基于患者报告的乳腺癌患者生活质量测量工具研究进展

蔡婷婷，李丹钰，黄青梅，吴傅蕾，夏浩志，袁长蓉

（复旦大学护理学院，上海 200032）

乳腺癌是我国女性发病率最高的癌症。且随着癌症早期诊疗水平的提高，乳腺癌患者的5～10年生存率逐步提高。无论是罹患癌症还是经历各种治疗，都会对患者带来不同程度的身心困扰，从而影响其生活质量[1-2]。在健康相关生活质量评估中，患者自我报告的主观体验是最可靠的数据来源。患者报告结局是一种未经过临床医师或其他人解释修改，直接来源于患者的关于其健康状况的报告[3]。健康相关生活质量是患者报告结局关注的重要内容之一。当前已有较多研究将患者报告结局测量工具（Patient-reported Outcomes Measures，PROMs）用于乳腺癌患者的生活质量评估。本研究旨在阐述基于患者报告的生活质量测量工具在乳腺癌患者中的研究进展，以期为护理人员选择合适的评估工具及相关工具的发展提供借鉴。

1 乳腺癌患者特异性生活质量评估工具

1.1 癌症患者生活质量评估问卷乳腺癌模块（Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module，QLQ-BR23）该问卷是欧洲癌症研究治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）于1996年研发的用于测评乳腺癌患者生活质量的评估工具。EORTC QLQ-BR23共23个条目，包括4个症状量表、1个功能量表及3个单条目。所有条目均采用Likert 4级评分，从“完全没有”到“非常”分别计1～4分[4]。量表得分需经线性转换为标准化得分，分值范围0～100分。症状量表得分越低、功能量表得分越高提示患者的生活质量水平越高。QLQ-BR23作为特异性的生活质量测评工具已被广泛用于乳腺癌患者的生活质量测评，且被发展为多语言版本[5-7]。中文版QLQ-BR23由Chie等[7]汉化，维度及条目数与原量表一致，Cronbach’sα系数为0.70～0.89，重测信度为0.72～0.89[8]。近年来，一些研究者尝试对该量表的心理测量学属性进行进一步优化，如Lagendi等[9]采用EORTC QLQ-BR23等问卷通过在线调查，对乳腺癌患者的生活质量、PROMs的满意度及期望值进行了测评。结果显示，患者的PROMs得分与常模基本一致，且94%的受试者对电子化的PROMs（如QLQ-BR23）满意度较高。Bjelic-Radisic等[10]以欧洲癌症研究治疗组织相关指南为指导，通过文献研究、访谈患者和保健服务提供者以及开展覆盖12国的多中心调查等，在EORTC QLQ-BR23的基础上新增了22个条目，将其发展为QLQ-BR45。新增内容包括20个条目的目标症状量表（内分泌治疗、内分泌、皮肤/黏膜量表）及2个条目的满意度量表。当前该研究团队已陆续开展大规模测量学属性的检验研究，以进一步完善问卷。中国学者Xia等[11]以项目反应理论为指导将EORTC QLQ-BR23简化为17个条目，并以10 794例中国乳腺癌患者为研究对象进行了量表的研发及验证。结果显示，简化版量表可较准确地预测原始量表得分，且测量精度与原量表相似。该量表在初次被诊断为乳腺癌患者中的应用评价尚有待进一步验证。

就甭捋那信息传递脉络图了，反正何东这点事儿，老何家现在是家喻户晓，比微博利索多了。咱国人有重亲情的基因，特别爱替别人着急，特别有爱屋及乌的胸怀，为别人家的事儿真能吃不下睡不着。就在何东三兄弟往医院赶的时候，何东的父母，何西老爸何守二，好歹把爷爷按家里的何守三，还在公司忙着的何守四都奔赴在去医院的路上，是受使命感的驱动。

