李培教授翁榆合剂联合三七粉治疗溃疡性结肠炎的验案举隅

康俊英，何敉，郑旭言，吴文港，陈思，尹华富，孔文霞

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000)

0 引言

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特征的慢性非特异性肠道炎症性疾病[1]。临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重，可伴随外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等肠外表现[2]。目前发病机制不明，认为主要由环境、遗传、心理因素、肠道微生态和免疫等多因素相互作用所致。本病可在任何年龄发病，多见于20岁～40岁，性别差异不明显[3]。中国UC患病率约为11.6/10万[4]，随着生活方式、饮食习惯的改变以及压力的增大近年来患病率明显增加。本病治愈率低，极易反复发作，被世界卫生组织列为十大难治疾病之一。西医常用药物美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制剂等存在毒副作用大、复发率高、药物依赖的问题，而长期临床研究发现中医药在改善溃疡性结肠炎临床症状、诱导缓解、防止复发、减少并发症等方面具有其特色和优势[1,5]。

李培教授系成都中医药大学博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，四川省第二届十大名中医，致力于中医临床、教学、科研工作50余年，在治疗溃疡性结肠炎过程中总结了丰富的经验，根据其经验方开发的绵阳市中医医院院内制剂翁榆合剂毒副作用小、安全有效，治疗UC患者疗效确切，能有效缓解患者临床症状，减轻患者结肠炎症，修复肠道黏膜[6,7]。

1 病因病机分析

UC多属中医“泄泻”“痢疾”“肠癖”“便血”等范畴。《景岳全书》提出：“泄泻之本无不由于脾胃。”《诸病源候论.痢疾诸候》提出：“痢由脾弱肠虚……肠虚不复，故赤白连滞”，溃疡性结肠炎病位在大肠，但病机根本在脾，与肾、肝、肺三脏密切相关[1]。《沈氏尊生书》曰：“大抵痢之病根，皆由湿蒸热壅，以致气血凝滞，渐至肠胃之病”指出了溃疡性结肠炎主要的发病机理，脾虚为主要发病基础，湿热是主要病理因素，气滞和血瘀是主要病理产物，脾虚健运失职，湿热蕴肠，气机郁滞，大肠血络瘀阻，传导失司发为本病。脾虚生湿，郁而化热，下注大肠传导不利，则大便次数多；湿热阻滞中焦气机，升降失职，不通则痛，故腹痛；湿热之邪由气分波及血分，迫血妄行，血溢脉外，或气滞血瘀，肠络受损，血不循经则下利脓血。李老结合长期临床观察发现本病常呈急性发作与缓解交替出现的发病特点，按病情可分为活动期和缓解期[8,9]。急性活动期多以湿热蕴肠，气滞血瘀为主要病机，缓解期多以脾虚为主，兼湿热留恋。

2 方药探讨

李老主张分期辨证治疗，活动期以院内制剂翁榆合剂(白头翁，黄连，黄柏，地榆，甘草，炒枳壳，木香，当归，赤芍，儿茶，仙鹤草，肉桂)清肠化湿、调气活血为主，缓解期以参苓白术散(党参30g，炒白术25g，茯苓25g，炙甘草6g，山药30g，莲子15g，白扁豆20g，薏苡仁30g，砂仁15g，桔梗15g)健脾固本，化湿止泻。中药灌肠可以使药物直达病所，保证药物作用浓度，促进炎症吸收和溃疡愈合[10]，病位在直肠、左半结肠者，粘液便、里急后重明显者予翁榆合剂灌肠治疗，脓血便明显者加三七粉兑入翁榆合剂中联合灌肠，病位在广泛结肠者，李老强调翁榆合剂内服与局部灌肠配合往往事半功倍、疗效甚佳。翁榆合剂主要由白头翁汤和香连丸加减而成，现代研究白头翁汤的化学成分主要有生物碱类、香豆素类、皂苷类、柠檬苦素类等，具有抗炎、抗菌、免疫调节、抗肿瘤等药理作用[11]，白头翁汤内服与灌肠可以有效降低肠道炎症反应，促进肠黏膜愈合[12]。香连丸主要含有生物碱、倍半萜类、单萜类化合物等化学成分，具有抗腹泻、抗溃疡性结肠炎及抗菌等多种药理活性[13]，治疗溃疡性结肠炎具有抗炎、抗氧化、调节肠道黏膜免疫系统、肠道平滑肌功能等多个作用[14]。本方以苦寒为主，白头翁、黄连、黄柏清热除湿宽肠；肉桂辛温温补脾肾，寒热同用，平衡药性；木香、枳壳理气，当归、赤芍活血散瘀，地榆凉血止血，气血同调，体现了“行血则便脓自愈，调气则后重自除”；儿茶、仙鹤草、地榆涩肠、敛疮生肌；”三七止血散瘀，消肿定痛，有“止血不留瘀，化瘀不伤正”的作用特点，以便血为主UC患者加三七收效颇好。《本草新编》：“三七根，止血之神药也。无论上、中、下之血，凡有外越者，一味独用亦效”。《医学衷中参西录》谓：“三七，善化瘀血，又善止血妄行……痢疾下血鲜红久不愈，肠中腐烂，浸成溃疡。”其主要化学成分三七素止血，三七总皂苷活血、补血[15]，三七可促进UC大鼠结肠黏膜微血管损伤修复和减轻结肠黏膜炎症，作用机制可能与缓解结肠组织缺氧、抑制氧化应激反应并促进血管生成有关[16]。参苓白术散性味平和，四君子汤为基础补脾气强本；山药、莲子肉增强健脾兼涩肠；白扁豆、薏苡仁辅助白术、茯苓渗湿除其邪；砂仁化湿行气除气滞；桔梗为肺经引经药，助肺治节，调节水液运行；现代研究参苓白术散具有抑制炎症反应、促进肠黏膜屏障修复、增强肠道动力以及调节肠道微生态等作用[17]。

