ⅢA-N2期肺癌新辅助化疗前后Ki-67表达水平与预后关系

魏玉磊 刘腾飞 韩媛媛 袁伟 王宇琛 郑茂东 董跃华 张振明

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌最常见的病理类型，占肺癌总数80%以上[1]。外科手术切除是NSCLC首选治疗方法，但IIIa/N2期患者属于疾病中晚期阶段，单纯手术治疗效果差。因此，多数研究者建议对其进行多学科治疗模式[2]，新辅助化疗(Neoadjuvant chemotherapy，NCT)成为其治疗策略之一，并获得一定成功。寻找合适的肿瘤标记物，预测NCT疗效，是肺癌研究领域的热点。Ki-67是最为广泛应用的增殖细胞标记物[3-4]，在肿瘤细胞的增殖过程中发挥重要的作用。

本研究通过对NCT前后的肿瘤组织中Ki-67表达进行检测，探讨 Ki-67表达变化与NCT疗效和预后的关系。

资料与方法

一、临床资料

回顾整理本院2014年1月至2018年12月，收治临床分期为cT1-3N2M0的NSCLC患者(即ⅢA-N2期)。经统计共60例：男34例，女性26例；年龄61.7±6.9岁；吸烟史39例；鳞癌23例，腺癌31例，其他类型6例。

纳入标准：①术前经病理学或细胞学确诊；②初治患者；③可手术切除；④系统检查排除转移可能；⑤预计生存时间超过6个月；⑥重要脏器功能无严重异常；⑦体力状况(ECOG)评分：为0～2分；⑧能够坚持随访；⑨签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过。

排除标准：①入院前接受过任何抗肿瘤相关治疗；②有N3病变和远处转移；③合并严重全身疾病。

二、治疗方案

患者进行NCT+手术治疗。NCT使用(铂类与紫杉醇、吉西他滨和培美曲塞等)两联方案，共2周期。化疗结束后3～5周，进行效果评估。若病情无明显进展，行手术治疗。若进展，改为其他治疗。所有患者术后给予辅助化疗4个周期，具体根据患者身体情况调整，对切缘阳性者辅以放疗。手术要求：手术方式均为开放手术(后外侧入路)，肺叶或全肺切除或姑息手术，加系统性淋巴结清扫。

三、化疗疗效的评价及标准

根据实体瘤评价标准(RECIST1.1)，临床疗效评价分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。CR+PR为客观缓解率(ORR)。CR+PR者为疗效显著患者，SD+PD者为疗效不显著患者。

四、Ki-67表达的判断标准

Ki-67表达采用免疫组化SP进行检测。在10×20高倍视野下，随机选5个视野，按肿瘤细胞中阳性比例计算。Ki-67目标细胞核中出现棕黄色颗粒记为阳性细胞，阳性细胞比例<20%为(-)，≥20%(+)。

五、随访

手术后通过门诊复查或电话随访。门诊复查根据患者具体情况需要时进行。术后随访每3个月随访一次，自第3年每6个月随访一次。无进展生存期(Progression Free Survival, PFS)和总生存期(overall survival，OS)作为研究终点。截止时间2019年 6月 30日。

六、观察指标

NCT后临床疗效和Ki-67表达水平。临床疗效和Ki-67的关系。患者生存预后和Ki-67表达与预后的关系，及单因素和多因素分析。

七、统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验和生存分析采用Kaplan-Meier法，用Log-rank进行显著性检验。以P<0.05为有统计学意义。

结 果

一、临床疗效和手术效果

NCT后，CR 4例，PR 28例，SD 25例，PD 3例，ORR为53.3%。疗效显著者32例，疗效不显著者28例。R0切除率87.7%(50/57)。

注：由于进行手术治疗患者为57例，3例PD患者未进行手术治疗，因此，以下分析时3例PD患者给予剔除。

二、NCT前后Ki-67表达情况

NCT前癌组织中Ki-67表达的阳性率63.2% (36/57)，NCT后阳性率43.9%(25/57)，经NCT有11例(19.3%)患者Ki-67表达表达阳性转为阴性，两组比较差异有显著性(P<0.05)(见表1)。

表1 Ki-67在NCT前后表达变化情况

图1 癌组织Ki-67的表达(×200)

三、临床疗效和Ki-67的关系

疗效显著(CR+PR)组Ki-67表达的阳性率10/32(31.3%)，疗效不显著(SD)组Ki-67表达的阳性率15/25(60.0%)，经统计分析两组差异有显著性(P<0.05)(见表2)。

表2 临床疗效与Ki-67的关系

四、生存分析

1 57例患者获术后随访，平均随访时间24.0 月(6～57月)。

2 术后1、2、3 年的总生存率分别为86%、67%、45%，中位总生存期(OS)为35.0月；术后1、2、3 年无进展生存率分别为63%、40%、21%，中位无进展生存期(PFS)为 24.0月。

3 Ki-67表达与总生存时间(OS)的关系

NCT后Ki-67表达阴性32例(56.1%)，中位总生存期(OS)是47.3月；Ki-67表达阳性25例(43.9%)，中位总生存期(OS)是25.6月，两组间Kaplan-Meier法进行生存分析，χ2=16.625 P<0.001，两组间比较差异有显著性(P<0.01)，说明Ki-67表达阴性患者获得较高总生存时间(OS)(见图2)。

