美国老年健康体系建设现状——超级大国的长跑之旅

王文玥 鲁翔 高伟

早在20世纪40年代，美国就开始进入老龄化社会了。目前，美国65岁及以上老年人占全国人口的12.5%左右，而联合国人口署预测显示，2030年、2050年，美国的这一数字将分别为25.6%和27%。其中，≥85岁人口数量将超过1800多万，是1995年的近6倍。在21世纪，美国的老年人人口在文化和种族上越来越多样化，亦使美国要面对的老龄化形势变得更加艰巨。

1 美国老年教育

1.1 美国老年医学发展概要 为了应对人口老龄化的需求，老年医学在过去的几十年里迅速发展。美国老年医学学会(AGS)关于老年医学的未来的特别工作组已经确定了旨在优化老年人健康的五个目标：(1)确保每个老年人获得高质量、以病人为中心的医疗保健；(2)扩大老年医学知识库；(3)增加医疗专家关注老年医学；(4)招募医生和其他医疗专业人员从事老年医学；(5)团结专业和非专业团体努力影响公共政策不断改善老年人的健康和卫生保健。在过去的30年里，老年医学经历了巨大的增长，并成为美国医学的主要力量。在老年医学的发展中所取得的显著成就包括：(1)建立国家老龄化研究所(NIA)，其使命是通过研究改善美国老年人的健康；(2)创建一套科学知识，指导老年人的临床护理，并为未来研究建立基础；识别老年综合征和老年人常见疾病的新临床干预措施；(3)将老年医学纳入医生的普通教育和研究生教育；(4)制定特定的奖学金项目，旨在培训具有老年医学专业知识的医师；(5)实施内科、家庭医学和精神病学的认证程序。

1.2 发展举措 为了实现老年医学的目标，美国将设立一个有组织的医疗保健提供系统，由受过老年人护理培训的医生和其他医疗保健专业人员提供高质量的护理。通过教育培训获得专业人员，参与制定医疗保健决策和实施治疗计划。

1.2.1 扩大老年医学知识库：以扩大老年医学知识库以及增加治疗选择为目的，制定并不断改进老年病学的研究流程，系统地评估老年医学研究的成果，以确定其对现有治疗方法的改进作用。这这些研究集中于虚弱的老年人和合并多种疾病病人需要的研究。关于预防衰弱、残疾、老年综合征、护理模型以及关于高科技程序和设备的研究是未来研究的重要主题。

1.2.2 电子健康档案：升级现有的电子健康档案系统，以提供一个共同的核心结构，可以在医疗保健系统以及各个系统中使用。然而，电子健康档案需要有足够的保障措施来维护病人的隐私。此外，电子健康档案系统需要智能结合决策支持系统，指导老年医学医生及护理人员采用适当的处理决策。同样，电子健康档案系统也可以识别潜在的药物相互作用，并根据病人的年龄、服用药物及共病情况建议更适当的药物或剂量，从而大大减少老年人的药物处方错误。

1.2.3 招募医生和其他卫生专业人员从事老年医学的工作：老年医学研究和医疗保健领域的发展，需要大量增加老年医学相关医生的数量。要让更多的年轻医生被这门学科所吸引，老年医学医生及其专业组织必须共同努力，通过加大个人和专业奖励，招募专业人员加入老年医学。目前启动了一些激励措施，包括偿还贷款；充分支持高级奖学金(超过认证要求的1年)，以培训老年医学医生成为研究、管理和教育方面的领导者；以及大量的职业发展奖[1]。

1.3 老年教育机构 美国健康教育的组织机构有一套完整的系统。这些机构是由国会审议通过的，具有法律保障，不会因频繁的政府领导变换而受到影响。

1.3.1 疾病预防与控制中心所属健康促进与健康教育中心：该中心作为全国健康教育的业务技术指导组织，负责全国有关健康教育战略和规划的制定，开展各种健康教育的基础理论与实践的科研活动，并与有关私立健康教育机构合作。中心内设有图书资料室、营养教育处、意外教育处、行为教育处等。针对≥65 岁的老年人，该中心有专一的运动指南，在科学研究方面，也不断在健康老龄化方面做出努力。

1.3.2 健康教育总统委员会：1971 年美国设立了健康教育总统委员会。健康教育总统委员会是由总统聘任有关专家组成的顾问性组织。聘任的专家包括预防、医疗、心理、社会、环境和军事等方面。专家可单独或共同向总统提出有关健康教育的策略或建议。

