麦门冬汤加知母治疗慢性咽炎验案一则

陈怀仁，杨雅钦，吴跃峰，蓝童，李志青

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000）

0 引言

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下组织、淋巴结组织弥漫性炎症，属中医学“喉痹”范畴，是中医学肺系疾病的常见病、多发病之一，具有病因复杂、病程绵长、症状顽固、治愈困难、反复发作等临床特点[1-2]。多发于成年人，儿童也可出现。全身症状均不明显，以局部症状为主。各型慢性咽炎症状大致相似且多种多样，如咽部不适感、异物感、咽部分泌物不易咯出、咽部痒感、烧灼感、干燥感或刺激感，还可有微痛感[3-4]。

现代医学认为细菌感染、菌群紊乱、鼻后滴漏综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、职业暴露（教师、公交车司机、售票员和出租车司机等）、咽喉反流（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）、生活习惯（吸烟、饮酒、辛辣食物、熬夜等）均为该病的主要病因[5-6]。目前现代医学尚未有特效药物，主要为祛除病因，针对症状治疗，结合改善生活习惯[7-8]。中医药在慢性咽炎有独特的优势。《喉舌备要秘旨》记载：“盖喉症所发原由，多因人之本性发来，或好食煎炒，或恣味辛酸，或淫欲无节，或喜怒不常，或劳神过度，或耽于色，或过饮酒，好勇斗狠，皆能致疾。”指出了先天禀赋、情志不畅，嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激食物，嗜酒熬夜等均可导致本病发生。治法多样，内治法包括以滋阴降火、养阴清肺、健脾生津、行气化痰、行气活血等为原则，结合辨证论治，外治法[9]可有针灸、推拿、中药熏蒸联合灸法、穴位埋线等。现举麦门冬汤加知母治疗慢性咽炎验案一则如下。

1 病案举例

患者陈某，女，48岁，2019年11月25日来诊。患者以咽部堵塞感三年余、加重伴声音嘶哑两天为主诉就诊，伴有咽干口干，口渴欲饮，饮水稍多，胸胁稍胀，纳眠一般，大便昨日一行，量少[10]，今日未行，小便黄，无恶寒发热、咳嗽咳痰、无反酸嗳气，舌淡苔薄白稍腻、脉左关弦滑、右脉弦细[11-12]。平素思绪颇多、多愁善感，大便时间延长，一周甚半月一行而腹部无明显不适。查体发现扁桃体一度肿大，咽部充血，色嫩红，咽喉镜检查提示：慢性咽炎。中医诊断：慢性喉痹（虚火上炎，清窍被扰），西医诊断：慢性咽炎。治法：滋阴降火，利咽开音。方药为：麦门冬30 g，党参12 g，大枣3枚（劈开两半），炙甘草6 g，法夏12 g，粳米用山药15 g代替，知母12 g。共五剂，早晚一次，饭后温服，日一剂。服后患者微信反馈诸症明显减轻，其中第一剂全部服后，声音由嘶哑恢复七成，咽部堵塞感减少三成，第二剂服完，声音已清亮，咽部堵塞继续好转，五剂全部服用完毕，咽部堵塞感减轻七成，已无声音嘶哑、口干口渴，小便转为淡黄，服药期间隔大便隔日一行，质可，量较前好转。效不更方，继服五剂，三年痼疾得以痊愈，追访半年，未再发作。

按：《黄帝内经》曰：“一阴一阳结而为喉痹”，指出了其是阴阳平衡失调、交相互结而致[13-14]。患者平素大便时间延长而腹无所害，为胃肠津液不足，水不行舟之故；津液不足，潜阳无力，虚火上炎，清窍失养，故咽部声音嘶哑；肝气乘脾，脾失健运，痰湿内生，上害咽窍，则咽部堵塞感明显；阴液不足，虚热内生，煎熬津液，则咽干口干、小便色黄；肝气疏泄失常，肝经气机不利，则情绪不佳，多愁善感，胸胁部稍胀。麦门冬汤集养阴、化痰、健脾之品于一方，颇合慢性咽炎的病因特点、辨证分型[15-16]，以滋阴增液、降逆下气为主，标本兼治，方中少量半夏化痰利咽降逆，为点睛之笔，加上知母一味，质润多汁，既可助麦门冬之力，增强滋养阴液、降逆虚火之功，同时知母性寒，慢性咽炎患者由于病程日久，邪气羁留易化热生变，同时病情反复发作，情绪受挫，肝气郁结，郁久也会化热，故加上知母以清实热，一药两用。

麦门冬汤出自张仲景《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”通过查阅古籍，发现《金匮悬解》有与之相似的条文“火逆上气，咽喉不利、止逆下气，麦门冬汤主之”，两者均用到麦门冬汤，且方中药味与药量一模一样，故在理解时可相互参看[17-19]。咽为胃之门户，故其为胃火上炎所致，然火有虚实之分，单从条文无法直接清楚，《医门法律》有明确记载“此方为胃中津液干枯，虚火上炎之证也。”强调此种虚火，用降火之品而反使火更升，用寒凉之药而凡使热更炽，唯有补益而反无害。方中麦门冬为君药，用量足足七两，纵观张仲景对麦门冬的用量，此方为最大，量大力宏，决定着该方的基本作用特点，张仲景用麦门冬一般有两方面的作用，一为滋阴增液，如炙甘草汤、薯蓣丸、温经汤均有用到；此外，温病四大家之一的吴鞠通在《温病条辨》中创立的“增水行舟”经典方剂增液汤也见其身影，通过分析发现，不管是张仲景或是后世医家，常用麦门冬与生地配伍，以增强养阴补液之功。一为除结降逆，如《金匮要略.辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四》“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”方中麦冬与半夏配伍，滋阴与降逆并举，润燥相宜；此外，《本经》“除心腹结气”，《名医别录》“心下支满”、“止呕吐”，均直接提到麦门冬可以解结降逆。阴液得充，制阳有力，则火不上炎，然已升之火，需降逆以引火归元，故方中麦门冬一药而两擅其功。方中少配半夏，燥性不显，存其利咽降逆之功，助麦冬之力，如仲景“少阴病、咽中痛，半夏散及汤。”《医门法律》“此中增入半夏之辛温一味，实善用半夏之功，擅古今未有之奇矣。”人参、大枣、粳米、甘草益气健脾，脾气健运，一方面气血生化有源，清窍得养，一方面水液代谢正常，清窍无害。故麦门冬汤为滋阴养液，降逆下气，利咽开音的经典方剂。毛进军[20]也有类似观点，还强调本方麦冬汤用量一定要大。

2 结论

慢性咽炎病因复杂、病程较长，少有方剂能够涵盖其大多数病因病机，而麦门冬汤集滋阴、降逆、化痰、利咽、健脾五体于一方，与中医学对慢性咽炎的论治认识多相重合，故治疗慢性咽炎患者可以本方为基础，结合辨证加减施用，往往效如桴鼓。如阴虚明显者可加入玄参、生地，有增液汤之意；如咽痛明显者可加牛蒡子、射干等；若咽中异物感明显者可加厚朴，有半夏厚朴汤之意，若咽痒明显者可入蝉蜕、白蒺藜等祛风止痒。