早期胃癌与消化内镜治疗及现代护理的研究进展

钟巧玲，钟巧妮

(1.贵港市人民医院 消化内科，广西 贵港 537100；2.贵港市中西医结合骨科医院 输血科，广西 贵港 537100)

0 引言

胃癌(gastric carcinoma)是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在全球该病发病率位列第五位及死亡率第三位[1]，在我国癌症中心最新癌症报告同样显示，胃癌发病率居第二位，死亡率第三位。因此，降低胃癌发病率和死亡率已成为我国一项重大公共健康问题。由于该病从可检测的癌前病变到发病进展缓慢，早期诊断对患者预后好，因此通过早期发现、早期治疗对减轻疾病造成的负担非常重要，内镜检查和内镜下的各种微创技术，如内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下粘膜下剥离术(ESD)、内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术(STER)等进行诊断治疗，可提高诊断准确率[2]，经过有效护理可以缩短患者住院周期，术后5年存活率提高。因此本文就早期胃癌在内镜治疗及护理现状进行研究探讨。

1 早期胃癌(EGC)概况

EGC是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌。此时多数患者没有明显症状，或仅出现上腹不适、嗳气等非特异性胃肠道症状，与胃炎、胃溃疡等慢性病症状相似，但由于缺乏特异性，常被忽视，因此，我国胃癌的早期诊断率仍较低。

2 早期胃癌的发病病因

胃癌的发生、发展过程复杂，是多种因素导致多种致癌和抑制肿瘤的信号通路失调的结果。目前众多学者认为，胃癌的发生与感染、饮食、家族、基础疾病、遗传等因素相关。

2.1 细菌感染

主要为幽门螺杆菌(Hp)感染。研究发现[3]尽管HP的流行率很高，但是只有一部分幽门螺杆菌感染者会发展成严重的胃十二指肠疾病，可以认为幽门螺杆菌感染和疾病结果的发病机理是由宿主、环境和细菌毒力因子之间复杂的相互作用介导的，Hp通过基因编码膜外蛋白、产生毒素并导致组织损坏的毒力基因、十二指肠溃疡促进基因等毒性基因组合，从而引起慢性炎症和组织损伤，长期的慢性炎症可能与导致消化性溃疡和胃癌发生相关。

2.2 饮食环境

水果、蔬菜、膳食纤维等对胃癌的发生有保护作用，这可能与其富含维生素C、E，B胡萝卜素等成分相关，它们具有一定的抗氧化作用，有研究[4]显示饮食丰富的蔬菜和水果可降低胃癌的患病风险，并且有研究表明，柑橘类水果具有保护作用。FERRO A等[5]通过研究肉类消耗与胃癌的危险性发现，随着加工肉和红肉消耗量的增加患胃癌的危险性也增加。除此之外，腌制食品、油炸食品等摄入使胃的内环境发生改变，刺激胃粘膜，使胃粘膜损伤引起慢性胃炎，促使亚硝基化合物和毒性物质合成与产生，增加癌症患病风险。吸烟是胃癌致病因素，Praud D[6]研究香烟与胃癌的危险性，发现每天吸烟超过20支的吸烟者的风险随着每天吸烟数的增加，风险随吸烟持续时间增加。酒精也是一种I型致癌物，其致癌机制是多重的，具有引起DNA损伤，改变端粒长度和诱导ROS的能力。有研究[7]显示酒精与食道癌，胃癌，结肠直肠癌和胰腺癌风险相关。

2.3 家族聚集性

每年，胃癌占全球新发病例近100万，死亡72万，其中多达15%的患者存在家族病史[8]。同时也有大量研究显[9]示胃癌存在一定的种族、人群和家族聚集现象，这现象与幽门螺杆菌感染、遗传易感性、家族史等相关，其地理经济、居住环境、饮食卫生习惯相似。

2.4 基础性疾病

许多基础性疾病与胃癌存在相关性，如家族性胃癌史、家族性腺瘤性息肉病、胃肠癌症综合征、胃肠手术后、胃息肉等有可能转归胃癌[10,11]。

2.5 遗传与基因

胃癌具有潜在的遗传性易感性，由特定基因中的致病种系变体引起，从而增加患胃癌的风险[12]。病因学和遗传学发现对预防这种恶性肿瘤存在重要意义。

3 早期胃癌的诊断与预后

由于胃癌患病率较高，早期诊断和早期治疗可以有效延长患者的生存时间并降低死亡率。EGC应当结合患者的临床症状、内镜及组织病理学、影像学检查等进行诊断和鉴别诊断。

3.1 临床症状

EGC患者常无特异的症状，随着病情的发展可出现与胃炎、胃溃疡类似的临床表现，如上腹胀满不适、隐痛，饭后不同程度加重；可出现食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等[13]。

