日间手术模式现状分析及探讨

蒋颖恒，蒋晶晶

（柳州市人民医院医保办，广西 柳州 545006）

0 引言

现阶段，国民“看病难”、“看病贵”问题受到了大量的关注，并且因患者众多、医疗资源紧张，患者在接受治疗过程中需要花费大量的等待时间。在这种情况下，简化医疗流程，控制医疗不合理费用成为了医院发展的重要目标。日间手术模式因其能有效缩短患者治疗阶段等待时间，降低治疗费用，提高医院床位使用率受到了重视。同时，随着激光、射频、腔内等微创手术的广泛开展应用，以及麻醉技术水平的提高，过去一些住院进行手术治疗的疾病，可以在很小创伤、很少出血、很短时间内完成治疗，进一步促进日间手术的发展。近年来，我国各地医院开始摸索，且依次开展，尽管相关配套措施尚不完善，但从获取的效果显示，日间手术高效、便捷、价廉、安全，是患者、医院和国家均多方面获益的新型医疗服务模式，可在全国大部分省级与地市级医疗机构进行推广应用[1]。

1 日间手术概念

1909年，英国小儿外医生Nicoll最早提出了日间手术的概念。2003年国际日间手术协会明确将日间手术定义为患者入院、手术及出院均在1个工作日内完成的手术，除去在医师诊所或者医院开展的门诊手术[2]。2015年，全国日间手术学术年会提出了中国日间手术的定义，即日间手术是指患者在1天（24 h）内入、出院完成的手术或操作，此外，日间手术是对病人有计划实行的手术或操作，不包括门诊手术，对于特殊病例因病情需延期住院的，住院时间最长不超过48 h。

2 日间手术发展现状

2.1 发展历程。1909年，《英国医学杂志》最先发表了7000例借助日间手术治疗成功的病例。此后欧美国家发展迅速，形成了较成熟的模式体系。2001年，国内最先在武汉儿童医院开展，此后上海、北京、四川陆续开展。2013年3月，中国日间手术合作联盟正式成立，同年5月，中国正式成为ISSA的成员国。2015年3月，《进一步医疗服务计划》正式发布，国家卫健委首次通过文件的形式，鼓励开展日间手术。香港是我国日间手术实行最好的地区，内地专业的日间手术中心非常少，主要在床位比较紧张的大医院，以门诊手术室为基础发展而成，日间手术的种类覆盖了约60%的外科手术类型，涉及胃肠外科、儿科、泌尿外科、妇科、乳腺甲状腺外科、耳鼻喉科、眼科、肛肠科、骨科、等大部分外科科室。其中，开展最多的科室是乳腺甲状腺外科、眼科、儿科。涉及病种上百种，医院较多开展的有乳腺良性肿物、甲状腺肿物、翼状胬肉、白内障、疝气、声带息肉、胃肠息肉、胆囊息肉、输尿管结石等。该类病例均符合诊断明确单一、临床路径清晰、手术时间短、手术疗效确切、风险可控的中、小型择期手术的条件。

2.2 开展模式。国外日间手术模式主要为日间手术中心、日间手术病房。国内医院日间手术模式主要有“分散收治、分散管理”、“集中收治、分散管理”或“集中收治、集中管理”三类模式。“分散”模式是指各科室收治各科相关疾病，各自管理，此种方式灵活，但管理难度大。“集中”模式是指建立日间手术中心或日间病房，成立统一管理平台，多种学科多类疾病集中管理，即集院前服务、入院管理、手术安排、术后护理、观察、回访等综合一体，此种方式利于管理，但对空间、设备要求较高。“混合”模式介于前两者之间，各医院可根据自身所处的发展阶段，选择适宜的日间手术管理模式，达到优势互补的目的[3]。

2.3 日间手术付费方式。目前日间手术大部分是采用按项目付费的支付方式[4]，即根据患者住院发生的检查、治疗、手术、用药等服务项目、价格及数量付费。还有一些地区实行按单病种付费。安徽省2016年开始实行日间手术按单病种支付，超出病种支付定额部分的费用医保基金不予支付，提高了医保基金的使用效率[5]。此外，少数地区实行按DRGs点数付费。随着国内DRGs付费方式的推进，2018年柳州市出台了日间手术付费文件，明确指出日间手术病例按DRGs对应病组（不伴合并症与伴随病）基准点数的80%拨付，并设置费用低倍率，低于界值，则按实际病例点数进行拨付。另外，日间手术之前产生的门诊费用大部分不在医保报销范畴，部分城市探索实行将手术日之前在门诊发生的检查、化验费退出再纳入住院费用或采取“预住院”形式，按住院费用比例进行报销。

