一例金黄色葡萄球菌败血症并发横贯性脊髓炎的护理体会

李芯睿，钟美容，金婕

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000)

0 引言

急性横贯性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM) 是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，以病损平面以下肢体瘫痪、感觉障碍和大小便失常为特征[1]。ATM是一种罕见疾病，发病率为每年(1.34～24.7)/百万[2]。病因包括感染、药物、毒素及获得性脱髓鞘疾病等，大约一半的病人有前驱感染[3-4]。有研究表明即便是在首次发生ATM的患者中，仍有1/3的患者在治疗和康复后无法行走[5]。通过“金黄色葡萄球菌、脊髓炎Staphylococcus aureus ANDmyelitis”等相关字在知网、万方、pubmed、EBSCO等数据库进行文献搜索，仅查阅到2篇关于金葡菌感染的脊髓炎的[6-7]病例报告及治疗相关信息。因此本文通过在临床护理该罕见病例中的一些经验进行分享，为未来的护理相关性的病例提供一些参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，42岁，因右上肢不能活动一个月，四肢瘫痪20余天，于2020年5月2日转入医院神经内科。

1.2 治疗经过

患者家属自诉在1个月前无明显诱因下出现右上肢不能活动，伴头痛头晕胸闷胸痛，无恶心呕吐不适到医院就诊，诊断为右手不能活动查因于2020年4月10日入住深圳市人民医院，在医院头颈胸部MRI阅片见：颈髓长阶段有异常信号。治疗上给予吸氧、补液扩容、甘露醇及白蛋白脱水降颅压，效果不佳。为求进一步治疗转入北海市合浦县人民医院，脑脊液和血液基因测序检查均可见金黄色葡萄球菌，诊断为：①急性横贯性脊髓炎(金黄色葡萄球菌感染)；②金黄色葡萄球菌性败血症；③肺部感染；④中枢系统感染。治疗上给予高流量吸氧、扩容补液，吡拉西坦营养神经，万古霉素、阿米卡星、甲强龙抗感染处理，效果不佳。遂由我院急诊2020年5月2号接诊至我院神经内科进一步治疗。西医诊断同上，中医诊断：患者症见肢体筋脉弛缓不放，四肢瘫痪，舌质淡红、少苔，脉沉、细，四诊合参，本病属祖国医学“萎病”之范畴。入院时：嗜睡，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，T38.7℃ 91次/分，R20次/分，血压121/87mmhg。既往有慢性丙型肝炎病史，否认高血压、否认结核病史。神经系统检查：颈平面以下感觉减退，左肩部可自主活动，其余肢体不动，左上肢痛温觉减退，四肢肌力0级，四肢肌张力减弱，肱二头肌、三头肌腱反射减弱，双侧膝反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，kerning征阴性，Brudzinski征阴性，大小便失禁。5月3号行腰椎穿刺术：脑脊液常规生化分类L：90% N：5%，白细胞22个/mm3，氯化物120mmol/l，潘替氏试验弱阳性。5月11号行腰穿复查：L：98%，N：2%，白细胞129个/mm3潘替氏试验阳性。5月2号入住我院神经内科后予持续心电监护，吸氧、留置尿管。吡拉西坦营养促进神经功能康复，予万古霉素+美罗培南药物抗感染，氨基酸、人血白蛋白增强免疫力。中医治疗：用补益肝肾之法，中成药予仙灵骨葆胶囊补益肝肾。5月20日开始予大剂量甲强龙冲击治疗，并予针灸、推拿康复训练，予中西医结合康复护理等。患者经过60天的康复治疗，患者发热情况已好转，目前已恢复左右上肢肌力由0级恢复5级，下肢肌力恢复到2级，已可以自行操作电动轮椅来回活动，可解少量小便，予间断导尿，7月20日患者好转出院。

2 护理措施

2.1 心理护理

因患者是中青年急性发病，四肢瘫痪导致生活无法自理、治疗效果不显著、治疗周期长、医疗费用高昂等原因导致患者出现病耻感，甚至拒绝针灸、康复、输液等治疗。为此笔者每日多次到床旁与患者交谈，采用治疗性沟通的方式，让其发泄心中的不快，鼓励患者积极面对，并且查阅国外成功治疗的案例与患者分享；适当给患者听舒缓音乐，播放一些正能量的视频；与家属建立良好的护患关系，指导家属如何和患者相处、如何护理照顾患者的情绪。

