23例舌癌根治术后缺损行游离股前外侧皮瓣修复患者的护理报告

张慧培

舌癌是口腔颌面颈部常见的恶性肿瘤之一[1]，手术是其主要治疗手段[2]，但手术具有较大的创伤性，术后可能会出现脸部畸形，同时，对患者的咀嚼、吞咽、语言等生理功能也会造成不同程度的影响[3-4]。目前，游离股前外侧皮瓣对舌癌根治术后缺损区的修复与重建已被临床广泛应用[5-6]，但术后皮瓣移植是否成活，除了手术技巧外， 围术期的护理也至关重要，而积极有效的围术期护理是提高皮瓣存活，促进切口愈合的重要保证[7]。现将我院于2018年4月—2019年6月收治的23例舌癌根治术后缺损行游离股前外侧皮瓣修复的护理体会总结如下。

1 病例来源

本组患者23例，均在全身麻醉下行舌癌切除加游离股前外侧皮瓣移植舌重建术，其中男14例，女9例。年龄25~72岁，平均48.52±12.41岁。病理类型均为鳞状细胞癌。临床分期：T2N0M0 9例,T2N1M0 5例,T3N0M0 4例,T2N2aM0 2例,T2N2bM0 2例,T3N1M 1例。术前患者BMI15.32~28.65,平均20.46±2.75,其中营养不良患者3例，合并糖尿病患者2例，肝功能不全患者2例，高血压病史患者5例。平均住院时间为25.63±7.25 d。所有患者经过精心周到的护理，移植股前外侧皮瓣均成活，且无严重并发症发生，最终均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 大多数患者对舌癌的相关知识认识不足，对癌症会产生恐惧，担心术中、术后疼痛及预后等 ，易导致沮丧、烦躁、焦虑、紧张等不良情绪。有研究表明[8]，术前给予有效的心理护理可明显改善患者心理状态。术前，责任护士耐心讲解疾病相关知识，认真解答患者提出的疑问，多讲述手术成功的病例，给予鼓励、支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，护理人员在工作中应以良好的专业素养和精湛的护理技能取得患者及家属的信任。此外，向患者介绍医院先进设备及主刀医生的技术水平，可增强患者对医护人员的信任感，使之以良好的心态接受手术。

2.1.2 术前准备 术前患者配合医生完善各项辅助检查。评估患者基础疾病， 术前指导糖尿病和高血压患者用药 ，使其血糖与血压保持在正常水平；对于术前肝功能异常者给予护肝治疗； 长期服用阿司匹林的患者需在术前1周停用或调整服用剂量；术前营养不良者应给予恰当的营养支持，提高患者对手术的耐受能力，减少术后并发症，提高治疗效果[9]。本研究中3例营养不良者在术前1周给予营养支持，每餐在基础饮食上增加整蛋白型肠内营养剂(全能素)50~60 g，每天5~6次，患者营养状态改善后再行手术。

2.1.3 术前预防感染 加强患者口腔护理，术前1周使用口腔护理液漱口可有效降低患者术后口腔感染的发生率[10]。同时，告知患者餐后应使用口腔护理液漱口，时刻保持口腔干净清洁，指导患者每天刷牙2次，术前3 d洁牙。

2.2 术后护理

2.2.1 病情监测 患者返回病房后给予持续心电监测及低流量吸氧；对于术中出血过多患者应及时补充血容量，按照补液治疗原则中的先晶后胶，将晶体液与胶体液以2:1的比例对患者进行快速补充，晶体液可选择生理盐水、乳酸林格液、5%葡萄糖、高渗氯化钠等，胶体液选择白蛋白、羟乙基淀粉、聚明胶肽、右旋糖酐等，必要时遵医嘱给予静脉输血,以保证皮瓣有充足的血液供应；低体温患者应注意保暖，可适当提高室内温度、加盖棉被或应用热水袋，以缓解患者术后寒战，避免因体温过低而引起血管痉挛,导致皮瓣血运障碍。

2.2.2 引流管护理 术后应注意保持引流管畅通，其是否通畅直接影响皮瓣成活，若引流不畅可能形成血肿,过多的积血导致局部组织肿胀压迫血管蒂诱发皮瓣血管危象，因此需避免引流管受压、扭曲或堵塞[11]。妥善固定引流管，防止患者在转动头部或变换体位时牵拉引流管而导致脱落；定期检查和更换引流瓶。本研究1例因患者烦躁不安发生引流管脱落，医生根据患者情况重新留置引流管，通过加强巡视及肢体约束，及时更换伤口敷料，未发生引流不畅所造成的颌面部肿胀。若发现引流量少、颌面部明显肿胀时，应及时通知医生，给予对症处理。检查引流瓶是否处于负压状态，若引流瓶鼓起，应立即检查引流管、引流瓶是否漏气，排除以上原因后，则考虑切口处或皮肤引流管口处漏气。本研究中发生了3例引流管漏气，其中1例患者皮肤引流管口处漏气，给予眼膏涂抹后，引流通畅；其余2例患者行多次处理后仍未见效，经观察仍有引流液流出，其颌面部也无明显肿胀，予加强观察，根据病情尽早为患者拔除引流管。

