膝关节前交叉韧带损伤常用诊断方法及手术治疗研究新进展

黄德金，朱洪，廖林海

（1.广西防城港市中医医院，广西 防城港 538021；2.防城港市第一人民医院，广西 防城港 538021）

0 引言

膝关节前交叉韧带损伤是一种常见且严重的运动创伤，在强力外伤引起的情况下，患者可察觉膝关节撕裂声，同时膝关节会迅速肿胀，引发剧烈的疼痛症状[1]。目前，膝关节前交叉韧带损伤患者的诊断以影像学检查为主，患者病情明确后可视情况接受保守或手术治疗。经过长期观察发现，患者接受保守治疗后早期功能锻炼会随之受到影响，且后期仍然存在关节不稳与疼痛等症状，甚至会发生并发症，如关节僵直等[2]。因此，手术治疗是改善膝前交叉韧带损伤患者病情的常用手段。

1 膝关节前交叉韧带损伤常用诊断方法

1.1 临床检查。膝前交叉韧带损伤的临床检查方法较多，例如：轴移试验、前抽屉试验、关节动度计测量与Lachman试验。其中，在开展前抽屉试验过程中，患者需要屈膝90°，此时胫骨上附着的内侧半月板将会紧贴于股骨踝凸面，直接限制胫骨迁移，并且内侧半月板、股骨踝与胫骨位置均会随着膝关节的伸展而发生显著变化，待开展Lachman试验时患者屈膝15°，这一角度下的半月板对胫骨的迁移并不会发挥限制作用，因此Lachman试验准确性较前抽屉试验高[3]。临床上针对疑似膝前交叉韧带损伤患者的补充诊断，以膝关节测量器、膝关节测量仪为常用的工具，其中膝关节测量仪的诊断正确率高达95%，可对胫骨前移度进行测量，为膝前交叉韧带损伤的诊断发挥重要作用。但需要注意的是，膝关节前交叉韧带损伤多属于急性创伤，在肌肉挛缩与疼痛症状的干扰下，易增添患者的检查难度，故可麻醉后再开展临床检查，以减轻患者痛苦[4]。

1.2 关节镜检查。关节镜检查是膝关节前交叉韧带损伤患者病情诊断的金标准，该检查主要是使用30°广角关节镜与监听系统，予以患者硬外麻醉处理后通过常规关节镜手术入路，术中以患者膝关节前交叉韧带损伤为检查重点，必要情况下通过探针探查部分损伤情况，避免漏诊[5-6]。据相关研究报道，膝前交叉韧带损伤患者接受关节镜检查的诊断准确率高达97%，且该检查能够明确诊断，具有检查及治疗的双重作用，以便医护人员对患者损伤部位、性质与程度等情况进行观察，及时予以其镜下重建韧带术治疗，早期稳定患者的膝关节[7]。然而，膝关节镜检查价格昂贵，并具有一定创伤性，易降低患者的依从性，或是引发并发症，目前不作为常规检查手段。

1.3 影像学检查

1.3.1 CT检查要求患者摆放仰卧位，双膝关节呈0°后伸直位固定，首先设置扫描参数：电压120 kV，管电压120 kV，电流360 mA，层厚1.25 mm，对双膝进行扫描，以股骨远端至胫骨近端为扫描范围，其次观察软组织窗与骨窗。最后，向工作站传输扫描数据，通过多平面重建技术做图像重建处理。膝关节前交叉韧带损伤患者的CT检查图像主要表现为膝关节前交叉韧带挛缩、增厚与增宽，中断部位可见低密度，且正常前交叉韧带呈现高密度影，与邻近肌肉组织存在显著区别[8]。虽然，CT检查是前交叉韧带损伤患者影像学诊断的常用手段之一，并具备经济与无创等优点，但该检查软组织分辨率较低，易导致患者病情误诊或漏诊。

1.3.2 超声检查是临床广泛应用于各科疾病诊断的一种技术，该检查应用于膝前交叉韧带检查中需要患者摆放仰卧位，屈髋45°与屈膝90°，保持足部中立位后在髌腱前方放置探头后向外侧旋转30°。同时，沿着患者膝前交叉韧带走行方向，通过探头纵向扫查对韧带形态、回声与损伤情况进行观察，借助超声监视作用开展抽屉试验，对患者韧带张力情况进行观察。最后，患者更换体位为俯卧位，在其腘窝处放置探头进行探查，观察股骨外侧踝膝前交叉韧带起始处滑膜回声情况。冯海洋等[9]研究结果显示，将关节镜检查结果作为诊断金标准，67例膝关节前交叉韧带损伤患者行高频超声检查后诊断准确率达到97.01%，说明超声检查在膝前交叉韧带损伤患者病情诊断中临床价值较高。同时，高频超声具有简单、无创等特点，可实时提供前交叉韧带损伤的声像图变化情况，并且患者可在超声监视下进行轴移试验与抽屉试验等，为下一步病情的诊断提供重要的参考信息。

