浅谈叶天士论治温病之“救阴”

寇蕾雅

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

0 引言

温病学的发展经历了很长的历史阶段，其孕育、发展于伤寒体系，又区别于伤寒，从而形成了自身独特的学科特点。最早，在《难经》《内经》中已有涉及温病的描述，“温病乃作”首见于《素问·六元正纪大论》，是文献中关于温病名的最早记录，在其治法方面，《素问·至真要大论》提出“热者寒之”，“温者清之”的治疗原则，为后世关于温病治疗提供了理论依据。此后，温病学蓬勃发展，涌现出一大批在温病学及其治疗方面具有自己独特见解及突出成就的温病医家。叶天士是清代众多温病学家中的杰出代表，被誉为“温病大师”，由他口授，门人整理而成的《温热论》，是温病学理论的奠基之作。叶天士在其论著《温热论》中系统阐述了温病的病因、感邪途径、传变方式及治疗方法，更是基于温病的致病特点提出“热病救阴”的治疗法则，其所言的热病乃是指外感“温邪”而引起的以热象偏重，易耗液伤津为特点的一类急性热病的总称。温热病邪侵犯人体，起病急骤，传变迅速，易内传入里，或逆转心包，或内陷营血，因为温邪性属阳，在疾病发展过程中，最易耗伤阴液，津液属阴，阴伤则阳亢热愈炽，故叶氏提出：“热病救阴”的治疗原则，更是着重强调了：“救阴不在血，而在津与汗”，阐明了温病救阴不同于内伤杂病之滋阴补血，故温病以阴津之存亡决其生死，不可不及时防护阴液耗伤。且不论在卫、气、营、血任何时期，只要发现阴液耗伤，就须考虑用滋阴之法，重点在于撤热存阴，以及充养温热之邪所耗伤的阴液，可用甘寒生津、酸甘化阴之法。“救阴”之法并不仅仅适用于温病后期热入营血、真阴耗伤之际，其治法更是贯穿于温病发展的各个阶段，以下按照温病的传变规律，从卫气营血四个阶段分别阐述救阴之法。

1 卫分证

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温邪伤人，多从口鼻侵入，先犯肺卫以致肺卫失宣，病位在肺。温邪为阳热之邪，侵入机体，必致发热，热则津耗，易耗伤肺卫之阴液，在此阶段患者主要表现为发热，微恶风寒，头项强痛，肢倦口渴，舌红脉浮数等邪犯肺卫证候，其病理特点为热郁于肺卫，而非肌表，且伴有轻微阴液耗伤，故此阶段在于清肺热，兼以养阴。叶氏提出“在卫汗之也可”，汗法开达腠理，使肺卫之郁热得以解，正如张锡纯[1]所说“风温初得宜用凉药发其汗，薄荷、连翘、蝉蜕诸药是也”，考虑到温邪性质，治宜辛凉透表，多用辛凉轻剂，治宜微微汗出，令邪从汗解，而非用有化热伤津之弊端的辛温表散之品，如吴鞠通曰“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，叶氏也提出温病的治法与伤寒大有不同，如伤寒病的邪犯卫表，可用辛温或辛凉发散之品，而温病却不宜使用辛温发汗之法，且“汗之”并不是强行发汗之法而是用辛凉透表之法使邪去热清，阴液得顾，肺卫调达，津液得布，则自然微微汗出，温热之邪随汗而解[2]，如银翘散中诸药合用共奏清热保津生津之效。叶天士言：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。“温为阳邪，入里化热或内陷或传变较速，易导致病情骤然加剧，故在临床应用当辩证温病阶段。救阴不在血，而在津与汗”体现了在温邪初入卫分证时，救阴为泄热保津，辛凉透表之法且能令邪热得之从汗解。

2 气分证

若温病在卫分不解，进一步发展可波及气分，又尚未传入营分，此时正盛邪强，正邪交争激烈，患者主要表现为发热不恶寒，口渴，苔黄，脉数有力等一派热象，故叶天士提出“到气才可清气”的论治，若邪未至气分，药用寒凉直折之品，如石膏、黄连、黄芩会郁滞气机，使邪气不解而进一步发展，此阶段治法不同于邪在卫分的治法，对清气法的应用阶段做了明确指示，“清气”则是使用辛寒或苦寒之药清泄气分实热之法，据气分阶段热势不同，清气之法可用凉剂、寒剂、苦寒直折及苦寒攻下等，在治疗过程中，甘寒生津之法适用于温邪热势较甚，阴液耗伤之际，常与以上清气之法合用，以达清气保津生津。温邪入气分，病程较长，涉及脏腑较多，热邪为阳，津液为阴，热邪与津液的斗争贯穿于温病发病始终，邪气自卫分深入气分，邪热亢盛，高热更宜煎熬津液，邪盛正不衰，脏腑功能亢奋，造成人体津液大量耗伤，津伤则无以制热，热势更甚，以此形成恶性循环。气分实热证候影响肺胃肠等脏腑，可表现肺热炽盛、胃热炽盛、热结肠腑、甚则热甚动风，上述证候表现不尽相同，但皆有邪热旺盛特点，一则耗伤脏腑阴液，二则迫津外泄，使脏腑功能失调。因气分证正邪交争，持续时间较长，故叶氏曰：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”，多使用金银花、连翘清热之品合用生地、麦冬等生津之药，清热与护津生津并举，宣通气机[3]，以资汗源，使热解汗出，邪可随之而解。此阶段，救阴主要表现为清里热，使邪热有外泄之路，热清则津伤减得以护津，兼以生津之法。

