以反复发热为首发症状的未分化疾病1例报道

郑歆婷 秦蓓蓓 周炜

[摘要] 全科医生作为居民健康的“守门人”，在接诊的过程中，首诊接触较多的是以躯体症状就诊的患者。“发热”是全科医学诊疗中常见的症状和体征，是常见的未分化疾病，病因复杂，临床表现多样，缺乏特异的实验室检查，常常多种病因重叠，具有高患病率、高误诊率，给患者带来较大的精神压力和经济负担。全科医生需具备透过现象看本质的诊断能力和技巧，使疾病在早期未分化阶段被发现并及时诊治。本文从1例发热待查的患者出发，浅谈全科医生在未分化疾病诊疗方面的体会。

[关键词] 发热待查;躯体症状;未分化疾病;全科医生

[中图分类号] R735.7;R575.4          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0153-04

[Abstract] As the gatekeeper of residents' health，general practitioners have more contact with patients with somatic symptoms at the first consultation. "Fever" is a common symptom and sign in general medical diagnosis and treatment. It is a common undifferentiated disease with complex etiologies， diverse clinical manifestations， lack of specific laboratory tests， and often multiple etiologies overlapping. It has a high prevalence rate and high misdiagnosis rate， which brings great mental pressure and economic burden to patients. General practitioners need to have the diagnostic skills and skills to see through the symptoms so that diseases can be detected and treated in a timely manner at an early stage of undifferentiation. Based on a patient with fever to be investigated，this paper briefly discusses the experience of general practitioners in the diagnosis and treatment of undifferentiated diseases.

[Key words] Fever of unknown origin; Somatic symptoms; Undifferentiated diseases; General practitioners

未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状[1]（Medically unexplained physical symptoms，MUPS）或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病。常见的未分化疾病包括多系统相关性未分化疾病（发热、消瘦、乏力、水肿、肥胖、麻木等），疼痛相关未分化疾病（头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节痛等），外科相关性未分化疾病（乳腺肿块、甲状腺肿块、皮肤局部肿物等），其他常见未分化疾病（咳嗽、心悸、耳鸣、口干、口臭、便秘、头晕等），社区常见急诊（呼吸困难、晕厥、咯血、呕血）等。综合性三甲医院全科医学科门诊就诊疾病谱是未分化疾病、各系统常见病、多发病、慢性病及多系统疾病[2-4]，与社区卫生服务中心全科医生向社区居民提供的基本医疗服务内容相似[5]。经统计我院全科医学科就诊人数较多的未分化疾病有发热、乏力、消瘦、水肿、疼痛。

1 临床资料

患者，女，45岁。因“发热2 d，晕厥1次”于2018年12月18日到我院就诊。既往有“冠心病、高血压病”病史。患者2018年12月16日在家无明显诱因下出现发热，最高体温39.9℃，伴畏寒、乏力。在家口服“美林、999感冒灵”体温略下降，晨起再发，体温40.1℃，伴晕厥1次，持续约5 min缓解。在我院门诊查“血常规、CRP未见明显异常”，考虑“发热待查”，予“头孢曲松针联合左氧氟沙星针”抗感染后收住入院。查体：T40.1℃，P131次/min，R22次/min，BP128/71 mmHg。神志清，皮肤黏膜无黄染、无溃疡、皮疹，面部无红斑，浅表淋巴结无肿大;口腔黏膜无溃疡，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肾区无叩击痛，神经系统无阳性体征。入院后辅助检查：2018年12月18日查胸腹部CT：急性胰腺炎，胆囊炎，右肺散在炎症。血常规：白细胞计数4.2×109/L，中性粒细胞绝对值3.8×109/L，淋巴细胞绝对值0.1×109/L，血小板计数127×109/L，血红蛋白98 g/L。血生化：ALT 2708 U/L，AST 8472 U/L，肌酐115 μmol/L，乳酸脫氢酶6885 U/L，CK-MB 0.4 ng/mL。尿常规：白细胞2+，尿蛋白3+，尿隐血+-;CRP：29.8 mg/L。PCT：2.86 ng/mL。抗核抗体（ANA）：阳性，抗SCL阳性，抗SSA阳性，胞浆颗粒型1∶1000。凝血功能：凝血酶原时间：21.3 s，部分活化凝血酶原时间54.9 s，纤维蛋白原4.73 g/L。D二聚体>20.0 mg/L。查结核抗体、出血热抗体、TORCH系列、甲流、乙流病毒检测、ANCA、3P试验、心超、泌尿系B超、免疫四项、血培养等未见明显异常。