3.2 影像学检查

影像学可用于诊断和评估EGC，包括X线气钡双对比造影、CT、MRI及PET[14]。X线气钡双对比造影是EGC的经典检查手段；CT是EGC治疗前评估的主要影像学手段，EGC浸润深度、淋巴结转移以及肿瘤血供等，可以通过断层图像进行评估；MRI对于软组织分辨率高，PET对分子影像功能定量诊断具有优势，但目前在EGC方面的应用仍处于探索阶段。

3.3 血清学肿瘤标志物检测

根据《胃癌诊疗规范(2018版)》，常规检测糖类抗原 (carbohydrate antigen，CA)72-4、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)和CAl99。

3.4 胃癌基因检测

近年来基因测序大力发展，不断成熟，肿瘤相关特异性基因表达基因可检测，如胃癌相关癌基因、抑癌基因等。在当前医学飞速发展，长链的非编码RNA(lncRNA)[15]及microRNA[16]由于其高特异性，以无创方式容易获得以及其在不同病理和生理条件下的异常表达而受到了广泛关注，作为潜在的诊断、预后或预测性生物标志物，也可以作为治疗胃癌的靶标。

3.5 组织病理检查

EGC的内镜下分型：隆起型、平坦型和凹陷型。胃镜活检广泛用于胃癌的临床诊断，可为胃癌的早期治疗和提高治愈率提供有利的依据。大量临床研究验证，胃镜下活体组织检查技术是目前国内外公认的诊断胃癌的“金标准”，有研究显示，胃镜下活体组织检查，诊断准确率高达90%[17]。

3.6 预后

胃癌的预后与胃癌的病理分期、患病位置、组织学类型、生物学行为以及治疗方法有关。胃癌的预后与诊治时机存在密切相关的联系，早期胃癌内镜下或手术切除后的5年生存率可达90%[18]，而进展期胃癌的5年生存率20%-30%[19]。

4 早期胃癌与内镜治疗

近年来，随着人们生活模式不断转变，快节奏的生活、饮食、工作等不良习惯、精神压力等导致胃癌患者数量不断增加，致力于EGC的早期确诊刻不容缓，随着内镜技术的飞速发展，为临床诊治带来福音。

4.1 内镜发展概况

目前内镜技术的不断发展，大大提高了EGC的诊断水平。普通白光内镜常用于胃部病变的筛查，联合组织活检可提高EGC诊断；染色内镜是结合染色原理，借助内镜喷洒色素，使病变部位与正常黏膜之间结构对比增强，能更好的观察病变组织的形态及范围，进而提高EGC的检出率及组织切除的完整；电子染色内镜利用内镜技术与分光结合，可清晰观察胃黏膜浅表微血管形态，提高早期胃癌的诊断率；超声内镜利用内镜与超声微探头或超声内镜探头相结合，可对小的或平坦病灶和较大、深的、凹陷性的病灶及深层淋巴结进行观察，提高胃癌检出率；激光共聚焦显微内镜利用传统内镜与显微镜技术相结合的技术使视野放大1000倍，观察胃内组织细胞及血管微结构；自体荧光内镜是利用肿瘤细胞组织与周围正常细胞组织产生的光谱不同而成像的原理，利于发现病变组织；磁控胶囊内镜则是通过外部磁场的作用，产生的磁力可以控制磁控胶囊，是其在胃内各个方向运动，实时记录图像数据。

4.2 消化内镜与早期胃癌

众所周知，早癌患者病情初期无明显临床症状，且患者的忽视导致错过最佳治疗时期，患者在出现消化系统相关症状且系统治疗后无明显改善或者病情反复的情况下，及早进行内镜检查，早发现早干预。目前，对于部分EGC，内镜下切除术已得到广泛应用，EMR、ESD、STER最为常用。病变局限于黏膜或黏膜下层，且无论有无淋巴结转移者，统称为EGC，一旦确诊，建议及早行内镜治疗或者外科手术。胃镜检查中，如发现背景黏膜发生肠化生、萎缩改变，提示EGC的可能。患者在检查前使用祛黏液剂/祛泡剂，可有效改善胃腔内的清晰度利于观察，提高可疑病灶的发现率。大量研究显示，虽然ESD的并发症如穿孔、出血、吻合口瘘等发生率低于外科手术，但仍存在复发率较高(2.1%-12.3%)的缺点，5年无复发存活率为95.1%[20,21]。

