2.2.1 肾为先天之本，肾主藏精

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本。”其所藏之精主生长发育和繁殖，随着肾中精气的盛衰，人的一生也相应呈现出生、长、壮、老、已的变化。甲状腺激素促进人体发育作用最明显是在婴幼年时期，主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长与发育。这与肾主藏精的生理功能不谋而合。

2.2.2 肾主水司纳气

《类经附翼·三焦包络命门辨》云：“命门者，为水火、阴阳之宅。”肾对水液代谢的调节，主要是通过肾气的蒸腾气化作用来实现。肾是人体全身阴阳的根本，肾阳促进机体温煦、化气；肾阴促进机体滋润和濡养，二者相辅相成，相互制约，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。甲状腺激素可提高基础代谢率，其中以心、肝、骨骼肌和肾脏等最为显著。这都与肾主水司纳气的功能共司一职。

3 从肝肾论治桥本甲状腺炎

3.1 现代医学对本病的认识

本病的发病机制十分复杂，目前西医对本病的病因机制尚未明确，主要认为本病的发病与性别、病毒、遗传、环境、精神、自身免疫系统功能紊乱或低下等因素有关[6]。其特征是患者存在高滴度的甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulinantibody，Tg-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidaseantibody，TPO-Ab)[7]。有研究[8-9]表明，至少有两个辅助性T细胞群参与了本病的发展，Th1/Th2比值失衡与人的自身免疫疾病一直是研究的热点[10]。Treg细胞通过细胞接触和分泌大量抑制性细胞因子主动发挥免疫抑制作用和Th17促炎作用的增强在甲状腺抗原耐受性丧失中起着关键作用[11]。TPO-Ab和Tg-Ab可能通过互补介导的甲状腺细胞裂解引起抗体依赖细胞介导的细胞毒性-[12]。硒缺乏-可能与TPO-Ab的高患病率有关[13]。感染可能引发桥本甲状腺炎，但现有的流行病学研究并不支持其致病作用[14]。家族遗传基因也是本病发生的重要危险因素，对本病有较强的预测力[15]。

3.2 从中医肝肾认识本病

3.2.1 肝失疏泄，升发过度，藏血失职

《医学入门》云“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃。”情绪激动，肝疏泄太过，气血津液输布失常，致气滞痰凝，结于颈前，则颈部肿大。肝开窍于目，若升发过度，则易形成眼突。“大怒气逆而伤肝”，肝气失于条达，气机郁滞，津液停聚，凝结成痰，气滞痰凝搏结于颈前而成本病。通常女性的经、带、孕、产等过程的生理特点与肝经气血运行有着密切关系。在致病因素的作用下，易引起肝郁痰结、气滞血瘀等病理变化，故女性更易患本病。

3.2.2 肾精衰败，封藏无度，主水纳气失司

《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本”。若先天之精不足，肾气不固，无力激发和推动后天之精，瘀滞机体。肾主水纳气无常，则全身水液代谢障碍，聚湿生痰，痰、血、气合而交阻，终致气滞血瘀，循经交集于颈前发生瘿肿[16]。

3.3 中医肝肾对本病的症候分析

本病病位主要在肝、肾。《三阴极一病证方论·瘿瘤证治》介绍了五种瘿证。若肾精先天不足，则小儿生长发育不良，甚至出现呆小症，即五迟，(立、行、齿、发、语迟)和五软(头项、口、手、足、肌肉软)[17]。成人则易出现骨松、发枯、齿脱、生殖功能衰退等早衰症状。若肝木疏泄太过，或痰气郁久化火，可致肝阳上亢证；火热内盛，耗伤阴津，木旺乘土，运水失司，炼液成痰，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最常见。气滞或痰气郁结日久，深入血分，则血行不畅，可致瘀血；脾肾不足，水液运化失常，可致痰浊。气滞、痰凝、血瘀三种病理产物循经聚结于颈前而成本病。

4 治疗方法

桥本氏甲状腺炎目前仍无特殊治疗方法，近几年研究发现其和甲状腺癌的发病具有一定的相关性[18]。目前临床上常用甲状腺激素等药物治疗，但疗效欠佳，且后遗症明显[19]。近年来中医药对自身免疫系统独特的调节作用已广泛运用于临床，治未病思想也弥补了西医治疗的短板。中医药治疗本病有其独特的优势，能早期治疗和干预，可以起到明显的预防作用，且毒副反应小。

4.1 分期论治

汪悦[20]提出，本病初期多为实证，病久多虚，终成虚实夹杂之证。肝肾功能失调是桥本甲状腺炎的发病基础，故调理肝肾乃是其治法之本。气滞、痰凝、血瘀是本病的病理产物，临床上再根据病理因素的不同而予以相应变通，常在调肝补肾的基础上配合理气、化痰、祛瘀等治法。王高[21]总结许芝银教授经验，将本病分为三期论治。早期肝郁化火，多伴有甲亢症状，病程较短，以肝郁阴虚为主，自拟清肝泻心汤以疏肝养阴。随着病程的缠绵迁延，脾肾亏虚日渐严重，无力运化气血津液，以痰瘀互结为主，方用桃红四物汤合二陈汤加减以化痰消瘀。后期阳气耗损，直至脾肾阳虚，无力温养，方用扶正消瘿方加减以温阳散寒、软坚散结。黎建华[22]探讨桥本氏甲状腺炎的中药经方分期论治，根据临床表现、实验室检查等各项指标将本病分为三期进行辨证论治。甲亢期表现为少阳郁热型，治以和解少阳、疏肝清热，以小柴胡汤加减为基础方治疗。甲状腺功能正常期辨证多为痰凝气滞血瘀，治以疏肝理气、活血化痰，以四逆散加减为基础治疗。甲减期多为先天肾气不足、病久伤及肾阳、继而出现少阴寒化之证，治以温阳散寒为主兼理气化瘀，以真武汤合五苓散加减为基础方治疗。