1.2 乳腺评估问卷（Breast Questionnaire，BREASTQ）BREAST-Q于2009年由美国斯隆-凯特琳纪念癌症中心等机构研制，适用于测评接受外科手术后乳腺癌患者的生活质量及满意度水平。该量表因具有手术特异性且测量性能良好被广泛用于临床实践和研究中[12]。BREAST-Q包含5个模块，分别为生理健康（physical well-being）、社会心理健康（psychosocial wellbeing）、性健康（sexual well-being）、对乳房的满意度（satisfaction with breasts）以及对照护的满意度（satisfaction with care）[13]。BREAST-Q中各模块的分值需转化成0～100区间的标准化得分，分值越高提示患者的生活质量或满意度越高[13]。目前，BREAST-Q已被翻译为40余种语言版本并得到广泛应用[14]。如Rose等[15]以丹麦乳腺癌相关机构招募的符合纳入排除标准的乳腺癌患者为研究对象，采用BREAST-Q术后模块（Breast-Q™BCT Postoperative Module）等患者报告结局测量工具比较了乳腺肿瘤切除整形修复手术（oncoplastic breast surgery，OBS）与传统保乳手术后患者生活质量的差异。其中，OBS术式是指在切除肿瘤病灶的基础上增加了整形修复的技术[16]。结果表明，接受OBS的乳腺癌患者在社会心理健康方面的得分较传统保乳手术患者更高，但两者在生理健康、对乳房的满意度、性健康维度的得分差异无统计学意义。Fuzesi等[17]采用电子版BREAST-Q、癌症影响调查和创伤后应激障碍检查表对线上招募的6 748例乳腺癌患者进行了调查。结果显示，BREAST-Q的信度、条目相关性、会聚效度及区分效度均得到证据支持；且认为电子问卷形式的BREAST-Q回复率高、缺失率低、可接受性高，可供临床实践及研究使用。Ng等[18]亦采用电子版BREAST-Q量表在乳腺癌患者中开展可行性检验，证实了其在该群体长期随访中的有效性。

1.3 癌症治疗功能评估乳腺癌模块（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B）该工具是美国结局研究与教育中心Cella教授研究团队所研制的癌症治疗功能评估系统中的一个测量工具。FACT-B包含一个测量癌症患者生活质量共性部分的模块FACT-G（Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G）以及一个乳腺癌患者的特异性模块[19-20]。FACT-B是评估乳腺癌患者生活质量的特异性患者报告结局测量工具，包含36个条目及5个模块，即生理状况（physical well-being）、社会/家庭健康状况（social well-being）、情感状况（emotional well-being）、功能状况（functional well-being）以及乳腺癌的附加关注部分（breast cancer-specific subscale）[21]。各模块的条目均采用Likert 5级评分，评分选项从“一点也不”到“非常”依次计0～4分。量表总分为各亚量表得分之和，分值范围0～123分，分值越高提示患者的生活质量水平越好。该量表已由国内学者汉化，其中文版量表在乳腺癌患者中显示出良好的心理测量学特性，被较广泛用于乳腺癌患者的生活质量测评[22-23]。量表的Cronbach’sα系数为0.61～0.84，重测信度为0.82～0.89[24]。随着移动医疗的发展，目前基于移动设备的FACT-B得到一定应用。如Matthies等[25]将FACT-B嵌入一款移动医疗应用程序，并要求106例患者完成基于纸质及平板电脑的PROMs，以探索该量表在接受辅助治疗的乳腺癌患者及转移性乳腺癌患者中的可行性。结果显示，电子问卷与纸质问卷的得分高度相关，且在各个条目、分量表及总量表的得分上均存在显著相关，提示两种形式可互相替代。

