“以通为用”法在糖尿病肾病中的应用

赵卓 马赟 李婷 张亚楠 延小丽 陈志强

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是临床上最常见的糖尿病并发症之一，也是终末期肾病最主要的病因之一[1]。糖尿病肾病对人体的主要危害来自于微血管病变引起的肾小球硬化[2]，早期多无明显症状，继以水肿，持续白蛋白尿、肾功能受损、高血压等为主要临床表现。糖尿病肾病在中医古籍中无特定的病名，各医家多将其归属于中医“消肾”“水肿”“尿浊”“关格”范畴。糖尿病肾病病因复杂，进展迅速，目前发病机制复杂且尚不完全明确，仍缺乏病因性治疗的手段，因此延缓糖尿病肾病的进展，减轻并发症的危害，提高患者的健康水平，具有重要的医学价值和社会意义[3]。

“以通为用”原是中医对六腑生理功能的基本概括。随着中医理论的不断发展，各代医家逐渐赋予通法更深更广泛的含义。李宗源在《医纲提要》中指出：“通之义有三：一曰宣通， 二曰攻通，三曰旁通。”通法含义不仅局限于通六腑，更包含宣通气机、活血化瘀、发汗、涌吐、通络等[4]。在当前社会背景下，人们生活环境与之前相比已经发生了翻天覆地的变化，2型糖尿病发病率远超1型。当代糖尿病肾病患者临床症状多以实证为主。大部分患者多有情绪焦虑、形体肥胖、胸闷脘痞、身体困重、口中粘腻而不欲饮、面色紫黯、爪甲紫黯，舌质淡黯或有瘀斑、舌体胖大、舌苔黄厚，脉滑数等临床表现，其中医病机与气机郁结、湿滞三焦、瘀血阻络密切相关，在治疗过程中将“以通为用”贯穿始终。

1 糖尿病肾病的中医病机与气郁、痰湿、血瘀密不可分

1.1 气机郁结可导致糖尿病肾病

当今社会竞争愈发激烈，人们心理压力亦越来越大，抑郁、愤怒、恐惧等不良情绪对人体的伤害越来越大。李玉爽等[5]认为情志失调是消渴病产生的原因之一，情绪过激，超过肝脏调节限度，则机体内在的平衡状态被打破，造成一系列的心身反应疾病。随着“生物—社会—心理医学”模式的提出，现代临床医学发现糖尿病的发生发展与心理因素密切相关，即糖尿病是一种身心疾病[6]。情绪激动会使交感神经兴奋，引起胰高血糖素分泌增加，继而血糖升高。情志忧郁影响患者的日常生活，生活质量因此下降，治疗的依从性及治疗效果也因此受到影响[7]。对于情志与糖尿病的关系，许多古籍都曾有明确记载。《灵枢·五变》言：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”刘河间《河间六书·三消论》曰：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴。”《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”这些阐述都说明肝气郁结是导致消渴病的病因病机[8]。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，郁怒伤肝，气机不畅，易从火化，耗伤津液，内生燥热，发为消渴[9]，消渴日久损伤肾络发为消渴病肾病。胡经航[10]也曾写到肝气郁结是导致糖尿病的主要病机, 应以疏肝解郁为首。故气机郁结是糖尿病肾病的重要致病因素。

1.2 痰湿壅滞三焦为糖尿病肾病的核心病机

在当代生活背景下，饮食不节，过食肥甘厚味成为糖尿病的重要诱发因素。孔微教授[11]认为过食肥甘，湿浊内生，郁而化热，肾居下焦，湿热之邪易袭肾脏。《素问·奇病论篇》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”多食肥甘厚腻，酿生湿热，湿热中阻，损伤脾胃，导致脾胃升降失常，水谷精微不得运化，停而为饮，滞而为湿。湿性黏腻，易壅滞三焦。张振忠教授[12]认为糖尿病肾病病机与脏腑功能失调有关, 肺失宣降、脾失运化、肾失气化, 导致三焦闭塞,决渎功能受损, 津气布散障碍，其基本病机是三焦决渎失职。《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者, 決渎之官, 水道出焉。”决，疏通之意；渎，水也，亦指沟渠，意指三焦是水液升降出入的通道，三焦将水液传输于肾，依赖肾脏蒸腾气化分清降浊，同时肾脏蒸腾气化分清降浊需取道于三焦。三焦不通，湿浊趋下，肾体受损。肾不主水，水液气化无道，泛溢肌肤，发为水肿；肾不主藏，精微外泄，则发为糖尿病肾病蛋白尿[13]。疾病日久，肾脏衰败，秘别清浊功能减弱，清阳不升，浊阴不降，湿浊毒邪更易阻滞三焦，恶性循环，如环无端，造成血肌酐和尿素氮水平持续升高。