4.2 分型论治

辨证分型论治是中医理论的精髓，综合各医家从病情变化的不同角度进行辩证论证。刘素荣[23]对本病分为四型：①肝郁阳虚型，治以疏肝温阳，运用逍遥散加减；②脾肾阳虚型，治以温肾健脾，运用温肾丸加减；③痰凝血瘀型，治以活血化痰，运用消瘰丸加减；④心肝火旺型，治以清肝养阴，运用丹栀逍遥散加减。李晓寅[24]总结俞欣玮教授治疗本病的临床经验，对本病分为三型：①郁热伤阴型，治以清热疏肝，益气养阴，用药多选夏枯草、浙贝、黄芪、党参、炒白术、茯苓、山药、熟地、当归、制鳖甲等；②气滞痰凝型，治以疏肝理气，化痰散结，用药多选香附、三棱、莪术、桃仁、红花、山慈菇、猫爪草、川芎、陈皮等；③脾肾阳虚型，治以温阳散寒，理气软坚，用药多选黄精、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、川断、鹿角胶等。湛氏主编的《现代中医内分泌学》[25]将本病分为三型：①肝郁气滞型，治以疏肝健脾、祛瘀散结，用柴胡疏肝散加减；②阴虚内热型，治以滋阴退热、软坚散结，用杞菊地黄丸加减；③脾肾阳虚型，治以温补脾肾，用金匮肾气丸加减。

4.3 经验方论治

治疗本病的中医验方较多，疗效颇好。党国宏等[26]研究自拟消烦解毒汤治疗本病，证实该方能有效调节自身免疫功能，使得患者机体免疫功能得到显著改善。曹飞燕[27]用专方疏肝健脾方有效治疗本病38例患者；陈晓明[28]从“阳气虚衰”的角度出发，认为肝肾亏虚是导致本病发生的主要原因，故当因势利导，治以益气补肾，疏肝散结。用专方加味参苓白术散，对预防及治疗本病有良好发展前景。钟欣婵[29]研究用疏肝清热方可有效降低中医证候积分，且使本病患者TPO-Ab、Tg-Ab等抗体水平下降，提示本方可能通过调节自身甲状腺免疫状态，阻碍甲状腺细胞被进一步破坏，从而改善患者临床症状，延缓病情的进展。以上验方均有一能够有效了定的疗效，值得借鉴。

4.4 针灸疗法

本病病位在肝肾两经的循行路线上，故以循经取穴为主，目前临床上采用艾灸、针灸或针药结合等方法治疗本病，其疗效已被证实，针药联合运用比单用药物治疗更显效[30]。蔡冬[31]在邻近处选取俞府穴，远端选取照海穴，配合肺俞穴，三穴合用共奏补肾理气行滞化痰之功，其疗效明显优于单纯使用甲状腺激素治疗者。夏勇等[32]以艾灸命门和关元两穴，培补命门之火，辅以中脘、膻中两穴调畅气机，温补脾胃之气，并结合肾俞和大椎两穴加强扶助阳气之力治疗本病，使患者症情得到明显改善。针灸治疗在调节甲状腺激素水平的基础上，同时整体调节了肝肾两脏功能，提高患者的生活质量，是一种简便验廉的治疗方式。

4.5 其他疗法

本病多与情志有关，故心理疏导有积极深远的意义。《黄帝内经》云“精神不进，志意不治，病乃不愈”，这说明心理因素对病情影响较大。林兰[33]教授指出治疗本病当“先医其心，后医其身”，强调只有消除病人的心理负担，才能取得满意的临床疗效。

5 小结与展望

目前现代医学治疗桥本氏甲状腺炎的手段十分有限，而祖国医学更注重对疾病进行整体调控，充分展现了中医药治疗本病的优势。本病在发展过程中常伴有甲亢、正常或减低，因此中医药根据本病按照不同发展阶段、症状体征、患者体质划分，以治疗肝肾为本，予以疏肝解郁、清热养阴、清热解毒、健脾益气、温阳益肾、理气化痰、活血通络等方法。特别是在改善患者的症状和体征，减缓本病的发展进程中，祖国医学发挥了巨大作用。中医药对于本病还能起到预防作用，体现了“治未病”思想，即未病先防、既病防变。但现有文献大多是依据抗体及细胞因子水平的改变推测中医方药对免疫系统的调节作用，缺少单味中药及中药配伍对本病具体作用机制的准确解释，难以准确评估本病及其治疗方法的有效性。所以未来研究者们在继承前辈的基础上更要重视中医药作用机理和靶点，还需通过不断深入的研究探索，找到可行性方案，对本病有更深刻的认识和理解，才能更好的发扬祖国医学优势。以便于让中医肝肾与本病的关系得到更广泛的人知，也为广大患者带来福音。