透明保持器对牙齿颜色的影响

张浩霖，金作林

随着热压膜材料的广泛应用，透明压膜保持器已经得到广泛推广，然而有患者佩戴透明保持器过程中反映存在牙齿颜色变黄的情况。随着患者对美观要求的提高，透明保持器对牙齿颜色的影响不可忽视。

牙齿颜色由人眼感知光与牙体组织之相互作用产生。临床上牙齿颜色可通过肉眼或者仪器评估。视觉法简单易行但非常主观无法量化[1]。此外，可用于牙齿匹配的色彩范围并不涵盖所有自然色[2]。近十年的研究认为，与人类视觉比色相比，仪器法准确性和可重复性更高，并且可以量化颜色[2-5]。

固定正畸治疗对牙釉质的影响已得到广泛研究[6-8]。唇面托槽正畸治疗导致牙齿颜色发生变化已有研究报道[9]。然而，去除托槽后佩戴压膜保持器的牙齿颜色变化少有报道。

因此，这项前瞻性研究的目的是：①测量唇面托槽矫治去托槽后，佩戴透明保持器对牙齿颜色的影响。②分析透明保持器佩戴期间可能影响牙齿颜色变化的其他因素，如牙齿类型和性别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在空军军医大学第三附属医院口腔正畸科接受正畸唇面固定正畸治疗托槽去除后，佩戴透明保持器的患者，包括30例患者(17例女性，13例男性；(23.2±2.2)岁)和30例健康志愿者(18例女性，12例男性；(23.5±3.5)岁)。

1.2 纳入标准

保持器组：①初次唇面托槽矫治完成；②佩戴透明保持器；③恒牙列；④口腔卫生良好，无菌斑积聚或龈炎；⑤无龋齿、脱钙或修复；⑥无吸烟史；⑦身心健康，无残疾；⑧同意参加本研究。

对照组：①无正畸治疗史；②无需正畸治疗；余同保持器组③～⑧。

1.3 颜色测量

所有患者均在同一椅位自然光下由同一名医生进行操作。抛光步骤：①快机蓝标金刚砂车针(TC-21,马尼，日本)初步去除粘接剂。②快机黄标抛光车针(T-11EF，马尼，日本)精细抛光。③慢机抛光杯配合不含氟牙膏抛光牙面。用水彻底冲洗，保持湿润以防颜色因干燥而变化。分光光度计Vita Easyshade V(VitaZahnfabrik，BadSackingen，德国)测量颜色(图1)。

图1 Vita Easyshade V比色仪

颜色评估基于(CIE)L*a*b*色度系统，涉及3种颜色参数：亮度(L*)，红/绿色度(a*)和黄/蓝色度(b*)。该系统数字与视觉有良好相关，是应用广泛的颜色系统[10]。研究包括上下颌前牙，前磨牙。

记录3个连续测量值求平均。测量探头与每个牙齿的唇面垂直，测量部位如图2。每组测量之前在随附的白板上校准。

图2 测量部位

1.4 一致性检验

对5例志愿者的11，13，14，41，43，44共30颗牙齿测量3次取均值，相隔1周重复测量，计算一致性。

1.5 平行对照设计

正常志愿者作为空白对照。由相同的医生测量。指导受试者定期刷牙和牙线并保持良好的口腔卫生。为防止潜在的牙齿变色和染色，在治疗期间不使用氯己定漱口液。

1.6 数据处理

使用SPSS(IBM SPSS Statistics，R23.0.0.0，64位)计算两次测量间的肯德尔和谐系数以及显著性。采用重复计量资料方差分析不同时间，不同处理组，不同性别与牙齿颜色的变化关系，以及不同因素间的交互作用。

2 结 果

2.1 一致性检验

L*，a*和b*的肯德尔一致系数分别为：0.949，0.997，0.987(P<0.01)。

2.2 牙齿颜色在0和12个月变化

由于口腔卫生差，龈炎，5例患者在被排除。25例患者(女16例，男9例)纳入研究，按性别年龄匹配25人作为对照组。最终纳入患者开始佩戴保持器平均年龄为(22.3±2.1)岁；对照组年龄(23.2±3.3岁)。保持器组牙齿408颗，按牙位匹配健康牙齿408颗作为对照组牙齿。无论是否治疗，牙齿颜色均有变化，且趋势一致，明度(L*)降低，a*，b*升高，但保持器组变化幅度更大(表1)。重复计量资料的多变量方差分析显示，对照组以及保持器组牙齿颜色随时间变化的差异均有统计学意义(表2)。