3 日间手术实施成效

各试点医院数据显示，日间手术的推行，在保证医疗质量安全的前提下，显著的提高了医院的运营效率，同时为患者节约了医疗费用，患者满意度提升。四川大学华西医院报道，与传统普通住院的患者相比，相同手术日间手术病房的患者术前等待时长缩短1/2以上，平均住院天数缩短85%[6]。如皋市中医院数据表明，日间手术使得儿科行腹腔镜小儿腹股沟疝修补术的平均住院日由3.19天下降至1.1天[7]。住院日下降，住院次均费用随之降低。华西医院行腹腔镜胆囊切除术的患者，与普通住院组相比，日间组次均住院费用降低29%[8]。山西医科大学在乳腺良性肿瘤日间手术的研究显示，日间手术组平均住院费用能下降约2196元，其中药费下降了157.9元、耗材费下降了539元，住院天数明显低于对照组，从4天下降到1天，日间组成本效果比为4402.77，低于对照组的7387.03[9]。安阳眼科医院数据在手术安全性上研究显示，与传统住院患者相比，日间手术患者发生眼内感染、角膜水肿及高眼压的几率不存在统计学差异，提示日间手术并不会额外增加手术风险，与传统住院手术一样安全可靠，且日间手术患者满意度更高[10]。

4 日间手术开展中存在的问题

4.1 日间手术概念薄弱。部分医疗机构、医务人员对日间手术概念薄弱或对日间手术认识不足，将“门诊手术”与“日间手术”混为一谈，认为24 h内出院的手术均属于日间手术。故将能在24 h内出院的手术患者全部纳入住院，如将门诊手术体表肿物切除、包皮环切术等申请为日间手术。部分患者对“日间手术”缺乏了解，因超短的住院时间，担心服务不足、安全隐患、并发症等问题。

4.2 软硬件设施及流程不完善。部分医院硬件、软件建设不完善。比如缺少设备、病房、家属等待区等。日间手术接待处、日间手术室、出入院办理、化验检查的地方不集中，体验较差。部分流程制定不完善，比如预约制度未建立，会存在排不上手术或较多失约。术后随访制度不健全，病人术后疼痛、恶心呕吐等问题得不到及时处理，医疗风险加大。

4.3 现存的医保付费方式制约了日间手术的发展。医保付费方面，目前国内大部分地区的医疗保险基于门诊和住院的分类支付，通常门诊除了慢性病一般都不在报销范围，只有住院治疗产生的费用能够医保报销。而日间手术的术前检查检验项目多在门诊进行的，因此术前的检查费用不得报销，打击了部分患者选择日间手术的积极性。再加上部分医保机构与医院之间的付费，因住院时间短，日间手术的拨付要比普通住院低，制约了医院的积极性。这些均不利于日间手术的开展和推进。

5 日间手术模式发展与建议

加强日间手术政策宣传，加强临床医生对政策的理解，避免“门诊手术”低指征收入院。提高患者对日间手术的知情和接受程度，循序渐进转变传统就医理念。

医疗机构应根据自身软硬件条件、现有的病房基础及学科优势，选择适宜自身发展的日间手术模式。不断推进诊疗流程的规范化，制定适应科室的日间手术管理制度体系，持续完善预约制度、随访制度，对日间手术出院患者进行手术取消率、失约率、48h内非计划再手术率、再入院率、术后并发症以及满意度等实施综合精细化考核，在有效节约医疗成本的情况下，最大力度的保障患者质量安全。

充分发挥分级诊疗的作用，依托医联体，建立并不断完善分级诊疗制度，实现三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构的联动，发挥下级医院与社区卫生服务中心在患者康复、随访中的积极作用。针对大部分患者在家中进行康复，要求医院做好术后宣教、随访工作，医院可对患者及家属开展针对性、多样形式的健康宣教，提高其依从性、理解能力及护理、保健能力，同时，医院可利用微信、电话、短信、APP、微信公众号等多渠道与患者或家属随访联系，了解患者病情动态，给予专业指导，为促进手术后恢复，减少术后并发症及再入院率提供保障。

完善医保付费方式。为进一步提高医疗效率、节约医疗资源，应加大政府投入，提供有力的医疗保险支撑。可选择一部分定点医疗机构开展相应试点工作，将日间手术患者在门诊的相关化验、检查、观察费用纳入住院医保报销；适当加大对医院开展日间手术的支付力度，通过改变付费方式促进日间手术的健康发展。此外，应根据日间手术发展的需要动态调整医保付费政策。

持续优化绩效考核方法，引导医生持续改进。医院应从内在动力完善绩效激励机制，可将日间手术作为重点任务列入科主任、主诊医师责任目标，建立并完善日间手术开展率等考核指标体系，日间手术中心或科室病房内开展的日间手术，均纳入日间手术统计，对开展日间手术的主管医生，可设立有激励作用的单项奖励，同时纳入医师所在科室的工作量，结合对质量指标进行考核，实施正负向激励，进而对医疗机构更好的实施和推行日间手术起积极作用。