1.3 瘀血阻络贯穿糖尿病肾病始终

唐容川《血证论》谓：“瘀血在里则口渴，所以然者；血与气本不相离，因有瘀血，故气不得通，不能载水上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”首次明确提出瘀血与消渴密切相关。国医大师邹燕勤教授认为，糖尿病肾病基本病机以脾肾亏虚为本, 湿瘀阻络为标，而瘀血贯穿糖尿病肾病病程始终[14]。疾病早中期以湿热浊毒致瘀为主，《丹溪心法》云：“血受湿热，久必凝浊。”湿热内蕴，蒸腾津液，血液雍聚，久而成瘀；痰湿阻滞气机，导致气滞而瘀。而到达疾病终末期，脾肾衰败，阳气不足，阳虚致寒，无力温煦血行，血行不畅而致瘀。赵玉庸教授提出“肾络瘀阻”为糖尿病肾病基本病机，肾之络脉包含运行经气的经络之络及运行血液的脉络之络，气血阴阳亏虚导致经络运行不畅[15]；肾脏小血管迂曲，血行不畅，导致脉络瘀阻，瘀血湿浊相互胶结，持续存在疾病各个阶段。现代研究发现，糖尿病肾病的发生发展与血流动力学改变、微血管病变、血液流变学异常密切相关[16]。血液粘稠度高，流速缓慢导致肾脏灌注不足，糖基化终产物的堆积及炎性介质等多因子的释放，导致肾小球基底膜增厚、肾小管萎缩,最终导致肾小球硬化，符合中医学血瘀范畴。故瘀血阻络贯穿疾病始终，是疾病能否转归的重要因素。

2 治疗糖尿病肾病的气郁、痰湿、血瘀应当“以通为用”

2.1 通调气机以治郁结

针对七情内伤，气机郁结导致的失眠、烦躁不安、口干口苦、胸腹满闷不舒、善太息等症状。临床常用小柴胡汤加减，其中柴胡为君，《药性论》载柴胡“破拥气”“令人宣畅”[17]，其性善条达肝气，疏肝解郁，升举肝气。黄芩为臣，清泄里热，肃降肺气。肝气以升为合，肺气以降为顺，再佐以半夏、生姜，和胃降逆。升降并用，使气机上通下达，表里通畅。“见肝治病，知肝传脾，先当实脾”临床上常配伍陈皮、砂仁、豆蔻等，既能疏通脾胃之气，又能顾护脾胃之气，使邪去而不伤正。

2.2 通利三焦以治痰湿

《湿热条辨》中薛生白认为中期湿邪在膜原和三焦, 可以产生各种转化, 如湿重、热重或湿热并重[18],故治湿尤为重要。此类患者常伴有口中粘腻、脘腹痞胀、纳呆恶心、舌苔黄厚腻等症状。根据《灵枢·营卫生会篇》 “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的三焦生理特点，制定三焦分利治之的基本原则。吴鞠通在《温病条辨》中提出：“治上焦如羽，非轻不举;治中焦如衡，非平不安; 治下焦如权，非重不沉。”故治上焦，宜宣通，常用藿香、佩兰、香薷、桔梗等芳香化湿、开宣肺气之品。肺为水之上源，上焦得通，如提壶揭盖，三焦气机得以通畅；治中焦，宜疏通，常用陈皮、半夏、砂仁、白豆蔻、焦神曲、白术等苦温燥湿之品，其中陈皮、半夏常以对药使用，半夏性辛温，主燥湿化痰，《本草从新》曰：“半夏乃治湿痰之主药。”陈皮性辛、苦、温，入脾胃经，偏于行气、下气之效，两者合用，彰显“治痰先治气，气顺则痰消”之意。此外，还多用砂仁、豆蔻、焦神曲、白术等健脾补气化湿药，重在健脾醒脾，以治生痰之本。诸药合用，中焦气机得以疏通，痰湿之邪得以运化；治下焦，宜攻通，常用攻毒泄浊，淡渗利湿之品，如土茯苓、积雪草、蒲公英、蛇舌草、酒大黄等苦寒泄浊之品使湿浊从大肠而去，从而减轻肾脏负担；茯苓、冬瓜皮、车前子、薏苡仁等淡渗利湿之品，使湿浊从膀胱去而达到利水消肿的效果。