2.2 生命体征护理

早期使用心电监护仪24小时密切监测体温、脉搏、呼吸、血氧、血压、意识、记录24h出入量。早期患者有持续高热现象，除了遵医嘱予抗生素静滴和退热药物还及时予冰敷大动脉、酒精擦浴、温水擦浴等，必要时予睡冰毯措施。评估患者的运动和感觉障碍的平面是否上升，观察患者是否出现呼吸费力情况，床边备好人工呼吸气囊、气管切开、吸痰等用物。

2.3 药物护理

在用药过程中告知患者用药的注意事项及目的，并及时予主管医生沟通患者的用药方案，以便更好的观察其药物的疗效和不良反应，观察患者使用抗生素后的血常规的变化及发热的情况，是否出现耐药菌。激素治疗期间，观察患者有无出现消化道出血倾向，观察大便颜色、性状、量。激素使用期间注意补钾和补钙，因大剂量的激素易引起电解质紊乱以及低钙血症导致的骨质疏松。

2.4 营养护理

患者因为高热感染等情况，身体消耗大，因此笔者与营养师针对患者的特殊情况，制定相应的营养方案，建议给予高蛋白、高维生素且容易消化的食物，多吃瘦肉、鸡蛋、豆制品、新鲜蔬菜、水果，供给足够的热量和水分，随时评估患者吞咽功能，如出现吞咽障碍，可使用置入胃管进行鼻饲流质饮食。

2.5 基础护理

①口腔护理：保持口腔清洁，使用医院自制的两面针漱口水为患者进行每日口腔护理，患者口腔异味严重时使用藿香正气液进行口腔护理[8]；②大便失禁，患者因瘫痪平面以上感觉丧失导致大小便失禁，遵医嘱予使用双歧杆菌四联活菌片3片TID口服调理肠道菌群；中医护理中使用吴茱萸[9]热敷腹部每日半小时；热敷之后进行穴位按摩，穴位一般取天枢、水道、归来穴等；在患者出现大便失禁时使用OB棉条进行塞入肛门[10]；③皮肤护理：入院予进行压疮评估、睡气垫床、每两小时翻身拍背；进行全身身体按摩尤其是骨隆突处，并在肩胛、髋部、踝部等骨隆突处垫软枕，减轻压力性损伤；随时保持床单位整洁，及时清理大便；每日进行温水擦浴，并使用鱼肝油涂抹保护皮肤油脂，避免出现干燥脱屑；每班交接查看患者皮肤情况；④安全护理：患者因四肢瘫痪导致生活无法自理，因此告知家属24小时留陪护照顾，重点防止患者坠床和跌倒，呼叫器放在患者触手可及的地方，在锻炼过程中，康复师不可擅自离开。

2.6 排尿护理

因患者脊髓损害导致神经源性膀胱，无法自行排尿，早期给予留置尿管并做好记录尿管留置时间，每日进行会阴护理，观察尿液的颜色、是否有血尿、脓尿等情况；在患者住院一个月后予拔除尿管，采用膀胱压力容量评定系统进行每日监测患者的膀胱容量和残余尿量，并根据监测的情况进行间隔导尿及进行详细的饮水计划，间歇导尿可以训练膀胱的充盈与收缩功能；同时配合膀胱区按摩，促进膀胱肌肉的收缩；防止尿路感染，患者在住院60天内未出现尿路感染。

