群组管理模式的研究进展

马玉婷，王广广，乔够梅

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

0 引言

由于人口老龄化和疾病的日益复杂，人们对医疗保健的需求增加。全球医疗系统正面临前所未有的和不断增加的赤字，有可能削减基本服务。因此，迫切地寻求在减少医疗成本的同时为患者提供安全、有效的护理的新模式，其中一个创新是共享医疗预约(shared medical appointments，SMA)，也称为群组管理(group visits)[1]。群组管理是一种集诊疗与管理、集群体健康教育和个体化治疗为一体的新型模式，它是将患有相同或不同疾病的个体组织在一起，然后由卫生服务人员对其实施健康教育和个体诊疗的疾病管理模式[2]。当前群组管理模式主要分为以病人为中心的群组管理模式和以医生为中心的群组管理模式[3]。

1 群组管理模式的类型

1.1 以医生为中心的群组管理

以医生为中心的群组管理是Noffsinger[4]1996年创立的自愿参与的群组诊疗(Drop-In Group Medical Appointment，DIGMAs)。医生将自己管理的患者分为一组，患者同时还可以得到护士、心理师及家属和药剂师等的帮助。每周一次活动，每组10-15人，时间90分钟不等。活动的内容可以根据患者的需求来制定，包括：转诊、开药、随访、检查结果的解释和预约化验检查等[5]。

1.2 以患者为中心的群组管理

以患者为中心的群组管理是Scott[6]在1990年建立的合作卫生保健门诊部(Cooperative Health Care Clinics，CHCCs)。两种模式的区别是CHCCs以患者的特点进行分组，把具有相似的慢性病患者按各个年龄段进行分组，有医生、护士及其他专业医疗人员参与，20-25个患者为一组，时间为2-2.5小时不等，有1小时的个体诊疗。活动主要包括：热身、问题互动、健康教育、个体诊疗[7]。临床中多以此模式应用最多。

2 群组管理的国内外研究现状

2.1 群组管理的国外研究现状

国外将群组管理主要用于慢性病患者中[8]。研究显示，群组管理对类风湿关节炎患者有良好成效，通过小组健康教育改善其有氧能力[9]、肌肉力量、健康状况[10]；将群组管理用于高风险小儿哮喘患者[11]中，增加了患儿与他们的护理团队、伙伴相互交流的时间，并教他们的父母学习哮喘药物的使用、识别哮喘的诱发因素、哮喘的自我管理、药物的依从性、哮喘发作时的照顾等，减少了急诊次数，提高了父母亲对哮喘管理的信心、对群组管理的满意度及患儿对于哮喘发作时的正面心态。Tunay M等对肥胖患者[12]进行群组管理活动，结果发现患者心率和血压明显下降，平均体重显著下降，生活质量得到改善。对于心力衰竭患者[13]实行群组管理的研究方案中，从评估患者的需求开始，然后是基于主题的疾病自我管理教育、再到患者发起疾病管理讨论、最后以个体化疾病监测和药物病例管理分组会议结束，去观察患者心脏健康状况、自我护理能力、B型利钠肽水平等。在加拿大[14]、美国[15]、欧洲[16]等国家将群组管理已广泛应用于糖尿病病人的管理中。Randa[17]等以家庭为中心让患者参加群组管理健康活动。12组患者每月参加一次，进行12个月。结果表明有糖尿病患者的家庭参加过群组管理健康教育后糖尿病相关风险因素在6个月减少了15%。群组管理在预防和减少糖尿病相关危险因素方面是一种创新且有效的健康教育模式。Katherine[18]等建立了由护士主导的群组健康教育活动，以检验护士对稳定冠状动脉疾病患者在共同决策(SDM)中的影响。研究表明，护士主导的群组管理可以提高患者的适应能力及心血管病相关知识。Joanne[19]等在乳腺癌患者中应用群组管理模式，活动分四周进行，每周一次，有172例患者参加。第一周患者分享自己的经验，医生和护士提供后续治疗；第二周有癌症经历特别是在思想、情感和行为改变的患者，群组管理成员帮助这些患者了解这些改变的原因并让患者们相互分享感受及经历；第三周解决疾病及复发带给患者的心理负担，心理压力和焦虑也包括在内，团队人员通过头脑风暴全面知道疾病相关的体征和症状，讨论如何管理的焦虑及应对策略；第四周重复前三周的内容，随时关注患者的变化同时突出新的关注重点。研究显示，患者通过参加群组管理的活动不仅可以获得支持、安慰，而且相互之间分享经验并获得积极的经验，社会支持也会提高。