1.3.3 MRI检查因具有多切面成像、无痛与无放射等优势，现已成为膝前交叉韧带损伤患者病情诊断的首选影像学检查方法。MRI检查方法：患者摆放仰卧位，屈曲患肢并外旋10°～45°，置放于线圈中，同时使用沙袋固定下肢。首先，进行矢状位PDW-aTSE序列扫描，设置TR为5000 ms，TE为30 ms，FOV为16 cm×16 cm，先后做2次激励处理，间隔0.3 mm，矩阵268×512，层厚3 mm；其次，进行冠状位PDW-SPAIR序列扫描，调整视野为16 cm×16 cm，先后做4次激励处理，间隔、层厚与矩阵均不变；在此基础上，进行矢状位、冠状位T2WTSE序列扫描，设置TR为3550 ms，TE为100 ms，FOV为16 cm×16 cm，先后激励2次，间隔、层厚与矩阵均不变，保持90°翻转角。最后，做横断位3D-WATS序列扫描，设置TE为8.5 ms，T1-FEE TR为20 ms，在25°翻转角时做横断位3D-WATS序列扫描以及2次激励，间隔与层厚分别控制为1 mm、2 mm，矩阵为268×512。针对MRI诊断膝前交叉韧带损伤患者的病情，医护人员主要将膝前交叉韧带有无异常信号存在、异常信号所在位置等信息作为依据，例如：针对完全性膝关节前交叉韧带损伤撕裂患者的诊断，MRI检查中可见患者膝前交叉韧带损伤显著增粗，且信号升高，韧带四周出血或积液，后交叉韧带与胫骨平台夹角不超过45°，弯曲指数在3以下，并伴骨挫伤等征象[10]；针对不全性膝前交叉韧带损伤撕裂患者的诊断，因该类型患者的MRI检查直接、间接征象并不典型，故诊断难度相对较大，其中直接征象表现为：①韧带扭曲与松弛，发生波浪状变化；②韧带连续性中断；③韧带中呈现弥漫性高信号；④韧带显著增粗，局部信号升高，且边缘毛糙，有假瘤形成于局部。间接征象表现为：①膝前交叉韧带损伤与Blumensaat 线夹角超过15°；②膝前交叉韧带损伤与胫骨平台夹角不超过45°；③韧带周围积血或积液，外侧半月板后脚向后移动至少3 mm；④骨软骨骨折或股骨外侧踝与外侧胫骨平台挫伤等。

2 膝关节前交叉韧带损伤的手术治疗

韧带断端直接缝合修补术是最早治疗膝关节前交叉韧带损伤患者的一种术式，虽然患者治疗后病情会得到相应改善，但该手术切口大，患者术后恢复速度慢且术后锻炼困难，易增添严重创伤性关节炎、膝关节僵直等并发症。随着近些年医疗技术的提升与成熟，关节镜下膝关节前交叉韧带损伤重建术因具备创伤轻与安全性高等优势，开始在膝关节前交叉韧带损伤患者手术治疗中得到广泛应用，其中主要包括如下两种：

2.1 膝关节镜下单束重建。膝关节镜下单束重建方法：首先，对患者合并损伤进行相应处理，在前交叉韧带支点足迹使用标尺测量，并标记出中心点。其次，调整与编织移植物，依次定位胫骨骨道、股骨骨道后将移植物置入，最后对股骨端、胫骨端进行妥善固定。经过长期实践发现，膝关节镜下单束重建的成功率约为69%～95%，并且失败率较高，传统膝关节前交叉韧带损伤单束重建关节镜手术在开展过程中是对前交叉韧带前内侧束进行重建，该操作虽然能够促进膝关节前直向稳定性的恢复，改善患者的腿打软症状，使运动水平提高，但因为缺乏对后外侧束的功能，故无法改善膝关节旋转不稳的现象[11]。

2.2 膝关节镜下双束重建。膝关节镜下双束重建是一种日趋成熟的治疗技术，也是膝关节前交叉韧带损伤患者重建的常用方式，其中包括如下三种：①胫骨单隧道、股骨双隧道双束重建；②胫骨双隧道、股骨单隧道双束重建；③胫骨、股骨双隧道双束重建。三隧道双束重建膝关节前交叉韧带手术虽然关节内隧道数量减少，使骨折与骨质破坏的发生风险显著降低，但可增加单骨道中肌腱固定物的受力，甚至会导致固定处断裂，且一个隧道中两个肌腱的位置把握难度相对较大。胫骨与股骨双隧道重建可以促进患者膝前交叉韧带解剖组织的恢复，并且在内旋应力及复合胫骨外翻的作用下，术后旋转控制的效果相对于胫骨单隧道、股骨双隧道而言更为优越[12]。相关学者认为，解剖重建更符合人体膝前交叉韧带的力学特点，同时在恢复膝关节旋转稳定性与前直向稳定性上，双束重建的效果优于单束重建。此外，与单束重建相比，双束单隧道重建更接近膝前交叉韧带的自然生物力学特性，并且手术时间短，能够减轻手术对患者身心造成的影响，有效降低并发症发生率[13]。

2.3 人工韧带重建膝交叉韧带。人工韧带重建膝交叉韧带手术操作方便，不仅用时短，而且创伤小，术中获得的抗拉强度合理，患者术后康复速度快，可早期进行活动。目前，人工韧带重建膝交叉韧带最常应用的人工韧带为LARS韧带，该韧带具有组织相容性良好、质地稳定与坚固等特点，有助于固定干预螺钉。但需要注意的是，人工韧带植入关节后强度会下降，无法保证远期效果，或是引发关节内渗出与滑膜炎[14-15]。

3 结论

总而言之，漆关节前交叉韧带好发于运动员群体，以关节肿胀与疼痛等症状为主要表现，在病情诊断上需要结合患者的症状体征、关节镜检查与影像学检查结果。同时，手术治疗是目前改善膝前交叉韧带患者病情的最佳手段，在实际治疗中需要医护人员明确患者病情诊断与全面掌握其膝前交叉韧带损伤情况，对重建术式进行合理选择，确保患者经过针对性治疗后病情得到显著改善。