针刺联合麦粒灸治疗内伤咳嗽一例

刘小楠 孙佳祺 孙英霞

1 病案摘要

患者，女，50岁，教师。初诊时间：2020年3月20日，主诉：反复咳嗽半年。患者肺癌术后2年，术后行8周期化疗，化疗已结束1年。半年前因反复感寒出现畏寒、头痛、恶心、咳嗽等症状，经西医治疗后症状好转，但咳嗽时有反复，经朋友介绍，来山东中医药大学附属医院针灸科门诊就诊。刻下症：咳嗽，咳声低微气弱，声音嘶哑，少痰，偶有血丝，口干，舌红少苔，脉细数。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽(肺阴亏虚证)。治则：补肺益气，滋阴生津。予针灸治疗，处方：取穴：膻中、中府、关元、气海、尺泽、足三里、三阴交、太溪、肺俞、膏肓、脾俞、肾俞。操作：嘱患者先取仰卧位，穴位处常规消毒，均采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，中府、膻中平刺15～20 mm，行捻转补法1分钟；关元、气海、尺泽直刺30～35 mm，关元、气海行补法1分钟，尺泽行平补平泻法1分钟；太溪直刺20～25 mm，足三里、三阴交直刺35～40 mm，行捻转补法1分钟；均留针25分钟。再嘱患者取俯卧位，肺俞、膏肓、脾俞斜刺15～20 mm，行小幅度捻转补法1分钟；肾俞直刺30～35 mm，行捻转补法1分钟；均留针20分钟。1周连续治疗5次，休息2次，15次为一疗程。

2020年4月10日二诊，患者咳嗽减轻，声音嘶哑、口干好转，但偶有夜间咳嗽，胸胁胀痛，憋闷，余无明显不适。处方：取穴：在上方基础上加期门、太冲；操作：期门平刺15～20 mm，不施补泻手法；太冲直刺20～25 mm，行捻转泻法1分钟，使针感向涌泉放射。

2020年5月2日三诊，患者白天咳嗽消失，但夜间咳嗽尤甚，影响睡眠。仔细询问后发现患者夜间1～2点咳甚，其母诉患者平素温文尔雅，术后性情大变，易怒，因女婿也患癌症，小两口家中均无弟兄姊妹，女儿担心自己孩子和双方老人未来，每次都独自流泪，家人安慰劝说时，便脾气暴躁大喊大叫，因之前不爱与人交流，故初诊时只字未提。辨证：肝气犯肺证。处方：在原方基础上加用麦粒灸(瘢痕灸)大敦穴7壮治疗。因灸后穴位处会留有瘢痕，操作前与患者及家属沟通，问其愿意否？皆同意。操作：针刺同上，起针后，嘱患者取坐位，暴露左侧大敦穴，局部常规消毒后，于施灸处涂抹少量凡士林做粘附，将准备好的麦粒大小的艾炷置于其上，用线香点燃艾炷顶端，使其慢慢燃烧，待其燃尽，用镊子除去艾灰，放入弯盘中，燃烧期间患者可能会出现剧烈疼痛，此时在腧穴周围轻轻拍打，以缓解疼痛。1壮结束，其余6壮皆按此法进行，再进行右侧大敦穴，操作同上，双侧各施7壮。

2020年5月23日四诊，患者主动述说灸后当晚夜咳症状消失，眠可，现精神状态有所改善，情绪稳定，纳眠可，二便调，舌红苔白，脉弦细。继续进行体质调理。

随访观察3个月，咳嗽未复发。

2 讨论

2.1 内伤咳嗽的病因病机与肺、肝两脏功能特点之间的联系

本病属中医学中“久咳” “顽咳”等范畴。该患者患病时间较长，多与自身体质偏颇有关，属内伤咳嗽。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”显然咳嗽的病位虽在肺，但如果其他脏腑功能失调，也可以影响肺脏发为咳嗽。本案患者的咳嗽与肝有关。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”，指出肝气由左升发，肺气从右肃降，正是对肝肺两脏在气机升降方面特点的概括。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，一升一降，升降协调，对畅达全身气机起着重要的调节作用。龚廷贤在《万病回春》[1]中写道：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”，强调了肝肺两脏之间的关系尤为密切，从生理上而言，肺气充足，肃降正常，有助于肝气的升发；肝气疏泄，升发畅达，有助于肺气的肃降；从病理上而言，肺脏久病，主降渐迟，肝气过盛，主升渐增，肝升太过，肺降不及，发为咳嗽，此乃肝木侮金之象。由此可见肝升与肺降，既可相互制约，又可相互为用。

2.2 内伤咳嗽的诊断思路及诊疗特色

2.2.1 初诊治病求本，补肺益气、养阴生津以止咳 初诊时，患者肺癌术后多次化疗，耗气伤阴，致肺气阴亏虚，故出现案中病症。治疗上应以补肺益气、生津止咳为主。中府、肺俞为“俞募配穴”，位邻肺脏，为肺气所注之处，可调理肺脏气机，使其宣降有度；膻中为“八会穴之气会”，可调畅全身气机，助气机升降平衡；尺泽为“肺之合穴”，配伍膏肓可清热止咳、宣肺平喘；足三里为“保健要穴”，配伍脾俞可补气健脾、培土生金；太溪为“肾之输穴”，配伍肾俞可补肾益气、滋阴生津；气海、关元可培补元气、固本养精；三阴交为肝脾肾三条经脉的交会穴，可健脾养血、调肝补肾；诸穴合用，共奏补肺益气、生津止咳之功。

