抗肿瘤药物对我国医务人员健康的影响及其防护研究进展

梅小红，陈昌蕊，黄 超，黄小红，2*

1.遵义医科大学,贵州563000；2.深圳市龙岗中心医院

非传染性疾病已是全球人群死亡的主要原因，肿瘤将成为21 世纪各国第一死因，我国肿瘤发病率远高于全球平均水平，肺癌、食管癌、胃癌居于病人病死率前3 位[1‐2]。自20 世 纪40 年 代 第 一 代 抗 肿 瘤 药 物（antineoplastic drugs，ADs）问世，揭开了现代肿瘤化疗的序幕，之后ADs 的临床应用越来越广，并呈逐年上升趋势。ADs 可经皮肤直接接触、呼吸道吸入和经口吞食等多种途径侵入人体，且绝大部分ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突变性[3]。医务人员由于工作环境特殊，接触该类药物较为频繁，极易导致职业暴露发生，出现皮疹、脱发、恶心、头痛、不孕、流产等一系列临床症状。现将ADs 对我国医务人员的健康影响及其防护进展进行梳理，以期增强医务人员的自我防护意识，提高管理人员对职业安全防护的重视程度，改善ADs 职业防护现状。

1 ADs 对健康的影响

1979 年，Falck 等[4]首 次报 道 了 在 处 理ADs 的 医 务人员尿液样本中发现突变物质，此后医务人员接触ADs 造成的健康影响逐步受到关注。ADs 的治疗剂量与中毒剂量接近，药物侵入人体后毒性可以直接作用于细胞水平，既可与基因物质结合，也可干扰细胞蛋白质合成，从而对机体造成健康危害[5‐6]。

1.1 早期临床表现 职业接触ADs 对医务人员的健康影响早期主要表现为对头发、皮肤、血液系统、消化系统及神经系统等方面的影响，如医务人员会出现异常脱发、咳嗽、打喷嚏、皮疹、皮肤干燥、恶心、呕吐、疲乏、贫血、头痛等症状。黄晓林等[7‐8]指出，职业接触ADs 可引起医务人员异常脱发，正常人头皮约有10 万根头发，85%以上头发均处于活跃生长状态，毛囊上皮细胞生长迅速，其对ADs 敏感，药物进入人体后将导致毛发根部细胞群有丝分裂受到抑制，阻碍细胞及时更新，进而引起头发脱落。王凤等[9]研究后指出，ADs 对皮肤具有一定刺激作用，未合理穿戴防护用具接触ADs 可导致医务人员皮肤损伤，包括皮肤充血、干燥、增厚、皲裂脱皮、皮疹、红斑、色素沉着，严重时甚至出现水疱、浅表溃疡及剥脱性皮炎等症状。盖垚等[10]对132 名肿瘤相关科室医务人员进行职业暴露现状调查，结果显示，医务人员恶心与呕吐、角膜炎、感觉异常、腹泻、皮炎及皮肤水泡等不良反应发生率大于60%，口腔炎、疲乏、便秘及食欲不振等不良反应发生率大于40%，与胡书娟等[11‐12]研究结果一致。可见医务人员在ADs 治疗操作中存在职业暴露问题。已知环磷酰胺类、铂类、氮芥、阿霉素类等ADs 存在骨髓抑制作用，骨髓抑制是ADs 对人体造成的最严重的毒性反应，主要表现为血小板、白细胞、红细胞计数下降[13‐14]。孙妍等[15]将某院20 个临床科室的医务人员作为研究对象，依据其对ADs 的接触频率将医务人员划分为未暴露组、低暴露组和高暴露组，通过对医务人员血液毒性情况进行比较，结果显示，暴露组医务人员红细胞、白细胞、血小板计数均显著低于未暴露组（P＜0.05）。已有研究指出，职业接触ADs 的医务人员中，33%发生外周血血小板减少，42%发生外周血血细胞减少[16]，且血液中的粒细胞及单核细胞凋亡率均显著高于未接触者[17]，对ADs 接触的时间越长，不良反应发生率越高[14,18]；肖玉婉[19]在对某医院护理人员进行问卷调查后发现，接触ADs 的护理人员神经系统毒性反应发生率为30%，与未接触ADs 的护理人员相比，差异有统计学意义（P＜0.05），表明ADs 的职业暴露可引发医务人员中枢神经系统毒性反应，使医务人员出现注意力不集中、头痛、头晕、困倦等现象。