3 典型医案

患者徐某，男，37岁，2021.2.4初诊，主诉“反复便血3+年”，3+年前无明显诱因出现便血，腹泻，每日4-6次/日，腹痛，伴乏力，无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹胀，无烧心，无反酸，无呃逆等不适。患者未系统治疗，症状迁延不愈，反复发作。2021-01-21于中国人民解放军西部战区总医院就诊，行肠镜提示：溃疡性结肠炎(直肠、回盲部、末端回肠)，病检提示：直肠、回盲末端粘膜慢性活动性炎，腺体形态、结构正常，间质较多淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，予美沙拉嗪、柳氮磺砒啶栓(具体不详)治疗，疗效欠佳。刻下症：脓血便，左下腹隐痛，腹泻，3-5次/日，乏力明显。查体：左下腹轻压痛，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：溃疡性结肠炎，中医诊断：便血，辨证属大肠湿热证，治法：清热化湿，凉血止血。予翁榆合剂50mL口服tid联合三七粉10g口服tid，并予以翁榆合剂100mL+三七粉6g+20mL温开水灌肠 qd；二诊：

2021.2.18，患者诉便血量明显减少，大便稍成形，3-4次/日，仍乏力，上方加四君子合剂20mL口服 tid。三诊：2021.2.25，患者诉大便色稍黑，未见明显鲜血，大便较前成形，3次/日，乏力明显缓解，腹痛缓解，予参苓白术散加减(党参30g，炒白术25g，茯苓25g，炙甘草6g，陈皮15g，山药25g，莲子15g，炒白扁豆15g，薏苡仁25g，砂仁15g后下，桔梗15g，黄连10g，大腹皮15g，吴茱萸6g，三七10g)内服，并予以翁榆合剂100mL+三七粉6g+20mL温开水灌肠qd；四诊：2021.3.04，患者大便基本成形，2-3次/日，大便色黄，未见便血，灌肠方去三七，内服中药同前方。五诊：2021.3.11，患者诉大便成形，1-2次/日，色黄，未见血便，不伴乏力，无腹痛，复查肠镜未见明显异常，不再予灌肠，上方去三七续服4剂，1月后随访病情未复发。

按：患者病情反复发作，属于溃疡性结肠炎慢性复发型，湿热蕴结大肠，迫血妄行，阻滞气机，大肠血络瘀阻，血不循经，故便血；一诊便血明显，属于活动期，病位累及直肠、回盲部、末端回肠，予翁榆合剂加三七粉口服联合灌肠治疗清肠化湿，凉血止血，调和气血。翁榆合剂中当归、赤芍、地榆与三七同用，止血无留瘀之弊，活血无动血耗血之弊。二诊患者乏力未改善，予四君子合剂增强益气健脾功效，患者乏力明显改善。三诊患者便血明显减少，属于缓解期阶段，脾虚为主，口服中药易翁榆合剂为参苓白术散加减健脾益气固本，继续联合灌肠治疗。大腹皮行气宽中，佐入黄连一方面清热祛湿，一方面反佐温药，防止温燥动血，吴茱萸现代研究有抑制炎性渗出和缓解肠痉挛的功效。黄连和吴茱萸配伍能改善脓血便症状，修复肠道粘膜。四诊患者未见便血，故灌肠可去止血药三七。五诊患者肠镜检查正常，肠粘膜恢复正常，无便血，上方去三七，仅予中药内服巩固疗效。