浅议从厥阴病论治面部炎症性皮肤病

李月莹

(湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061)

0 引言

面部炎症性皮肤病是一类可由多种原因导致的发生在面部的皮肤病，临床中常见的有痤疮、玫瑰痤疮、面部脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎等疾病；痤疮是好发于颜面及胸背部的，以黑头、白头粉刺，炎性丘疹、脓疱为主要特点的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病；玫瑰痤疮是毛细血管长期扩张、毛囊虫及局部反复感染、食物及精神刺激等综合因素导致的发生于鼻及鼻周的慢性炎症性疾病；面部脂溢性皮炎是发生在面部皮脂溢出部位的一种慢性丘疹鳞屑性、浅表炎症性皮肤病，可伴瘙痒；糖皮质激素依赖性皮炎系长期反复外用糖皮质激素，破坏了表皮通透屏障、降低了角层含水量，诱发躯体产生一连串的炎症反应。现代研究认为本类疾病与以下因素相关：不正确的护肤方式、光损伤、感染、激素水平、皮肤类型等[1]。由于现代人群生活作息不规律、常过食肥甘厚味、加之受“疫情”及“后疫情”时代下长期佩戴面罩的影响，该类疾病的发病率近年来呈显著上升的趋势。现代人出于社交及审美需求，对面部皮肤病的治疗期待值也逐渐提高。

中西医在治疗该类疾病各有优势，西医以口服抗生素、激素，外涂抗炎、抗微生物、促角质溶解等外用药膏为主；必要时可联合水氧、LED 红黄蓝光及多种激光疗法[2]，在治疗本类疾病中能够起到一定的疗效，但其往往具有治疗费用较高、治疗周期较长等不足之处，联合应用中医药在治疗该类疾病中能起到提升疗效、缩短病程等作用。中医对该类疾病的辨证多从“风””湿”“热”三邪入手，医家多施以清热化湿之剂，对于部分辨证得当者可收获较满意疗效；但若辨证有失偏颇，如对体质阴寒或真寒假热者久施苦寒之剂，可造成患者皮疹仍在但出现腹痛、泄泻等中焦虚寒表现的寒热错杂之象，此类“上热下寒”的病机特点与《伤寒论》中厥阴病的辨证特点相应，此时有应用厥阴病方证之机。

1 厥阴病在面部炎症性皮肤病辨证中的应用

《伤寒论》经方派大家胡希恕先生认为，《伤寒论》中六经辨证来自八纲辨证，在传统的八纲辨证中，病位分表、里，而表、里两端无法完全概括疾病的病位特点，故仲景率先提出“半表半里”的概念；半表半里在同一病位上，有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之太阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病[3]。由《伤寒论》第326 条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”可见，厥阴病的病因病机为寒饮郁于半表半里，不得出表、入里，郁而化热，而呈现出“上热下寒”的复杂证候特点。其中“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为“下寒”的临床表现；“消渴、气上撞心，心中热”为“上热”之征。应当注意的是，厥阴病的“消渴”与阳明病的“口干、口渴”有所不同，阳明病为里实热证，其口渴为热盛津伤所致，需大量饮冷水来缓解其“口大渴”的里实热状态；而厥阴病的口渴见述于《伤寒论》第326 条“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，可见其口渴缘于寒郁化热而产生的上热，稍饮水即可缓解。

面部炎症性皮肤病多以面部淡红色至鲜红色皮疹为特点，易于反复发作，常于外部环境发生变化(多见于遇热时)可加重，这个特点可视作厥阴病中“上热”的辨证指征。此外，证属厥阴“上热”的中医证候可见于：患者诉偶有口干、但饮水不多；证属“下寒”的中医证候可见于：手足厥冷、冬季加重，大便稀溏或先干后稀，进食生冷易腹泻，舌淡红或暗红，舌苔白腻，脉沉或弦[4]。

2 常用三类厥阴病代表方的方证分析

厥阴病的治则与半表半里阳证少阳病相类，不宜“汗、吐、下”，当用“和”法。以寒热药物相配，辛开苦降、温下清上。其代表方证有“胸胁满微结”之柴胡桂枝干姜汤证、“呕而肠鸣、心下痞”之半夏泻心汤证、“蛔厥”“或久利”之乌梅丸证等，这三类方证均归属于厥阴病范畴，但在药物组成、临证要点、适用范围等方面均有不同之处，以下将对其各自的辨证特点及应用指征做详细阐述，以资鉴别。