图2 Ki-67表达阴性组与阳性组OS比较

4 Ki-67表达与无进展生存期(PFS)的关系

NCT后Ki-67表达阴性组，中位无进展生存期(PFS)是27.1月；Ki-67表达阳性组，中位无进展生存期(PFS)是12.1月，两组Kaplan-Meier法进行生存分析，χ2=19.588P<0.001，两组间比较差异有显著性(P<0.01)，说明Ki-67表达阳性患者无进展生存期(PFS)较差(见图3)。

图3 Ki-67表达阴性组与阳性组PFS比较

五、单因素分析

单因素分析显示，Ki-67表达阴性和R0切除患者具有更好的2年PFS和OS，P<0.05(见表3)。

表3 患者预后单因素分析

六、多因素分析

进行采用COX风险比例模型多因素分析，Ki-67阴性表达和R0切除是预后独立危险因素，P<0.05(见表4、5)。

表4 NCT后对于OS的多因素分析

表5 NCT后对于PFS的多因素分析

讨 论

ⅢA-N2期NSCLC是局部晚期肺癌的一种特殊类型[5]，其治疗方案目前存在较大争议，传统治疗效果并不理想，5年生存率仅为15%～23%[6]。近年肿瘤的新辅助化疗(NCT)越来越受到研究者重视，逐渐被引入肺癌的治疗当中，被认为其在多方面有助于患者治疗[7]。NCT能够缩小肿瘤体积，减少微转移，降低肿瘤分期，提高手术切除率，从而改善预后。除此之外，能够评价机体对化疗药物敏感性，为后续药物选择提供帮助[8]。

本研究显示，60例ⅢA-N2期NSCLC患者NCT后，CR 4例，PR 28例，SD 25例，PD 3例，ORR为53.3%，再一次印证了NCT的临床疗效。但NCT并不是对每一个患者有效，临床疗效不显著者占46.7%，甚至3例患者因为PD而改用其他治疗，有延误治疗时机的可能，所以进行NCT一定要告知并征得患者家属同意。

NCT虽使很多患者获益，但仍有部分患者效果不理想，甚至耽误治疗可能。因此需要寻找合适的肿瘤标记物，帮助其预测效果及预后，为患者选择更佳的个体化的治疗方案。细胞异常增殖是肿瘤细胞的基本生物学特征，增殖活性与不良预后密切相关。Ki-67是细胞增殖密切相关的核抗原，是最为广泛应用的增殖细胞标记物。Ki-67在多种肿瘤被认为是制定NCT方案的重要参考依据[9]。

Ki-67表达水平和NCT疗效密切相关。Li等[10]研究120例乳腺癌患者显示，NCT可以降低乳腺癌中Ki-67的表达水平，且其水平变化与NCT的疗效密切相关。潘婷婷等[11]研究显示在胃癌NCT中Ki-67高表达患者具有更好的NCT反应率和pCR率，且NCT后Ki-67降低者具有更好的有效率。本研究显示，NCT前癌组织中Ki-67表达的阳性率是63.2%，NCT后是43.9%，有11例(19.3%)患者Ki-67表达转为阴性，且具有统计学差异。临床疗效显著组和疗效不显著组Ki-67表达的阳性率分别为31.3%和60.0%，差异亦有统计学意义。说明NCT可以降低肿瘤Ki-67表达水平，NCT效果好的患者Ki-67表达水平下降也更为明显。

Ki-67表达和肺癌发生发展预后密切相关。He等[12]研究68例NSCLC标本显示， Ki-67在癌组织阳性表达率明显高于正常组织中。同时显示，Ki-67阳性表达率与肿瘤分化、TNM分期、淋巴结转移和胸膜浸润等临床病理特征明显相关。Alessandro等[13]的一项383的例NSCLC患者的队列研究表明，Ki67表达与肺腺癌患者淋巴结转移和肿瘤分期密切相关。Song等[14]的Meta分析结果显示NSCLC患者Ki-67的高表达与OS (HR 1.59，95%CI1.35～1.88，P<0.001) 和DFS (HR 2.21，95 % CI 1.43～3.43，P<0.001)的预后较差有关，其中男性(OR=1.89,P<0.001)、吸烟者(OR=2.20,P<0.001)、肿瘤晚期(OR=1.46,P=0.004)或分化较差(OR=1.47,P=0.002)的患者中更多出现Ki-67高表达。本研究显示，新辅助化疗后Ki-67表达阴性者32例OS是47.3月，而25例Ki-67表达阳性者OS是25.6月；Ki-67表达阴性和阳性者PFS分别为27.1月和12.1月；两组患者OS和PFS都具有显著统计学差异。单因素分析显示，Ki-67表达阴性患者具有更好的2年PFS和OS。多因素分析提示，Ki-67表达阴性是预后独立危险因素。

Ki-67在临床应用中存在的问题。首选是Ki-67检测缺乏统一的标准，不同实验室之间差别较大[15]。其次，Ki-67的临界值尚存在争议[16]，不同肿瘤和同种肿瘤不同文献中，Ki-67的临界值差异较大。再次，不同肿瘤之间Ki-67是否具有同等评估作用，也不确定。最后，活检和穿刺获得的组织中Ki-67表达情况，能不能代表肿瘤总体[17]，也需要探讨。

综上我们认为，Ki-67可以作为肺癌的分子标志物，在一定程度上可以使用它预测ⅢA-N2期NSCLC新辅助化疗效果和预后。