基于4R模式的延伸护理服务在原发性肝癌患者肝动脉栓塞化疗术后的应用

李啸静

(南阳市中心医院 肿瘤内科，河南 南阳 473009)

原发性肝癌是临床常见消化系统肿瘤，其病死率居恶性肿瘤第3位，严重影响患者生命安全。肝动脉栓塞化疗(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是临床常用治疗方法，其可有效杀灭肿瘤细胞，提高生存率，但化疗药物具有毒副作用，术后易引发并发症，影响患者生存质量[1]。研究指出，采用科学护理方式，可帮助患者减轻心理负担，改善心理状态，对防治TACE术后并发症有积极意义[2]。4R模式的延伸护理服务以传统延续性护理为基础，融合社会4R管理模式(角色、反应、关系、资源)，进行个性化护理干预，有助于改善负面情绪，提高生活质量。本研究选取南阳市中心医院64例接受TACE治疗的原发性肝癌患者，旨在分析基于4R模式的延伸护理服务的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审核批准。选取2017年12月至2018年12月于南阳市中心医院接受TACE治疗的64例原发性肝癌患者，其中2017年12月至2018年6月经常规护理的32例为常规组，2018年7—12月在常规护理基础上联合4R延伸护理的32例为4R组。4R组男25例，女7例；年龄34～72岁，平均(52.48±8.74)岁；甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平为550～1 070 μg·L-1，平均(813.67±105.42)μg·L-1；受教育程度9例为专科及以上，13例为中学，10例为小学。常规组男27例，女5例；年龄33～71岁，平均(51.62±8.47)岁；AFP水平为560～1 090 μg·L-1，平均(826.24±101.19)μg·L-1；受教育程度8例为专科及以上，15例为中学，9例为小学。两组上述资料(性别、年龄、学历、AFP水平)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合2011年版《原发性肝癌诊疗规范摘要》标准[3]；②首次接受TACE术，具备手术指征；③签署知情同意书。(2)排除标准：①合并心、肾、肺器质性病变；②合并门静脉栓塞、远处转移、精神障碍；③近期有大量镇静、止痛药物应用史。

1.3 干预方法常规组接受常规TACE术后护理，包括健康教育、病情监测、出院指导等，每月门诊随访1次，持续随访6个月。4R组在常规组基础上联合基于4R模式的延伸护理服务，电话随访每2周1次，家庭随访、团体随访、门诊随访每月1次，持续随访6个月，具体方法如下。(1)成立4R护理小组，成员包括肝癌专科医生、专科护士、心理咨询师、药剂师等，以面对面、微信推送等方式进行4R延伸护理知识的讲解，包含工作流程、风险评估、随访记录等，授课结束选择考核通过者组成4R护理小组。(2)患者评估：以访谈形式深入了解患者思维观念，评估个体压力、家庭情况、社会关系，分辨个体化差异，分析患者自我观念与现实之间的矛盾。(3)介入阶段：整合团队资源、经验，以电话、家庭、门诊、团体随访形式激励患者自我审视，发掘个体问题；引导患者于轻松环境下进行冥想，说出心理压力，由心理咨询师通过电话、门诊等方式给予精神治疗、辅导、支持；医务社会人员依照患者及家属需求，给予环境、人际关系等方面的帮助，帮助患者减轻负担；对依从性差者，由药剂师讲解严格遵医对术后恢复的重要性，以提高依从性；主治医生指导家属进行穴位按摩，选择阳陵泉、外关、内关、太冲等穴，采用按法、揉法、点法、压法等，每次10～15 min，力度以产生酸麻为宜。

1.4 评估方法(1)根据Herth希望量表(Herth hope index，HHI)评分评估两组干预前后希望水平，分值12～48分，分值与希望水平呈正相关。(2)采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分评估两组干预前后焦虑情况，分值25～100分，分值越高焦虑情况越严重。(3)采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估两组术后1个月、术后3个月疼痛情况，分值0～10分，分值与疼痛情况呈正相关。(4)比较两组并发症(发热、穿刺点血肿出血、尿潴留、深静脉血栓)发生情况。

2 结果

2.1 HHI评分干预前两组HHI评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组HHI评分均升高，4R组高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组HHI评分比较分)

2.2 SAS评分干预前两组SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组SAS评分均降低，4R组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SAS评分比较分)

2.3 VAS评分术后1个月4R组VAS评分为(3.37±1.17)分，常规组VAS评分为(4.84±1.32)分；术后3个月4R组VAS评分为(2.83±0.56)分，常规组VAS评分(3.28±0.85)分。术后1个月、3个月4R组VAS评分均低于常规组，差异有统计学意义(t1=4.714，P1<0.001，t2=2.501，P2=0.015)。

2.4 并发症4R组并发症发生率[6.25%(2/32)]低于常规组[25.00%(8/32)]，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率对比(n，%)

3 讨论

TACE是治疗原发性肝癌的常用方法，具有创伤小、安全性高等特点，但术后疼痛等易使患者产生抑郁、焦虑情绪，影响生活质量及术后康复。研究表明，术后进行科学护理，可有效防治患者疼痛，改善负面情绪，提高生活质量[4]。

延伸护理服务是从医院到家庭的连续性服务，可了解患者出院后生活习惯、行为方式、心理状态，有利于制定个性化干预措施，减轻患者负面情绪，帮助患者养成良好的行为习惯，降低住院频率[5]。4R模式是一种重要的管理方式，广泛应用于社区治疗、家庭教育、个体化干预、个案工作。在原发性肝癌患者TACE术后的延伸护理服务中引入4R管理模式，有助于进一步改善患者的情绪状态[6]。阮淑芳等[7]研究指出，基于4R模式的延续性护理应用于胃癌化疗患者，可减轻其自我负担感受，改善其营养状况，提升其生活质量。本研究结果显示，干预后4R组HHI评分高于常规组，SAS评分、VAS评分低于常规组，可见基于4R模式的延伸护理服务可有效缓解原发性肝癌患者TACE术后焦虑情绪，减轻其疼痛，提高其希望水平。基于4R模式的延伸护理服务通过个体化评估，可充分了解患者的心理状态、社会关系等，避免个体化影响，制定针对性更强的护理方案，提高护理效果。通过对患者家属进行干预，能更充分地利用各种资源，了解患者及家属需求，以制定高效、及时的解决措施，帮助解决患者身体、心理、人际关系等各方面的问题。此外，指导家属进行穴位按摩，可缓解患者疼痛，减轻其抑郁、焦虑心理，提高其生活质量。通过对患者进行个性化干预，可使其明白日常行为对术后康复的重要性，进而审视自我行为，改善负面心理，树立正确行为观念，提高依从性，缓解焦虑情绪[8]。另外，本研究发现，4R组并发症发生率低于常规组，提示4R模式的延伸护理服务应用于原发性肝癌患者可减少TACE术后并发症发生。究其原因在于经团队资源整合，可促使患者自我审视，并尽可能满足患者需求，继而能提升患者依从性，以降低并发症发生风险。

综上所述，在原发性肝癌患者TACE术后采用基于4R模式的延伸护理服务，可有效减轻患者焦虑情绪，缓解其疼痛，提高其希望水平，减少并发症的发生。