2.1 “胸胁满微结”之柴胡桂枝干姜汤方证

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147 条“伤寒五六日，已发汗而复下，胸胁满微结、小便不利、咳而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者、此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”及《金匮要略·虐病》“柴胡桂枝汤方，治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效”。由上述条文可看出，此为少阳病误用下法转为在半表半里阴证的厥阴病。柴胡桂枝汤方证的辨证要点为“寒多热少”或“但寒不热”；即必可见畏寒、四肢厥逆等虚寒表现，或可并见头汗出、口干、往来寒热、心烦等微热之象。本方证适用于证属厥阴，而尚无中焦虚寒表现的患者。

该方由柴胡半斤、桂枝三两、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两、炙甘草二两组成。方中柴胡解寒热邪气、推迟致新，以治“心下微结”；以辛温之干姜伍苦寒之黄芩，辛开苦降，畅中焦气机；瓜蒌根润燥生津、牡蛎收敛止渴；桂枝配伍甘草降逆调气；同时，干姜可温阳逐饮。临床中若患者寒甚、或兼见寒凝血瘀，当辨为太阴厥阴合病，可合用赤小豆当归散、当归芍药散等太阴病方；若上焦热甚，可加入小剂量清热解毒药物，如选取五味消毒饮、凉血五花汤中具有清热、解毒、凉血功效的几味药物以助疹消热退。

2.2 “呕而肠鸣、心下痞”之半夏泻心汤方证

半夏泻心汤出自《伤寒论》第149 条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证仍具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复予柴胡汤，此虽已下之，不为逆，但蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”及《金匮要略·呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。本方证条文详细阐述了少阳病小柴胡汤证误下后，由于津液亏虚而陷于阴证，出现了“满而不痛”的“心下痞”之证，且兼见“呕而肠鸣”的中焦虚寒表现[3]。临床中患者可表现为：口干，四肢厥冷，心下痞满，大便偏稀或进食生冷后易腹泻。应当注意的是，随着时代变化，当代社会高度工业化、经济高速发展、人均生活水平大幅提升；“误下”不仅限指前医过用泄下之品；也可见于起居无常、耗损阳气，调护不当、失于保暖，或饮食不节、嗜食生冷肥腻之品等不恰当的生活习惯；因此在临床采集病史时，应仔细询问，紧抓“心下痞”“呕而肠鸣”的辨证特点，不可单单凭借前医遣方用药的思路来贸下定论。

该方由半夏半斤，黄芩、干姜、炙甘草、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚组成，系小柴胡汤生姜换为干姜，去柴胡加黄连组成。方中半夏合干姜温阳建中、祛饮止呕；黄芩合黄连解热除烦；人参、大枣、甘草并用补虚和中、振发胃气，体现了“辛开苦降”“寒热同调”的组方思想，临证加减思路与柴胡桂枝干姜汤方证相类。

2.3 “蛔厥”“或久利”之乌梅丸方证

乌梅丸出自《伤寒论》第338 条“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，烦臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。本条方证阐明了厥阴病寒热错杂的“蛔厥”与太阴病纯寒无热的“脏厥”之间的区别。乌梅丸方证中，患者的虚寒程度明显较上述柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤两方证更强，可因寒饮停伏日久而表现出四肢厥逆、或腹痛时缓时作、或虚寒久利的中焦、下焦虚寒证候；同时兼见烦躁、时欲呕的上热之候。

在本方中，君药乌梅以苦酒渍之，大酸大敛、补虚兼顾止泻；附子、干姜、细辛、蜀椒四味辛温药物联用，可辛温驱寒、温里温下；人参、当归和补气血；黄连、黄柏清在上之微热；桂枝调冲降逆。全方酸苦辛甘并用，擅长治疗虚寒自下迫、虚热上浮的半表半里的厥阴病虚寒证，在临证应用时需与太阴病方证仔细鉴别。