2.3 不同牙位牙齿颜色随时间变化差异

治疗组408颗，分为前牙组286颗，前磨牙组122颗(表3)，3个指标变化均有统计学意义，即不同牙位随时间变化不同。

进一步对不同牙位牙齿颜色变化进行均值比较如表4，前牙更为显著。

2.4 不同性别对牙齿颜色的影响

将保持器组分为男性组(9例，147颗牙)，女性组(16例，261颗牙)，进行重复计量资料的多变量方差分析，未发现统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

这项前瞻性临床研究，旨在分析佩戴透明保持器对牙齿颜色的影响，以及性别，牙位牙齿颜色变化的情况。该研究使用仪器直接对在体牙测量，不需模拟复杂的口腔环境，结果较为可靠。

然而影响牙齿颜色的因素很多，排除口腔复杂环境(如口腔卫生，饮食习惯等)或测量方法及条件等其他因素对实验结果造成的干扰是该实验成功的关键。本试验采用以下措施控制混杂因素。

表1 牙齿颜色变化

表2 不同处理组随时间变化的方差分析

表3 不同牙位颜色随时间变化的差异

表4 矫治前后不同牙位的颜色变化

始终同一名操作者进行测量，操作者在实验前训练2周，并且通过一致性检验以减少测量者误差。使用近年来逐渐成熟的电脑比色仪进行测量[3,5,9,11-14]，已有的研究发现电脑比色仪相较于肉眼比色具有更高的重复率和准确性。制定标准化测量部位[15]，采用标准化测量流程，每个位点取3次连续测量平均值以减小仪器随机误差。所有数据均在同一椅位测量，测量时间跨度为1年以减少环境和温度引起的误差。对于患者，制定严谨的纳入标准，试验期间每次复诊指导并监控口腔卫生，及时剔除不能维持良好卫生者。设计平行对照实验去除时间混杂因素以及其他潜在存在的偏差。

颜色测量使用(CIE)L*a*b*色度系统；该系统目前使用较多，临床意义明确。研究表明，临床可辨别阈的ΔE=1.2～1.8[16-17]，临床可接受阈的ΔE=2.70～3.48[16]。固定正畸治疗后牙齿颜色变化范围为1.75至3.61单位[17-18]。本研究中固定矫治后牙齿颜色与对照组牙齿颜色的差异与该变化趋势一致。

本研究中，透明保持器对未粘接附件的前牙颜色的影响与固定矫治器类似，但最高颜色变化值为1.53个单位，高于临床可辩别阈值，小于固定正畸期间的变化量，且临床可接受。这可能是由于戴上保持器以后牙齿周围环境相对封闭，牙齿失去流动的唾液冲刷，改变了牙齿周围微环境。已有研究发现牙齿脱水后亮度提高[19]，固定正畸治疗后，有学者[17]发现L*减少2.16，a*和b*的平均增加0.32和1.78，表明牙齿趋于变暗，变红变黄。Paravina等[16]报道，L*变化小于2.44临床上可接受。本研究发现透明保持器导致前牙L*降低1.28，相对较小。已有研究显示，固定矫治后牙釉质中残留的树脂突可能对牙齿颜色产生影响，并且随着时间增加[20]，树脂发生的染色效应可能加剧颜色变化，本研究的结果证实了这一点。推测是由于上前牙与空气接触变少，引起含水量变化导致的牙齿矿物水合度改变，进而影响颜色。同时相对于天然牙，前牙变化显著大于后牙，这可能是由于自然状态下前牙与空气接触较后牙多，因此戴保持器后变化大于后牙，这也与上述猜想一致。

上述发现对临床有一定指导意义，由于牙齿自洁作用减弱，对于不能保持口腔卫生的患者，矫治器对包裹的牙齿可能产生较大的潜在风险。使用哈雷保持器可能更有利于矫治后口腔卫生维持，以及正常牙齿生理的建立。

该研究发现保持器组初始L*值小于对照组，a*值大于对照组，这可能与固定正畸对牙齿颜色影响有关。

本实验可得出如下结论：天然牙齿变暗(L*降低)，变黄(a*增大)变红(b*增大)的趋势；透明保持器有加剧牙齿颜色变化的效应，但临床尚可接受；尤其前牙变化更为显著；未发现性别对牙齿颜色有影响。