2.7 中西医结合康复护理

2.7.1 急性期笔者与康复师及主管医生共同为患者制定康复计划，但因为患者在早期持续有发热并且四肢瘫痪无法坐立和下床，因此保持良知位摆放和床边的被动运动就非常关键。①保持良知位的摆放：仰卧时在背后垫三角枕，使患肢肩向前，手关节保持背屈，手臂稍上抬高于肩部水平；左侧卧位时右侧肩向前，左侧肘伸直，手指张开，掌面朝上，右侧下肢在前，屈膝，脚掌和小腿尽量保持垂直；右侧卧时左侧肩向前伸，肘伸直，左侧髋前伸，屈膝；②予患者穿丁字鞋保持患者的下肢功能位，防止足外翻和挛缩；③被动运动：包括肌肉按摩及各关节的活动，入院后即开始给瘫痪肢体进行肌肉按摩，从肢体的近端依次反复向远端轻捏肌肉，2～3次/天；关节活动由大关节开始至小关节，依次做抬高、伸屈、内收、外展活动；上肢的顺序是肩关节-肘关节-腕关节-掌指关节，下肢的顺序是髋关节-膝关节-踝关节-跖关节；每次20～30min.活动过程与患者及时沟通随时关注患者的心理状态。

2.7.2 恢复期患者病情较为稳定后，进行中医康复和西医康复护理措施联合。①中药烫疗：选取双侧曲池、内关、足三里、三阴交、涌泉穴，使用本院自制的中药包进行加热后予穴位热敷20分钟，该疗法的主要作用促进患者的肢体血液循环使其瘫痪肢体的进一步康复，操作过程中告知患者及家属目的及注意事项并随时观察，防止患者烫伤；②穴位敷贴：主要作用是健脾和胃，选用的穴位是双侧内关、足三里、神阙、中脘等；每日一次，每次贴敷四小时，注意观察患者皮肤是否有出现水泡、红肿等过敏现象；③电针治疗：常由针灸医师根据患者的病情选取的穴位主要是阳陵泉、三阴交、委中、合谷、尺泽、崇骨、大椎、丘墟、悬钟、足三里[11]、外关、手三里、曲池、下极泉、双侧的风池和百劳穴等，并根据患者的病情随时调整针刺部位；④主动运动：根据患者的感觉、运动恢复情况进行循序渐进的指导其主动运动，包括卧床时翻身训练、上肢的上举、屈伸、手掌握力的训练；坐位的平衡训练及轮椅转移训练；下肢机器人协助的站立平衡训练和步行训练等。

2.8 延续护理

患者在出院后，笔者为患者建了一个群，群里面有主管医生、护士、营养师、康复师等，方便患者及家属能随时与医务人员沟通联系，因患者回家后仍需间歇导尿，出院前笔者教会患者家属如何进行间歇导尿，如何观察尿液的性质、量、颜色等，防止尿路逆行感染。同时在微信上每周固定时间询问患者的康复进度及服药情况，患者在提出问题后会及时解答处理，告知患者及家属在遇到任何身体不适，随时返院就诊。

3 护理体会

脊髓炎是自身免疫性疾病，在临床上比较常见，但是由金黄色葡萄球菌感染导致的横贯性脊髓炎且并发败血症及中枢性感染等情况是极为罕见的。病情极为复杂和凶险，目前临床上无特效药，治疗上只能对症使用抗生素和激素冲剂疗法，抗生素使用后还易导致耐药菌[12]；护理上患者瘫痪导致心理的负性情绪增加等给护理带来的更大困难。综合上述情况该病情对患者、家属、医生、护士来说是一项非常大的挑战，目前该患者能恢复到上肢肌力正常可自行活动，下肢肌力2级的情况，主要得益于三方面：①在护理患者的过程中采用了多学科共同合作的模式，多学科合作的模式不仅让患者及家属感受到医护人员对患者病情的重视而且让护理更加规范和系统化，让护理的方案也更明确。②心理护理，该患者病情虽然严重，但患者的意识清醒且患者年龄正值中年，笔者在采用治疗性沟通的方式疏导患者，让患者有了康复的信心。③延续护理是一项对于该患者甚至更多长期慢性治疗的患者的护理良方，但延续护理也有它的局限性，比如无法及时监测到患者的康复运动量，还有延续护理占用的是护士的休息时间等问题。因此，延续护理在未来的护理中可以尝试更多的方式，比如录好康复或鼓励的小视频发送给患者。或者与社区进行合作将家庭-社区-医院连成一条线更好的为患者服务。