1.2 远期毒性作用 长期接触ADs，人体药物毒性累积，可导致远期毒性作用，主要表现为对人体免疫系统、遗传及肝功能、肾功能、生殖系统的影响。多数ADs 均为免疫抑制剂，其识别性较差，在杀伤及治疗癌症细胞过程中也可对正常人体组织、器官造成一定损伤。殷爽等[20]为评估ADs 对医务人员的健康危害，将静配中心接触ADs 的医务人员分为暴露组与未暴露组，结果显示，暴露组医务人员淋巴细胞凋亡率高于非暴露组（P＜0.05）。李茂莲等[17]研究结果显示，与无接触ADs 的健康志愿者相比，职业接触ADs 的护士血清免疫球蛋白IgG 明显下降（P＜0.05），同时免疫球蛋白IgA、IgM 及淋巴细胞也有下降趋势，职业接触ADs的护士体液免疫功能受到损伤。Aristizabal‐Pachon等[21‐22]研究指出，ADs 侵入人体可使正常人体淋巴细胞染色体畸变，姊妹染色体交换频率增大，DNA 断裂增多，发生外周血淋巴细胞的细胞遗传学损伤。包健安等[23]以接触ADs 的静脉用药调配中心(PIVAS)医务人员为暴露组，同单位无接触ADs 者为控制组，采用Ames 试验检测医务人员尿液浓缩物的致突变性，发现暴露组人员尿液浓缩致突变性较控制组明显增加。薛岚等[24]通过单细胞凝胶电泳法对血液中淋巴细胞脱氧核糖核酸（DNA）损伤情况进行检测，发现接触ADs组护士淋巴细胞DNA 断裂程度与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。Buschini 等[25‐27]研究结果也显示，职业接触ADs 可导致淋巴细胞DNA 及染色体损伤，医务人员暴露于ADs 可增加染色体畸变率，且工龄与染色体畸变率呈正相关；肝脏为人体药物代谢的主要场所，药物经肝脏代谢由肾脏排出体外，ADs 侵入人体后主要表现为黄疸及血清肌酐、尿素氮、转氨酶增高等[28]。一项回顾性研究结果显示，接触ADs 的医务人员与未接触者肝功能（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶）有显著差异[29]，说明频繁接触ADs可使肝功能发生异常，强调遵守ADs 卫生防护规范的重要性。此外，ADs 对生殖系统的影响研究表明，ADs对不同性别医务人员影响不同，未婚或未孕女性主要表为月经行经周期异常、行经天数异常、闭经或经期疼痛等，孕期女性主要表现为妊娠贫血、剧吐、胎儿先天发育不良、畸形、早产及流产等；男性主要表现为生殖能力降低，出现睾丸萎缩、精子减少及精子质量变差等[15,30‐34]。赵树芬等[35]早期对京津地区约600 名医务人员的715 次妊娠进行回顾性研究，发现妊娠期接触ADs 的医务人员早产率、胎儿自然流产率及胎儿先天缺陷率显著高于未接触者(P＜0.01)，而胎儿足月生产率明显低于未接触者(P＜0.01)，胎儿早产率与胎儿先天缺陷与孕期接触ADs 的浓度及频次呈正相关。李亚洁等[36]对广东省的1 300 名护理人员职业接触ADs后妊娠并发症及结局调查发现，护士接触ADs 后死胎发生率、先天畸形率显著增加，护士接触ADs 与一些妊娠并发症及不良妊娠结局紧密相关。此外，接触ADs 还可影响女性卵泡生长和成熟，使卵巢各级卵泡数量减少，对卵巢造成不可逆伤害[27]。

2 我国ADs 的职业防护现状

目前，我国ADs 职业暴露的主要问题表现为防护意识缺乏、防护设施配备不足及管理落后3 方面。已有研究对陕西、四川、江苏、新疆、宁夏、安徽等约40 所医院的5 151 名医务人员进行调查，发现我国医务人员存在明显的ADs 职业暴露问题，主要原因为医务人员对ADs 毒性认识不深刻、防护知识知晓率低、防护意识欠缺、防护执行力度不足等[37‐44]。工作时间短、缺乏工作经验的医务人员更易发生职业暴露[11,37]。黄运燕等[45]对长沙市5 所三级综合医院调查发现，配药是医务人员接触ADs 最频繁的环节，占89%，有专门ADs配制室的科室仅44%，且仅37%的科室配有生物安全柜。顾怡蓉等[46]对59 所医院静脉输液设施配备状况进行调查发现，有39 所医院未实行ADs 集中配制和供应，10 所医院未配备生物安全柜。