2.1 EORTC生活质量测定量表（EORTC Quality of Life Questionnaire-Core 30，EORTC QLQ-C30）该量表由欧洲癌症研究治疗组织于1995—1997年研制，是目前被广泛使用的癌症患者生活质量共性测评量表，已被翻译为多语言版本[26]。EORTC QLQ-C30包括15个维度，共30个条目，涵盖5个功能领域（躯体、情绪、认知、角色和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心与呕吐）、1个总体健康状况维度以及6个单项条目（食欲丧失、便秘、腹泻、失眠、呼吸困难、经济条件）。除总体健康状况子量表采用7级评分法外，其余各条目均采用Likert 4级评分法。除症状领域外，其余领域得分越高提示其对应的健康状况或功能越好[27]。该量表的Cronbach’sα系数为0.73～0.88[28]。目前EORTC QLQ-C30的计算机自适应测试系统（computerized adaptive testing，CAT）已得到研制及验证。如Petersen等[29]以多维度项目反应理论为框架，基于该量表中的躯体、情绪功能及疲劳领域研制了一个多维度CAT，制订了开始标准（首先应询问的条目）、选择条件（定义下一步应呈现哪个条目）以及停止标准（定义程序应该何时停止），并在2 958例欧洲癌症患者中进行了可用性检验。结果显示，使用CAT仅通过5～7个条目即可与使用所有12个条目达到相似的测量效果，且测量精度几乎未降低。此外，Petersen等[30]基于EORTC QLQC30中的躯体功能领域，与欧洲癌症研究治疗的计算机自适应测试系统团队成员合作开展了躯体功能条目池的构建及筛选。研究通过文献回顾、条目筛选、专家及患者评估、测量属性评价等过程，构建了一个可用于CAT程序的包含51个条目的条目池。另有研究者通过比较认为，纸质和电子版本EORTC QLQ-C30的最小重要差异（Minimally Important Differences，MID）无显著差异[31-32]。Hartkopf等[33]通过对照研究分析了门诊接受辅助治疗的转移性乳腺癌患者对电子化PROMs的使用意愿、需求、促进因素及障碍因素。该研究将患者分为两组，对照组仅填写纸质PROMs，而观察组患者则填写了纸质调查表及在平板电脑端显示的电子版PROMs，内容包括社会人口学资料、EORTC QLQ-C30、生活质量、使用移动设备的技能、对电子化PROMs的态度、健康状况有关的潜在障碍以及对现有技术结构的需求等。结果显示，观察组患者使用电子化PROMs技能较高，使用意愿更强烈，两组得分差异具有统计学意义。此外，阻碍电子化PROMs使用的因素包括数据安全性、技术支持等，而疾病负担在该人群中并不是显著的障碍因素。

2 普适性生活质量评估工具

主动免疫联合地屈孕酮治疗复发性自然流产的疗效及对患者血清LP、ADPN水平的影响 ……………… 马春燕等（20）：2836

2.2 欧洲五维健康量表（European Quality of 5-Dimensions,EQ-5D）EQ-5D是由欧洲生活质量学会开发的可用于不同人群健康相关生活质量测评的测量系统[34]。该问卷包括健康描述系统以及整体健康自我评估（European Quality of Visual Analogue Scale,EQVAS），评估内容均为受试者当天的健康状况。其中，健康描述系统包括行动（mobility）、自我照顾（selfcare）、日常活动（usual activity）、疼痛/不舒服（pain/discomfort）和焦虑/抑郁（anxiety/depression）5个维度，均采用3级评分，评分选项为“没有困难、一些困难以及极度困难”，故又被称为五维度三水平健康量表（European Quality of 5-Dimensions-3Level，EQ-5D-3L）[35]。在此基础上又发展出五水平健康量表（European Quality of 5-Dimensions-5Level，EQ-5D-5L）及视觉模拟评分健康量表（European Quality-Visual Analogue Scale，EQVAS）等。EQ-VAS采用长20 cm、分值范围0～100的垂直刻度标尺体现对健康状况的评价，0分代表健康状态极差，100代表健康状态最佳；读数分值需通过效用值换算公式中的一般人群效用积分转换为健康效用值[36]。目前EQ-5D已被翻译为多个语言版本并得到广泛应用。如Van Egdom等[37]探究了EQ-5D等5个PROMs与医疗服务提供者的相关数据在电子健康记录中的集成效果。该研究建立了一个为乳腺癌患者提供全周期护理的综合实践中心及多学科团队，并通过焦点小组访谈法、调查及电子健康记录相关平台等获取量表结果及相关数据。结果显示，虽然第一年患者的应答率随时间推移有所下降，但患者对PROMs在癌症常规护理中的应用反馈积极；并建议在乳腺癌患者照护中纳入PROMs与医疗服务提供者的相关数据。类似地，Wallwiener等[38]也验证了EQ-5D-5L等在晚期乳腺癌患者中的可行性。Yu等[39]将乳腺癌术后患者分为术后0～5个月、6～11个月、12～35个月、36～59个月及≥60个月5个组别，采用EQ-5D-5L比较了不同组别患者与同龄普通人群的生活质量水平。结果显示，术后时间越长，乳腺癌患者的整体生活质量越高；且术后5年患者的生活质量水平与年龄匹配的一般人群相似；乳腺癌患者在手术后3年较普通人群有更佳的行动、自我照顾及日常活动水平，但手术后5年时其疼痛/不舒服与焦虑/抑郁维度的症状得分仍高于一般人群。