3 验案举隅

严某，女，44 岁。2017 年8 月16 日初诊。诉面部起红斑伴瘙痒2 年余。曾外用多种自购不详药膏，皮疹易反复发作。查体见双面颊部淡红斑伴毛细血管扩张，散在分布针尖至米粒大小的鲜红色及暗红色的丘疹。刻下见：畏寒，肢凉、冬四逆，夜尿5 次，大便干结、2-3 日1 行，口中和。舌淡暗，边齿痕，舌苔薄白，脉沉。依据其病史及临床表现，诊断为糖皮质激素依赖性皮炎，辨为虚火上炎证，予潜阳封髓丹加减。

一周后复诊，患者诉皮疹未减轻，刻下诸证同前。复辨为厥阴太阴合病，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，处方为：柴胡12g、桂枝10g、干姜6g、生龙骨15g、生牡蛎15g、天花粉15g、黄芩10g、炙甘草6g、当归6g、赤芍10g、川芎6g、生白术20g、茯苓10g、凌霄花10g、赤小豆15g，7剂，水煎服，分温二服。

8 月30 日，三诊，皮疹减轻约1/3。刻下见：四逆，眠可，大便2 日1 行，夜尿减，舌淡暗，薄白腻苔，脉沉。辨证同前，予上方续服14 剂。

9 月13 日，四诊，诉红斑较前减轻，进辛辣食物后皮疹反复，口唇糜烂。刻下症：大便日1 行，舌淡红边齿痕，水滑苔，脉弦细。辨为厥阴太阴合病病，予半夏泻心汤合赤小豆当归散加减，处方为：姜半夏15g、黄芩10g、黄连3g、党参10g、干姜10g、大枣10g、炙甘草6g、赤小豆15g、川芎6g、红花6g，7剂，水煎服，分温二服。

9 月19 日，五诊，红斑减轻2/3 以上，患者诉服上方药后胃部偶有不适，大便日2 行，舌淡暗，边齿痕，脉沉。仍辨为厥阴太阴合病，予上方去生白术、加苍术10g，续服14 剂。两周后复诊，患者皮疹持续减轻，诉畏寒、四逆减，胃部不适已，口中和，大便正常，夜尿1 次。续予柴胡桂枝汤合赤小豆当归散加减治疗一月余，患者面部红斑、丘疹基本消退，口中和，二便无异，畏寒肢冷较前明显缓解。

按：本案首诊辨证时忽视了患者畏寒、肢冷、冬四逆等虚寒表现，仅针对虚火上炎论治，方选潜阳封髓丹，7 剂后未见明显疗效。二诊时，结合了患者上热下寒的厥阴病表现及夜尿频、里虚寒甚的太阴病表现，辩为厥阴太阴合病，此时患者尚无中焦证候，故选用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，清上温下，加用凌霄花10g，助清在上之热。服7 剂后患者皮疹消退约1/3，疗效显著，续服14 剂。四诊时，患者诉进食辛辣食物后皮疹有所反复，且出现口唇糜烂，仍辨为厥阴太阴合病，此时考虑到柴胡桂枝干姜汤清上温下之力稍弱，改为半夏泻心汤合赤小豆当归散加减，加强温补虚寒、调和气血之力。五诊复诊，皮疹减轻2/3 以上，患者诉服上方后偶感胃部不适，考虑可能为上方中生白术性寒凉所致，遂去生白术、改为苍术10g，续服14 剂，再次复诊诉胃部不适已，而厥阴太阴合病诸证仍在，故续予柴胡桂枝汤合赤小豆当归散加减治疗1 月余，患者皮疹渐消、上热下寒的症状均得到有效缓解。

4 结语

综上，面部炎症性皮肤病在临床中颇为常见，其患处位于暴露部位、发病与先天禀赋及后天养护各方面均相关，且易受各类理化、生物因素的刺激，病程常缠绵反复；而患者对容貌需求较高使得本病的临床治疗颇具难处。本文立足于厥阴病的病机及方证特点，将传统经方辨证与临床实践相结合，浅议了该类疾病证属厥阴时的辨证论治法则，具体应用情境及临证加减尚需在临床实际中多加体会。