3 营分证

本证可由气分证不解，邪热传入营分而成，或“逆传心包”即卫分证直接传入营分而成；或患者初始就有营阴素亏，初感温热邪气，病势凶猛，发病急骤，起病即见营分证。此阶段患者易出现营阴亏损，身热夜甚，心神受扰等证候。病邪渐入里，伤阴则更为显著。温邪伤及津液时病位较浅，若病邪深入营分，则病位较深，因温邪侵袭必先伤及津液，后耗伤营阴，而津液的耗伤也使得营阴无以充，阴不制阳，反而热邪更甚。营可充养血脉，故营分受热，则可波及血分，可出现心神受扰，甚则热邪化火劫津，可致热蒸发斑等证，治宜把营分之邪热透出气分，通过清泄气分之热，使气分热势降低，气机调畅，此时阴液虽虚，但邪气仍留于阴分，治疗则滋阴透邪并举，故温病的治疗强调泄热存阴，始终以清泄热邪来保津，泄热是手段，存阴是目的，故叶氏言：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”，透热转气之法的应用，一方面要求气机通畅，一方面要求泄热于气分[4]，上述诸药性咸寒，犀角、羚羊角有有凉血之功效，可使营分之热外达，外透出气分而解，玄参有滋阴之效，诸药同用，可泄热存阴，热减津液自然得保，共同发挥凉营存阴之用，叶天士之救阴理论体现于“透热转气”之中。

4 血分证

病邪自营分未解，进一步发展入血分；或其人阴液素亏，邪气直中血分都可发展为血分证。《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，营血皆行于脉中，血分证指热邪深入，致耗血动血的一类证候。“邪入血分可见温热之邪深入血分，迫血妄行，或邪热炽盛，耗伤津液，引起肝风内动之证候。故叶氏云：“入血…直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，故血分证辩证要点当为“入血”，治疗当凉血滋阴，活血化瘀，温邪深入血分，病情深重，叶氏除生地、丹皮及赤芍等凉血药物外，还加用阿胶血肉有形之品，以达到滋养阴血之功效，正如医家所言“留得一分阴液，便有一分生机”。且温病久不解，耗伤脏腑阴液，病邪于上者伤肺胃阴液，于下者耗肝肾之阴[5]。叶天士言：“热邪不燥胃津，必耗肾液”，是从温病发展阶段来阐述的，热在血分，更易灼伤肝肾真阴，水不涵木，虚风内动，其发病皆是由于伤及真阴所致，此时邪少虚多，应以救阴为要，多用甘酸咸寒之品填补真阴以达复阴之效，壮水制火，并且应防止汗出伤津。

5 结语

温病是感受温邪所致，祛邪为治疗温病的第一要务，或透风于外，或渗湿于下，给邪气以出路，以保津、生津、不伤津。温邪性属阳，血津汗皆属阴。津血同源，血汗同源，津血皆来自水谷精微，由水谷精微所化，且汗为津液所化，津液可充血脉，三者同源。温邪伤人，最易耗伤人体津液，津伤程度不仅与疾病发展阶段相关，更与温病预后密切相关，因此护津保津养津在温病治疗中尤为重要。《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”就是强调保护体内阴津对防治温病的重要意义。故叶氏云：“津液不竭，其人不死，其死，亡津液也”。在温病治疗中，如患者表现为口唇干燥，小便量少大便干结，多为肺胃津液耗伤；如患者出现低热不退，口干不欲饮水，齿黑舌干绛病邪多深入营血，应根据病情进展灵活应用救阴之法。“救阴不在血，而在津与汗”，此救阴之法，区别于伤寒病用味厚滋腻之品补益阴血耗伤，而重点在于保津、生津、滋液及复阴，由于内感温热邪气，致内热炽盛，温邪易迫津外泄致病汗，故在治疗中，应注意顾护津液，不妄发汗、不过发汗。