入院后予异甘草酸镁、复方甘草酸苷针护肝、头孢曲松针抗感染、奥曲肽针抑制胰腺分泌等对症治疗。患者仍反复发热（体温波动在37.9～40.8℃），发热原因不明，并出现多系统损害（肝功能不全、肾功能不全、凝血功能异常），组织全院讨论考虑发热待查：结缔组织病？血液病？脓毒血症？急性肝衰竭、心肌损害。考虑病情进展快、预后差。于2018年12月19日转诊至浙江大学医学院附属第一医院感染科住院，2018年12月21日查血生化：ALT 3667 U/L，AST 9836 U/L，肌酐109 μmol/L，白蛋白21.6 g/L，总胆固醇3.43 mmol/L，三酰甘油1.42 mmol/L，低密度脂蛋白-C 2.32 mmol/L。心肌酶：磷酸肌酸激酶564 U/L，乳酸脱氢酶7563 U/L。血常规：血红蛋白99 g/L，中性粒细胞4.3×109/L，淋巴细胞绝对值1.14×109/L，淋巴细胞比例19.7%（正常范围20.0%～40.0%），白细胞、血小板计数正常范围。PCT：2.0 ng/mL。CRP：34.2 mg/L。抗核抗体：+1：80，双链DNA阴性，可溶性脂蛋白抗体阳性，SSa阳性，ssa52阳性。2018年12月25日查APS相关抗体：ACL、β2GP1阴性。2018年12月28日查24 h尿蛋白4.34 g/L。考虑“感染性发热、急性肝衰竭、肾病综合征、心肌损害”，予头孢他啶针抗感染，地塞米松、甲泼尼龙针调节免疫，复方甘草酸苷针、腺苷蛋氨酸护肝退黄，艾司奥美拉唑针护胃，呋塞米、螺内酯片利尿等对症处理。患者体温逐渐降至正常，复查肝肾功能、凝血功能、尿蛋白等未见明显异常，于2019年1月3日病情好转出院。出院当天患者再次出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒寒战，感乏力明显，至浙江大学医学院附属第一医院急诊科就诊。查体：神志清，呼吸略促，颜面、双下肢浮肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无殊，肾区无叩击痛。查血生化：AST：16 560 U/L，乳酸脱氢酶 11 424 U/L，磷酸肌酸激酶 470 U/L。CRP：92.70 mg/L。2019年1月7日行骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，NAP积分不增高。考虑“发热待查、急性肝功能衰竭”，发热原因不明，再次于感染科住院，期间查尿常规：尿蛋白+++。血生化：肌酐434 μmol/L，白蛋白28.1 g/L，ALT 281 U/L，AST 172 U/L，总胆固醇6.87 mmol/L，三酰甘油4.77 mmol/L，乳酸脱氢酶581 U/L。24 h尿蛋白9.72 g/L。免疫球蛋白测定：补体C3 98.0 mg/dL，C4 14.0 mg/dL。复查抗核抗体：双链DNA阴性，可溶性核蛋白抗体阳性，RNP阴性，SSa阳性，ssa52阳性，着丝点抗体阴性。查抗内皮细胞抗体：疑似阳性。APS相关抗体：ACL-IgG 54.79GPL-U/mL，β2GP1-IgG 111.37 U/mL。多次复查血常规淋巴细胞绝对值波动于（0.76～1.24）×109/L，淋巴细胞比例波动于7.5%～19.7%。经全院多学科会诊后考虑“系统性红斑狼疮狼疮性肾炎首先考虑肾病综合征急性肾损伤”，建议肾穿刺活检明确，于2019年1月16日转至肾内科住院。患者及家属要求暂缓肾脏穿刺活检，经验性予甲泼尼龙320 mg静滴冲击3 d后改泼尼松片40 mg qd口服，环磷酰胺针0.4 g静滴免疫抑制及护胃、预防骨质疏松等对症治疗，于2019年1月22日好转出院。患者于2019年2月15日在浙江大学医学院附属第一医院行经皮B超肾脏穿刺活检，病理提示符合狼疮性肾炎（Ⅴ型+Ⅲ型）伴新月体形成（封三图7），明确诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，予羟氯喹、泼尼松片及环磷酰胺免疫抑制治疗，患者未再反复发热，治疗有效。患者定期至浙江大学医学院附属第一医院肾内科住院予环磷酰胺针0.4 g静滴免疫抑制、护胃、预防骨质疏松等对症治疗，随访3个月，体温正常，无主诉不适。2019年6月27日至浙江大学医学院附属第一医院复诊，查血常规提示：淋巴细胞比例25.2%，淋巴细胞绝对值2.16×109/L，查生化示白蛋白 35.3 g/L，谷丙转氨酶 19 U/L，谷草转氨酶 21 U/L，肌酐 53 μmol/L，肝肾功能、血常规恢复正常，未再反复发热。

