意识障碍患者并发急性胆囊炎20 例诊治体会

范丹峰，胡慧军，张禹

在各种原因脑损伤导致意识障碍的患者中，急性胆囊炎是一种少见但可能发生的严重并发症。 对于意识障碍患者，急性胆囊炎的临床症状和体征往往没有表现出来或被忽视，其诊断通常会延迟，随即会出现相应并发症，严重威胁患者生命。 笔者总结分析解放军总医院第六医学中心高压氧科收治的20 例意识障碍伴发急性胆囊炎患者的临床特点及治疗方法，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般情况 回顾性收集2012 年1 月至2019 年12 月20 例由于各种原因导致意识障碍，在解放军总医院第六医学中心高压氧科住院治疗期间发现或新发急性胆囊炎的患者，其中男性17 例，女性3 例，年龄（54.5 ±8.1）岁，范围40 ～69岁。 原发病因中，出血性脑卒中7 例，动脉瘤性蛛网膜下腔出血2 例，缺氧缺血性脑病6 例，重型创伤性脑损伤5 例。

1.2 诊断方法 所有急性胆囊炎的确诊均以中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》［1］为诊断标准。 由于所有患者均为意识障碍患者，无法描述症状和体征，同时伴有肺部感染、泌尿系感染等并发症。 腹部超声和CT 检查影像学方法是主要诊断手段。

收集的病例中，超声诊断急性胆囊炎20 例，在超声检查基础上行胆囊CT 检查确诊急性胆囊炎10 例。 其中超声检查示胆囊壁增厚＞0.4 cm 8 例，胆囊增大（长轴＞8 cm、短轴＞4 cm）20 例，且全部伴有胆汁淤积；CT 检查示胆囊周围存在渗液7 例，胆囊壁增厚5 例。 超声发现存在胆囊结石者3 例（15%），非结石性胆囊炎为17 例（85%）。

1.3 治疗 对于确诊的急性胆囊炎患者，7 例患者给予对因抗菌药物、口服药物溶石等治疗；对于保守治疗效果欠佳，症状和体征较重，经肝胆外科专科会诊后，13 例患者给予经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallblad⁃der drainage， PTGD）。 无行胆囊切除术患者。

2 结果

经积极治疗后，行抗菌药物保守治疗患者全部临床恢复，未出现胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等常见并发症。 行PTGD 的患者中，10 例经肝胆外科会诊后拔出引流管，3 例长期留置胆囊引流管。

3 讨论

意识障碍患者并发胆囊炎机制复杂，目前认为是多因素综合作用的结果。 意识障碍患者发病早期长时间应用全肠外营养（total parenteral nutrtion， TPN）是并发急性胆囊炎的重要因素。 TPN 可导致胆道并发症，包括胆结石、胆泥和非结石性胆囊炎。 一项观察研究表明，接受TPN 的患者，50%在4 周后出现胆汁淤积，100%在6 周后出现胆汁淤积［2］。本组患者中，所有患者胆囊超声检查都提示存在明确的胆汁淤积，与既往报道相符合。 缺乏肠内喂养会阻止胆囊收缩素的释放，而胆囊收缩素是刺激胆囊收缩和排空所必需的［3］。

其次，脑卒中是急性胆囊炎发病发展的独立危险因素［4］。 研究结果显示，约85%有脑血管病史的患者出现急性胆囊炎，46%的患者经历了复杂的急性胆囊炎，如脓胸、积水、坏疽胆囊炎、穿孔和脓肿。 脑卒中治疗的患者往往存在导致胆囊壁缺血再灌注损伤的动脉粥样硬化危险因素。 菌血症、脱水和镇静治疗也可能导致非结石性胆囊炎［5］。 目前尚无关于其他原因意识障碍与急性胆囊炎的大规模临床研究。 本组患者中，除出血性脑卒中外，还有缺氧缺血性脑病、重型创伤性脑损伤等意识障碍患者并发急性胆囊炎，需要值得临床高度重视。

意识障碍患者自主神经功能障碍与胆汁淤积之间的相关性也是并发急性胆囊炎的潜在机制。 Sevastos 等［6］研究表明，脑损伤引起的儿茶酚胺分泌增加和迷走神经麻痹，引起交感神经刺激，再加上经口进食的暂时停止，导致了Oddi 括约肌张力明显升高，引起胆汁淤积，促进了胆囊炎的发生。

在普通人群中，超过90% 的胆囊炎是由胆结石引起的［7］。 Yoo 等［8］观察的28 名脑卒中并发胆囊炎的患者中，仅有4 名患者合并胆结石（14.3%），24 名患者诊断为非结石性胆囊炎。 Yang 等［9］报道，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，6 例经病理证实的急性胆囊炎中有4 例（66.6%）为非结石性胆囊炎。 急性非结石性胆囊炎尤其发生在创伤、脓毒症或烧伤的危重患者中，死亡率为10% ～90%，平均死亡率为30%，而结石性胆囊炎的死亡率为1%［10］。 危重症患者合并急性非胆结石性胆囊炎的发病率和死亡率显著升高。值得注意的是，在本组研究的患者中，主要是急性非结石性胆囊炎。

意识障碍患者由于无法及时准确提供主诉，对于并发的急性胆囊炎存在漏诊的可能，延误诊治加重病情的发展。 笔者认为，意识障碍患者存在长时间TPN、脑损伤、胆结石等高危因素时，应尽早进行腹部超声筛查，必要时行腹部CT 检查，确保尽早发现胆囊异常改变，及时进行对症处理。 文献报道，超声的特异度和敏感度为30% ～100%，主要因为其主观性较强，诊断标准不足，腹部肠气干扰等影响［11］。 与超声相比，CT 检查便捷性不足，但其客观性较强，检查结果可由临床医师和影像学医师共同阅读诊断。 对于高度怀疑急性胆囊炎、但超声检查阴性患者，可行CT 检查帮助诊断。 同时行B 超和CT 检查，可以提高结果的敏感性和特异性。

各种脑损伤导致意识障碍的患者，往往由于全身情况不稳定，并发肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等，心肺功能差，颅内损伤情况不稳定等原因，不易耐受开腹手术，腹腔镜手术中转开腹率高，易发生大出血或胆漏（瘘），有较大手术风险。 因此，保守抗菌药物治疗或PTGD 是很好的选择。特别是对于非结石性胆囊炎，PTGD 具有迅速缓解胆囊压力，引流效果好，炎症消退快，创伤小，患者耐受性高，术后并发症低，可作为单一的治疗手段［11］等特点，是安全有效的治疗方法。 本组患者中，13 例行PTGD 的患者都能迅速缓解胆囊炎性症状，取得良好的治疗效果。

胆囊炎作为脑损伤导致意识障碍患者的并发症，因为其发病率低于吸入性肺炎或尿路感染，在以前的研究中一直被低估。 临床诊治过程中，应密切关注意识障碍患者腹部并发症的发生，避免出现胆囊炎持续加重而导致的不良后果。