根据数据中各个地点任务的定价，将大于70元的任务定义为高价任务，等于或小于70元的定义为低价任务．用谷歌地球软件分别将低价任务和高价任务的分布情况表示在同一地图上（见图２，红色表示低价任务，绿色表示高价任务）；同时，做出完成任务和未完成任务的分布图（图3，红色表示完成任务，黄色表示未完成任务），并进行分析比较．

3 不同评估工具之间的分值匹配算法

鉴于不同PROMs的评分形式存在一定差异，当前一些研究已开始探索不同测评工具在乳腺癌患者群体中的分值匹配算法。①Kim等[40]基于调查韩国转移性乳腺癌患者测得的EORTC QLQ-C3、EORTC QLQ BR-23与EQ-5D-5L得分建立了三者的得分匹配算法。该研究采用普通最小二乘法模型（ordinary least squares，OLS），分别基于EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-BR-23的得分对EQ-5D-5L进行建模。结果显示，基于EORTC QLQ-C30的多条目量表得分的回归分析可更准确预测EQ-5D-5L的得分（48.7%），且具有更小的预测误差，是相对好的分值匹配算法。②Gray等[34]建立了EQ-5D-3L与FACT-B分值之间的关系模型。该研究基于来自3个晚期乳腺癌临床研究的119 58例患者数据，运用调整有限因变量混合模型（adjusted limited dependent variable mixture models，ALDVMMs）建立了2个工具分值匹配算法。结果显示，使用FACT-B分量表的得分优于使用量表总分。此外，FACT-B中的乳腺癌特异性分量表可较准确地预测EQ-5D的自我照顾和疼痛/不舒服维度得分。③Yang等[41]在中国乳腺癌患者中建立了EQ-5D-5L与FACT-B的分值匹配函数。研究采用中国的EQ-5D-5L效用值得分系统，使用普通最小二乘法模型（ordinary least squares，OLS）、Tobit模型（tobit model）和两阶段模型（two-part model，TPM）3种不同的建模方法进行评估，并在模型中引入了总分、域分值、平方项和交互项对模型的拟合优度、估计系数符号及预测误差的正态性进行了评价。结果显示，OLS模型对EQ-5D-5L的匹配效果最佳。多个模型5倍交叉验证结果显示，TPM模型的均方根绝对误差最小，OLS模型次之。该研究认为，在EQ-5D-5L和FACT-B的分值匹配函数中，OLS模型最准确，其得分更接近观察到的分数，故推荐使用。④其他。Cheung等[42]建立了EQ-5D-5L和六维健康调查简表(Short Form 6D，SF-6D)效用评分的匹配算法。该研究以607例中国大陆地区乳腺癌患者为研究对象，以中国的EQ-5D-5L和SF-6D效用值得分系统进行评分。研究采用普通最小二乘法,Tobit模型、归并最小绝对离差法模型、广义线性模型等进行模型拟合。结果显示，尽管普通最小二乘法运用较广，但其预测效果可能存在局限性，有待完善。

4 思考与展望

采用有效的PROMs对乳腺癌患者的生活质量进行评估，是了解患者对生活质量观点的有效途径，且有利于提高患者的照护体验及效果。目前，一些普适性及特异性生活质量评估工具均在乳腺癌患者群体中得到广泛应用；且对于相关测量工具的测量属性检验、优化及比较研究也在不断开展，针对相关工具的电子化二次开发和可行性验证也在积极探索中。使用电子化PROMs在乳腺癌患者的长期随访中已逐渐显示出其优势。其中，计算机自适应测试系统可在保持测量精准度的基础上显著降低患者的测量负担，成为今后PROMs的重要发展方向。但如何构建使用电子化PROMs平台、完善技术支撑系统，将PROMs与电子健康记录相结合、收集多中心数据及实现数据的标准化分析与应用等问题均有待进一步研究。另外，如何建立不同PROMs间的分值匹配函数、实现不同测量工具的分值比较等，也有待探索。