2 讨论

发热待查（Fever of unknown origin，FUO）是指发热3周以上，体温（肛温）>38.3℃，入院后1周经过细致全面的检查仍无法明确诊断者[6]，病因复杂，可分为感染性疾病、非感染性炎症性疾病、恶性肿瘤、其他疾病和未明热5大类[7]，临床表现多样，缺乏特异的实验室检查，临床上易误诊、漏诊。本例患者反复发热，病程长达1个月余，导致本病诊断不明的原因：①本例患者发病初期，仅以“畏寒”“发热”全身中毒症状为主要表现，缺乏局部定位体征，病情进展快，并发肝肾功能、凝血功能、心肌等多脏器损害，转诊上级医院后予地塞米松、甲泼尼龙针调节免疫、头孢他啶抗感染等对症治疗，体温下降。完善实验室检查、影像学未找到感染依据，治疗过程中有激素调节免疫治疗，该患者症状好转无法明确是抗生素还是激素作用，导致发热病因不明，病情反复。②本例患者无关节痛、皮疹、口腔溃疡、面部红斑、光敏感、神经异常等临床表现，心超、CT未提示浆膜炎、心包炎，尿常规示尿蛋白（+++），血常规提示淋巴细胞减少，因第1次查APS阴性，未达到系统性红斑狼疮（SLE）11项：面颊部位红斑、光敏感、盘状红斑、口腔溃疡、浆膜炎、肾脏病变、关节炎、神经系统异常、免疫学异常、血液學异常和抗核抗体异常[8]满足4项或4项以上的诊断标准，第2次复查APS阳性，此时病程已有1个月，虽符合4项标准，仍需排除感染、肿瘤、其他结缔组织病[8]后才能诊断。③本例患者尿蛋白>0.5 g/24 h，抗核抗体阳性，抗β2 糖蛋白1 抗体阳性，若尽早完善肾脏穿刺活检，就能满足2009年美国风湿病学会年会上提出新的系统性红斑狼疮的分类标准，确诊标准包括至少1个临床指标和1 个免疫学指标;或肾活检证实狼疮性肾炎，同时抗核抗体阳性或抗dsDNA 抗体阳性[9]。该患者临床表现不典型，实验室检查高度怀疑系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，患者及家属暂缓肾脏穿刺活检，发病2个月后完善肾脏穿刺活检才明确诊断。

本例患者转诊至浙江大学医学院附属第一医院治疗期间，笔者作为首诊的全科医生，多次与患者家属通过微信、电话等方式沟通交流，及时追踪和了解患者病情变化及诊断、用药及疗效。当家属对病情、检查结果存在疑问咨询时，及时解答，并一直给予患者家属关心和诊疗指导，这也体现了全科医生本身负有连续性照顾及双向转诊的职责[10]。当患者因病情需要转上级医院就诊，全科医生应及时与患者或其家属联系，通过电话、微信等方式沟通交流，動态、连续性的跟踪患者，了解其在外院就医情况、病情演变及转归。当患者病情稳定，上级医疗机构将患者转入社区卫生服务机构进行康复治疗[11]。由此可知，全科医学科有利于实现患者在不同等级医院及三级医院内部的就诊流向合理化，有利于对有限医疗资源的合理利用，从而最大限度地满足人民群众日益增长的健康需求[12-14]。

通过本例患者的转诊，笔者在双向转诊方面也发现存在一定的问题，可以作以下改进：①当患者病情疑难，当地医疗机构缺少经验或治疗能力需转诊至上级医院时，可以提前将患者的病例资料、检查结果及病情，通过医疗机构双向转诊平台或互联网医学中心平台与上转医院汇报，避免重复检查，节省医疗资源。在兼顾患者病情的同时简化了就诊流程，也可减少患者和家属因去上级就诊等待而产生额外的餐饮、误工、住宿等社会成本[15-17]。当患者病情涉及多学科的，上级医院可先组织全院讨论，确定下一步检查及诊治方案，转诊前有条件检查的在当地医院尽早完善检查，避免因病情急剧恶化仍未明确诊断。②患者确定需要转上级医院时，全科医生可主动联系上级医院相应专科的医生，避免上转后因床位紧张滞留在急诊科，有效减少入院等待时间。③患者在上级医院治疗期间，全科医生应主动与上级医院专科医生建立紧密联系、加强沟通交流，方便解答患者及家属存在的疑问。当患者病情稳定后回当地医院随访时，有异常化验结果可及时与上级医院专科医生反馈，在专科医生的指导下进行下一步诊治，从而减少患者因病情变化而反复旅途奔波。提高双向转诊质量，能减少三级医院住院人次、缩短患者就诊等候时间、提高患者诊治效果、增加医患沟通交流等[18-20]，获得医患双赢的效果。

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（收稿日期：2020-12-18）