3 职业安全防护措施

职业安全防护措施主要遵循两大原则：①减少对ADs 的非必须接触；②减少工作环境中ADs 污染。

3.1 加强职业安全培训，增强防护意识 丁建玲等[47]指出，接受安全教育培训越频繁的医务人员职业防护态度、防护理论知识、防护行为越好，因此，重视医务人员的职业安全培训很有必要。加强医务人员职业安全培训，培训内容包括防护用具的选择和穿戴及流程、ADs 的存放与管理、药物配制环境准备、稀释及抽吸药液的操作规范、医疗废弃物的合理处置以及发生职业暴露后的应急流程等。医务人员应重视主动学习意识，提高自我执行力。管理者应积极建立职业卫生安全管理体系，定期进行知识宣教及理论和操作考核，尤其需重视低年资医务人员的管理培训[48]，加强临床医务人员的规范操作监察力度。

3.2 加强药物配制过程的规范操作 黄运燕等[45]指出，89%的医务人员接触ADs 是在配药环节，因此，加强配药流程的规范操作对减少医务人员职业暴露具有重要意义。①药物配制前注意生物安全柜中单独放置锐器盒，药物配制完毕后关闭锐器盒，直接放入双层医疗垃圾袋中；②药物配制前配制台面覆盖防护垫，防止药物直接污染工作台；③注射器使用前旋紧针头连接处，调整针尖与刻度线位置；④安瓿药物配制前轻弹其颈部，确保无药物滞留，用纱布包裹后背向操作者掰开，防止药物溢出；⑤溶解稀释药品时，溶媒经瓶壁缓慢注入，药物完全溶解后再进行下一步操作；⑥抽取药液时保证瓶内负压，避免针头拔出后药物喷溅；⑦采用一次性注射器配制药物时，药量不超过注射器的3/4；⑧针管排气应在密闭容器内；⑨配制完药物的注射器无须分离针头，可直接投放至锐器盒；⑩操作完毕后立即用流动水及肥皂规范洗手。

3.3 优化防护用品和设备，重视职业暴露 严格按照防护要求配置防护用具及设备，包括一次性防护衣、防护手套、防护眼镜、N95 口罩等。使用生物安全柜可显著减少ADs 对医务人员健康的损害。陈娴[49]强调，应在垂直层流生物安全柜内配制ADs，生物安全柜至少为Ⅱ级B2 型。医院应结合经济实力，完善医院静脉药物配制中心建设，定期监测环境中ADs 含量，优化、完善防护用品及设备，以减少ADs 对医务人员的健康危害。建立医务人员健康档案，定期进行常规体检，包括血常规、肝肾功能、心电图、B 超等，发现异常及时处理，调整人员。加强医务人员的人文关怀，重视医务人员心理健康，避免特殊人群接触ADs，孕期、哺乳期及备孕期医务人员暂时调离工作岗位。

3.4 正确处理药物溢出及废弃物 发生药物溢出后立即标注污染范围，避免他人接触，医务人员及时穿戴防护装备进行处理，液体用吸湿性强的纱布或棉球处理，固体则用湿纱布轻轻擦去。擦拭溢出物时由边缘向中间靠拢，防止污染面积扩大。操作完毕后及时脱去防护用品，用流动清水或肥皂洗手，有条件者可进行沐浴，如溢出事件导致眼睛或皮肤污染，应及时就医检查，做好相关登记及健康备案[50]。对ADs 废弃物进行科学处理：①操作过程中所有被污染的一次性耗材、棉球、手套、空针头等需放入专用锐器盒内，操作完成后封闭锐器盒，装入双层医用塑料垃圾袋中，贴好“危害药品标记物”标识由专业人员及时处理；②接受化疗的病人在治疗后2 d 内血液和体液中的药物浓度较高，因此，其污染的衣物及被套应首先进行预处理，之后再与其他衣物进行清洗，使用过的器具需反复清洗[51]。

4 小结

我国医务人员ADs 职业防护现状不容乐观，防护意识缺乏、防护设施配备不足及管理落后是各医院普遍存在的问题，相关部门应深入进行ADs 职业暴露知识培训，加强ADs 安全使用管理，重视防护知识宣教，积极培养医务人员对职业暴露防护知识学习的主动性与规范性，管理者应提供良好的工作环境，采取优化的管理方法，合理完善防护设备，从而有效减少医务人员ADs 职业暴露发生风险，改善我国ADs 职业防护现状。