2.2 群组管理的国内研究现状

我国学者叶晶等[20]将群组管理应用在慢性心力衰竭患者的随访管理中，结果显示随访患者的心力衰竭相关知识、自我护理行为、NYHA心功能分级和BNP均有所改善。研究显示[21]，群组管理可以提高2型糖尿病老年患者的自我管理能力，疾病知识水平，有利于血糖的控制。在支气管哮喘患儿[22]中应用群组管理模式，通过集体宣教、小组讨论、现场展示、小组授课等方式持续干预6个月，能有效降低患儿负性情绪，自我管理能力有所改善。吕月娣、耿在香等[23,24]将群组管理模式应用于精神分裂症患者，结果显示患者的生活技能、自我能力发生了明显改善。研究显示[25]，群组管理对慢性乙肝患者服药依从性的结果有积极的影响，包括健康教育知识的掌握程度、满意度、服药依从性。范国荣等[26]将群组管理模式应用于产后尿失禁患者盆底肌功能锻炼依从性的影响研究，结果显示，患者尿失禁程度、盆底肌肌力及依从性得到明显改善。韩斌[27]在心房颤动射频消融术后患者中应用群组管理，组建团队，共同制定标准管理方案，于患者入院后的每周四下午进行，每次50min，包括用药指导、对患者及其照顾者的自我管理方法、病友互动等内容，出院建立微信群定期答疑，随访3个月，可有效提高患者心理韧性水平、用药依从性、华法林用药达标率，缓解焦虑抑郁情绪。对行冠状动脉CT血管造影患者[28]行群组管理可以提高检查成功率、图像质量、冠心病健康知识，缩短检查时间。群组管理应用于胃癌术后患者[29]中，其营养相关指标水平升高，相关并发症例数减少，营养知识-态度-行为水平提高。针对肠造口术后患者[30]也有良好效果，群组管理可提高患者的自我效能、适应、和生活质量。

3 群组管理与其他干预方式比较

国外大量研究[31]表明比起说教式的健康教育，群组管理健康教育更加有效。群组管理由医生、护士、心理师、营养师等多学科协作团队从不同的专业领域对患者进行全方位知识指导，包括一些小游戏、运动等拉进彼此的距离、群组健康教育、经验交流、问题讨论与解决、同伴支持等给予患者情感支持，认识、倾听患者的需求并鼓励其说出自己的经历、对抗疾病的经验，加强患者之间的互动交流，使患者体会到来自同伴、群组成员的鼓励及乐趣，提高接受治疗的信心及解决问题的能力，减少焦虑和抑郁情绪；群组管理[29]强调在制定促使行为改变的过程中，鼓励患者参与，教会患者把大困难化解成一个个容易达到的小目标，使患者获得成就感，积极性提高，逐渐改变不良生活习惯并且每次活动讲授一个主题，纠正患者的错误认知及减轻记忆负担；照顾者参与活动，能将所掌握的知识运用于患者日常生活中，随时监督，改变患者不良生活习惯，提高患者的自我管理能力及生活质量。群组管理更加注重医生、护士、患者之间的交流互动。和个体化健康教育相比[32]，群组管理模式的积极作用更加明显。群组管理模式也减少卫生资源的占用，降低患者住院率及再住院率[33]。

4 小结

群组管理通过组建专业的队伍，全方位的评估患者的需求并制定有针对性的方案，鼓励患者积极参与活动，并采用多种方式为患者进行健康指导，让患者们互相交流经验同时进行个体化的指导，让患者与医疗团队面对面的交流，有助于增加患者的信心，对于不良心态进行了全面的消除，还减少了卫生资源的占用，降低了患者的就诊次数，提高了患者自我管理能力，且更加注重患者、家属及医务人员的交流，从其他参与者中获取经验。因此，群组管理应不断归纳和总结经验并在临床中推广，充分发挥医务人员特别是护士在群组管理中的作用，开展更多更深入的研究与实践。