2.3 通络消癥以治血瘀

糖尿病肾病日久患者可见面色黧黑、肌肤甲错、肢体麻木刺痛、舌色暗红有瘀斑、舌下络脉迂曲等症状。诸多医家一致认为久病必瘀，瘀血不去，肾气不生。故将通络消癥贯穿治疗始终。临床常用丹参、当归、川芎、红花等活血化瘀之品，其中丹参既活血祛瘀，使得瘀血去，新血生，又凉血滋阴；当归补血兼活血；川芎为血中之气药，活血兼行气，同时气行则水行，增强祛湿利水药物的效果；红花活血通经止痛。此搭配共奏瘀血去、新血生、气机畅、化瘀生新之效。现代临床研究表明，活血化瘀药物可改善患者血液高凝状态，增加肾脏入球动脉和出球动脉的血液供应,改善肾脏微循环，对减少尿蛋白，改善肾功能疗效显著[19]。叶天士《临证指南医案》曾提到“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络”。根据久病入络这一特点，常加用藤类药物，如青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等，明代倪朱谟《本草汇言》曾说到：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类植物攀援性强，柔韧有力，无处不达，取类比象，藤类药物能够通经活络，搜剔肾络之邪。叶天士《临症指南医案》言：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪。”疾病日久，瘀血阻滞肾络，病位之深仅用草木之药效果欠佳，非血肉有情之品不能及也。故重视动物类药物的使用，如鳖甲、地龙、水蛭。鳖甲善于软坚散结，活血消癥；地龙、水蛭性善走窜，长于通行经络，直达病所，对糖尿病肾病日久，瘀血阻于肾络效果显著。现代药理学研究表明，虫类药对降低尿蛋白定量，改善低蛋白血症具有明确的效果[20-21]。

3 圆机活法，临证化裁

3.1 浊毒内盛，专通脾胃

在糖尿病肾病发展到后期阶段，患者往往出现纳差甚至不能进食、恶心呕吐、大小便闭等湿浊毒邪内盛的表现，在此阶段若不加特殊干预，患者将出现血肌酐迅速升高，到达尿毒症期。患者的食欲对疾病的治疗至关重要，诸病能食者，虽病重但仍可挽救。《内经》始, 就有“人以脾胃为本, 盖人受水谷之气以生”，张仲景也曾说：“有胃气则生，无胃气则死。”食欲可看作是胃气的外在表现。针对上述症状，需专注于病人的食欲问题，常用半夏泻心汤合二陈汤加减，辛开苦降，调畅气机, 甘温调补，扶助正气，使清阳得升, 浊阴得降, 中焦气机升降恢复正常,脾胃运化功能得以改善，从而能够进食，使得气血生化有源，疾病向好的方向发展。正如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”只有脾胃功能正常，气血津精才能化生，四肢百骸才能得以濡养，机体才能进行正常生理活动。临床治疗中通常一到两周的时间，患者恶心呕吐症状将得到明显缓解，食欲得以改善。

3.2 益气温阳，以补达通

在糖尿病肾病的治疗过程中离不开补气、补阳法的应用。气属阳，主动，主煦之；血属阴，主静，主濡之。气为血之帅，气行则血行，血液在脉道中正常运行，主要依靠气的鼓舞和推动。气虚运化水液无力，可致痰湿内停；气虚无力统血，可致瘀血阻滞。生黄芪在临床治疗中发挥着重要作用，张景岳言：“黄芪味甘气平，气味俱轻，升多降少，阳中微阴。”黄芪生用，有走而不守的特性，在补气之余更善于鼓气，使气行而不滞。对于水肿较轻，微量白蛋白尿的患者，黄芪用量通常为30～45 g，补养正气，鼓邪外出。黄芪性善走表，具有利水消肿的作用。《本草正义》中赞其：“能直达人之肤表肌肉, 固护卫阳，充实表里，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂。”此外，《医学衷中参西录》曾写到：“善利小便。”小剂量黄芪不足以达到利水消肿的作用；对于水肿较甚，大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3 g以上的患者，临床常用量加至90～120 g，以补肺健脾，利水消肿，临床效果显著。现代药理学研究也表明黄芪中包含的活性成分黄芪多糖、黄芪甲苷Ⅳ等具有调节血糖，降低血脂，降低尿蛋白，利尿等药理作用[22-23]。

在糖尿病肾病的治疗过程中还应重视温阳药物的使用，例如仙茅、仙灵脾、巴戟天等，对温肾阳、补肾精具有明显效果。温阳药的使用不仅起到温补肾阳的作用，更可以达到温通的目的。《灵枢·五癃津液别》云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”疾病日久脾肾衰惫，脾阳虚无力运化水液，导致湿浊内生，肾阳虚不能司膀胱开阖，使湿无去路，由此导致痰湿内盛。阳虚无力温煦脉道，寒凝血脉，可致瘀血阻滞。故温补肾阳以壮命门之火，使得阳盛推动气行，气行则推动水行瘀散。

4 结语

糖尿病肾病是糖尿病最严重及常见的并发症之一。其隐匿性强的特点要求患者在日常生活中加以重视，严格控制血糖，并且定期检查微量白蛋白尿情况，做到早发现早治疗，延缓疾病的发展。在中医药治疗过程中，根据当代患者的体质特点，将“以通为用”贯穿始终，准确辨析相关证候规律与特征，根据正邪虚实轻重，灵活用药，临床效果良好，将有望延缓糖尿病肾病的进展，提高患者生活质量，对临床论治思路的探索具有一定价值。