2.2.2 二诊标本兼顾，补肺泻肝，理气止痛以止咳 二诊时，患者症状改善，出现偶有夜咳，胸胁胀痛，憋闷症状。根据《素问·咳论篇》记载：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，认为此乃肝咳。故原方不变，在其基础上选取“肝之原穴”太冲和“肝之募穴”期门相配，可理气止痛，泻肝止咳。

2.2.3 三诊针灸并用，肝肺同调，疏通气机以止咳 三诊时，患者白天咳嗽消失，出现夜间1～2点咳甚，此乃肝气郁结日久，肝木侮金所致。孙思邈有言：“凡病皆气血壅滞不得宣通”，可知百病皆由不通而发生，故通之则能治百病，那何为通乎？现代周楣声老先生[2]有言：“通者，洞达也，畅顺也，开彻也，不滞也……虚者用通，行其气也，实者用通，导其滞也”，说明了气血流通的重要性，指出了疾病不论是虚或实，在治疗时都应宣通气血。本案患者因情志不舒、气血壅滞导致夜咳，选用井穴来通之，是因《灵枢·九针十二原》有言：“经脉十二……所出为井。”《难经·本义》又言：“十二经所出之穴，皆谓之井”，指出井穴是十二经脉脉气所出之处，决定着经气的始生，可从源头上激发、疏通气血的流通；又因《难经·六十三难》曰：“井者，东方春也，万物之始生。”将井穴比作东方、春天，东方为太阳升起之处，春天为万物生发之季，两者均寓指万物生发生长之意，故有“春刺井”之说，该患者就诊时正值春天，选用井穴可达到通则补虚之功，又因阴经井穴在五行中属木，内应于肝，主疏泄，畅达气机，可调畅患者因精神抑郁、情志不舒所引起的“肝失疏泄”之证[3]，故可达到通则导滞之效。

现代针灸名家高树中教授在《一针疗法》[4]中指出：“十二经脉各有其主时，如果某条经脉的营气运行出现了问题，疾病则在相应经脉所对应的时辰发病或病情加重。”该患者夜间1～2点咳甚，正是肝经所主时，故取肝经井穴大敦治之。本次治疗所选取的“大敦穴”并没有取常规定位(在足趾，大趾末节外侧，趾甲根角侧后方0.1寸处[5])，而是选取了大趾丛毛之际处，究其原因有三点：其一，根据《灵枢·本输》“肝出于大敦，大敦者，足大趾之端，及三毛之中也”的记载。陈国清[6]认为“及”字当“和”讲，即大敦穴有两个定位：足大趾之端和三毛之中；其二，又根据《灵枢·经脉》中肝经循行的起点“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际”和胆经循行的终点“还贯爪甲，出三毛”的记载，说明了肝胆两经的经脉气血交接之处为大趾丛毛之际；其三，又因大趾丛毛之际不是一个点而是一个面，较常规大敦穴的定位更便于施灸，不易滑落，操作稳定，故取大趾丛毛之际作为施灸部位。

麦粒灸(瘢痕灸)在临床中属于艾柱灸中的直接灸疗法，是将麦粒大小的艾炷直接置于穴位处施灸来治疗疾病的一种方法。因其痛苦大、留疤、不美观等问题现代临床很少做为常规的治疗方法选用，但这也不能忽略它在治疗各个系统的慢性顽固性疾病上的突出疗效[5]。本案患者咳嗽日久，属顽咳，初期采用常规针刺治疗，但疗效不佳，故改用麦粒灸(瘢痕灸)疗法治之。该法在临床上施灸操作用时虽短，但因其炷小穴精，能形成灸疮，产生缓慢而持久的刺激，可使功效延长[2]，故是治疗慢性顽疾的特效方法。正如《针灸资生经》[7]所载：“凡着艾得灸疮发，所患即差，不得发，其病不愈。”又根据《神灸经纶》[8]记载：“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”，指出了灸法在治病中既可通经络之气血，又可调气机之逆乱，使气血流通得以运行顺畅，与上述“通之则能治百病”相对应。故灸大敦穴可使患者“木郁而达之”，使肝气升发有度，升发正常，则有助于肺气的肃降，使人体全身气机升降平衡，脏腑之间各司其职。

3 结语

本案在全面了解患者的病情之后，以“肝肺同调、疏通气机”入手，选用针法与灸法相配，做到了“得病之情，知治之大体”，不拘于东方治宜砭石、北方治宜艾焫的特点，实现了“杂合以治，各得其所宜”之目的。这就要求医者必须深究病因之间的内在联系，做到标本兼顾、综合治疗，根据不同针法优势及特点，取长补短，杂合以治，不断提高临床疗效。