2.2.3 皮瓣观察 术后24~72 h是皮瓣出现血管危象的高峰期,应重点观察。其中皮瓣血管危象可分为两种(动脉危象和静脉危象)。皮瓣颜色苍白、灰暗，皮瓣皮温较低、毛细血管反应过慢考虑动脉危象。皮瓣淤紫、肿胀、无光泽、质地变硬，针刺出血试验时没有血液流出或血液颜色呈暗红色则考虑静脉危象[12]。观察皮瓣时应使用白色光源照射，其他颜色光源易造成误判。因人体各部位肤色不同，在观察皮瓣时应与供皮区周围肤色对比，同时还需与受皮区周围肤色对比，其中供皮区肤色白嫩患者皮瓣颜色稍显苍白，需与动脉危象进行辨别。针刺出血试验可通过出血反应判断皮瓣血运情况，但针刺造成的皮瓣淤点与静脉危象中的症状相似应正确区分；同时，针刺出血试验也增加了皮瓣感染风险，所以应尽量减少针刺次数。患者术后2~3 d内头部制动，避免头部出现频繁与大幅度的转动，影响血运 。本研究中发生了4例静脉危象，其中2例患者皮瓣远端出现散在淤点，经观察未发现淤点有颜色加深及扩散的现象，未经特殊处理均顺利成活；另外2例患者皮瓣淤点颜色逐渐加深,淤点增多,立即行血管探查术，清除血管内血栓后皮瓣成活。

2.2.4 供皮区护理 因股前外侧皮瓣供区创面切取面积较大，缝合后伤口处皮肤会较紧绷，应按时将敷料揭开检查缝线处皮肤有无血肿、淤紫、水泡等症状，做好标记，观察症状有无加重，并向医生汇报。妥善固定引流管，保持引流管通畅，并严密观察引流液的颜色、性状及量。本研究中曾发生2例供皮区起水泡，其中1例未特殊处理水泡缓慢自行消退，另外1例患者水泡逐渐变大，经皮片移植行减压治疗后症状好转。

2.2.5 气道护理 为防止术后因组织肿胀、移位、舌后坠、分泌物等堵塞呼吸道影响呼吸，需对患者进行预防性气管切开，此时气道护理非常重要[13]。气管切开外套管给予专用固定带和保护罩防止异物掉入气管内，将调配好的湿化液置于微量泵中,以3~6 ml/h持续气道湿化，以减少肺部感染的可能性。气管切开处敷料需每日更换1次，并定期对气管内套管进行清洁消毒。采用可吸痰式气管切开套管行声门下吸痰，能有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低肺炎的发生率[14]。气管套管拔管前需吸净气囊上方和套管内的痰液，防止痰液进入肺中。每班监测1次套管气囊压力，确保气囊压力维持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。本研究中未出现气道堵塞，气管套管拔出未发现管套内有大量痰痂或浓痰。

2.2.6 术后感染控制 术后感染是手术最常见的并发症，也是造成皮瓣坏死的原因之一，因此预防术后感染至关重要[15]。术后遵医嘱合理使用抗菌药物5~7 d，切口按时换药并保持清洁。为防止误吸及口腔内食物残渣造成切口感染，术后均予留置胃管鼻饲流质饮食。保持口腔清洁，每天对患者进行口腔冲洗2~3次。当患者可自主活动后鼓励其使用漱口液漱口。本研究中未发生切口感染。

3 康复护理

3.1 康复训练指导

患者术后需绝对卧床5~7 d，为防止其发生下肢静脉血栓，术后责任护士对患者进行下肢运动训练指导[16]，仔细讲解每个动作要领并示范操作，鼓励其术后多行下肢主动及被动运动，每天 3次，每组30~50次。供皮区患肢可在护士指导下做股四头肌静力收缩、踝泵运动等练习，并可通过护士或家属的辅助进行直腿抬高运动[17]；非供皮区下肢可做脚跟滑动、直腿抬高等动作，并可自由活动。叮嘱患者在运动的同时需做好引流管保护措施，以防意外脱出，若患者在病情允许的情况下，鼓励其尽早下床活动。术后8~12 d，患者切口恢复良好，护士可指导其进行舌部功能锻炼，如利用剩余的舌体组织带动皮瓣向前、后、左、右、上、下各方向做主动运动，2次/d，每组20~30次。同时，指导患者进行发音训练，如“da、ba、po、ka”等，然后逐步到词、句，指导患者在练习的同时可将发音录下，通过录音对发音不准的词句进行反复练习。

3.2 饮食指导

患者术后由于张口、咀嚼困难暂不能正常进食，需给予鼻饲饮食，饮食应以高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食为主[18]。术后口腔切口恢复良好者，给予洼田饮水试验，试验分级1~2级时，即可拔除留置胃管；结果为3级或以上则仍需保留胃管，并指导患者自行吞咽训练，经检测结果正常者方可拔管。拔除胃管后进食流质饮食1~2 d，逐渐过渡为半流食、软食、正常普通饮食。

总之，在舌癌根治术中移植皮瓣是否存活，是手术成功与否的关键，而皮瓣存活与否，除了与主刀医生的技术水平和设备有关外，手术前后有效的护理措施和观察也至关重要。张伟球[19]研究结果表明，皮瓣移植术后的72 h内为血管危象发生的高危时期，通过严密观察及有效处理，可有效减少皮瓣坏死的发生率。此外，对患者口腔颌面部肿胀与出血的观察也非常重要，但部分患者的肿胀与出血情况比较隐匿，不易被发现，严重时可危及生命，因此对护士观察能力要求较高。充分做好术前术后的护理工作，密切观察皮瓣术后的血运与存活情况，以提高皮瓣成功率，促进康复。