5 EGC的术后护理

EGC具有发病隐匿、不易发现等特点，大部分患者无明显临床症状，仅有部分患者出现食欲减退以及脘腹胀满不适等非典型的症状，一般在患者进行胃镜检查时发现。目前，临床上常采用微创技术进行治疗，其具有住院周期短、伤口小、术后可迅速恢复、并发症少等技术上的优势，但由于大多患者对癌症的恐惧及手术方式的不了解，易产生焦虑、紧张、抑郁等他不同程度的负面情绪，影响治疗的效果。大量临床护理发现，有效护理是防止术后创面出血、手术伤口感染等并发症的发生，促进创面愈合的重要保障，因此患者术后经过系列评估给予综合护理、全程护理、个体化护理等有效护理方式，能有效降低患者对疾病的不确定感，利于后期康复。

5.1 综合护理

冯艳[22]的研究表明实施围术期综合护理，可不同程度提升患者的护理成效和依从性，对预后的改善及加速康复，提升生活质量。综合护理主要从术前干预、术中干预、术后护理、出院指导等方面，综合指导患者，使他们培养起良好的生活习惯，确保患者的情绪稳定，同时劝导患者进行适量运动，以提高自身免疫力，改善预后。

5.2 个体化护理

高波[23]等通过个体化护理在临床中的应用，发现其能有效提升护理满意度和治疗依从性。个体化干预措施包括：术前建立个体化护理清单；术后优化用药流程，同时根据病情合理调节饮食顺序，患者出现不良反应的风险有了不同程度的降低。

5.3 全程护理

全程护理通过与患者及家属的有效沟通，使他们对疾病有一定程度的认知，让患者更全面、客观的认识疾病、了解疾病，从而配合临床治疗，疗效得到提高，促进促进患者早日康复，是一个更有计划的、全面全程的、系统的护理方式。生理-心理-社会支持医学模式强调指出，患者心理状况与社会支持在治疗中起到积极作用。尽管目前EGC治疗有效率较高，但是患者住院期间普遍存在各种不良情绪，患者的身体与生理不适会影响他们对治疗的信心，严重影响疗效，而临床护理是控制术后不良反应的关键步骤。研究[24]显示EGC患者行内镜下微创手术术后通过全程护理，预防患者出现负性心理，术后疼痛感减轻，住院时间也有所缩短，从而有效降低患者术后不良反应的发生。

5.4 风险护理

临床近年来，风险护理备受护理届推崇，该方案分析患者可能存在的风险，制定针对性处理预案，将护理操作变得规范、系统、科学。马美萍[25]等研究表明通过评估患者各方面因素，根据风险程度分类，分别给予强度、管制力度不等的风险护理，能够在最大程度上减少患者发生不良事件，能够将患者的术后生存率提高，同时缩短患者的住院时间。

5.5 优质护理

优质护理是高质量、高水平、高效能的护理方法，是临床护理的升华，彰显人文关怀。在患者在住院治疗的不同阶段给予不同的健康知识及指导，在优质护理过程中使患者获得疾病治疗、康复、预防方面的知识，同时提高患者与医护的配合力度，增加患者治疗自信，体现护士在临床治疗中的价值、促进护患关系和谐。由于患者的个体化因素，根据患者实际情形，制定完善、综合、个体化的优质护理给予干预，不少护理研究[26]发现患者对消化内镜诊疗过程产生恐惧、不安等负面情绪，护理人员通过专业的学科理论知识和实际操作，使用通俗易懂的语言向患者讲述治疗过程中可能出现的不适感，提高患者对治疗的认知度，减轻恐惧、不安的情绪，可有效提高治疗效果，减少患者不良反应的发生率。

5.6 舒适护理

舒适护理是以患者舒适度作为护理干预重点，以达到患者生理、心理及社会等方面的舒适程度，从而提高患者治疗依从性。有研究[27]提示舒适护理利于缓解消化内镜检查对患者造成应激反应。

6 进展与小结

胃癌在我国是一种高发病率的恶性肿瘤，大多数的患者在就诊时已经处于进展期胃癌。论述中我们发现进展期胃癌即使接受外科手术，术后5年生存率依然很低，而EGC治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果，为此，我国EGC的筛查亟需加大力度，而内镜下微创技术是一种创伤小，恢复快，根治性好的微创治疗，在严格把握适应证的前提下，在经验丰富内镜治疗中心及术后全程、综合、个体化等有效护理的条件下，可以为EGC患者带来更好获益。综上所述，早期癌症在内镜治疗下通过高效护理可有效降低患者往进展期胃癌发展的趋势，同时可降低社会及患者的经济负担，同时提升医护患之间的关系，共同创建和谐医疗关系。