1.3.3 卫生、教育、福利部的健康教育局：内设健康促进中心，协调部内业务和联邦政府各部有关健康教育和健康促进的活动，并作为全国健康教育的信息中心。1976 年又在联邦卫生教育福利部下设健康教育情报和健康促进办公室。

1.3.4 地方教育机构：在美国，各州、市、县均设有专门的健康教育机构和专职工作人员。主要负责当地的健康教育任务，协调当地与国家之间矛盾健康问题，与各医院、私立健康教育组织，各个协会及学术团体进行密切合作。

1.3.5 非政府教育机构：除了政府的健康教育机构之外，还有一些非政府的机构也都设有健康教育科，如医院、学校、各种基金会、防癌协会等在内的全国十多万个群众团体，组织开展与各自业务有关的健康教育活动。以美国哈佛大学为例，哈佛公共卫生学院目前开展有老龄化、癌症预防、健康素养等相关健康教育课程。

2 健康维护组织(HMO)

20世纪初，美国华盛顿州西部诊所推出由雇主向诊所预先为员工支付固定费用，诊所为员工提供相应的医疗与保健服务，成为第一个HMO。美国HMO是将医疗保险与医疗服务合二为一的商业医疗保健机构，定期向参保人收取固定费用，并为其提供合同范围内的医疗、预防保健服务，在控制医疗费用和老年人健康管理方面都取得了显著成效[2-3]。

HMO的全科医生“守门人”制度有效监管了医疗服务的利用，更好地满足了老年人复杂的健康管理需求[4-5]。相比其他保险计划，HMO对老年人来说，经济可负担性更强。Rice等[6]在研究中提到，HMO提供的需现金支付的服务较少。这吸引了大多数缺少雇主为其提供保险、且收入较低的老年人。HMO用全方位的监管体系预防医疗质量下降。Dixon等[7]对516名HMO签约医生进行调查，一半以上医生认为与签约前相比他们有更多的时间和年老病人相处；绝大多数医生认为老年病人在加人HMO后获得的医疗服务质量并没有下降。

3 社区心理健康服务

社区心理健康服务的发源地在美国，1963年美国总统肯尼迪通过了《社区心理健康中心法案》。“总统想到的新型卫生设施是综合社区心理健康中心(CMHC)，使得常规医疗与社区更紧密地合作，标志着社区心理健康服务的正式诞生。

美国将社区心理服务与医疗服务紧密结合，由社区初级护理人员在精神医师和心理学家的指导下完成，在家庭、社区与正规医院之间起着纽带作用，形成广泛的心理健康服务网络，是目前美国心理健康服务工作发展的重点[8]。美国也在社区开展一些主题鲜明的特色社区项目，如美国的社区关爱项目。

美国对心理服务人员的划分十分精细，在美国从事心理服务的人员根据其培训和服务范围以及收入情况可以大致分为以下四类：第一类是精神科医生，受过医学博士的培训；第二类是博士水平的临床心理学家、学校心理学家、咨询心理学家等职业心理学家，他们主要从事心理咨询和心理治疗工作；第三类是硕士水平的各类心理治疗师、咨询员,他们受过较为系统的某一类心理咨询或治疗理论和技术的培训，主要从事心理咨询和治疗工作；第四类是精神卫生工作者，比如精神康复中心的职工，他们也常被称为询员。除此之外，美国也设立了许多专业的心理机构[8]。

4 老龄友好城市——以纽约市为例

为应对未来的老龄化趋势，2014年纽约市政府以及纽约医学院共同发起了“老龄友好纽约”行动。该行动建立在WHO“全球老龄友好城市”行动基础上，也是对未来几十年人口发展开展研究。重点内容和开展的行动具体如下。

4.1 社区与公民参与 针对老年人常常被社会孤立的现象，为了进一步增加老年公民参与各类活动的积极性，同时提高老年人就业比率。美国纽约市采取了一系列的行动与措施 ：(1)帮助工作经验不足的老年人获得就业机会，使他们达到社会保险的资格 ；(2)通过开展时间银行(是指志愿者将参与公益服务的时间存进时间银行，当自己遭遇困难时可以从中支取“被服务时间”)或其他行动创造更多的志愿者机会 ；(3)招募更多的艺术家在老年活动中心开展活动，对各社区进行本地社区评价，确定其老龄友好度。

4.2 住房 为了给老年人提供更加安全舒适的居住环境，美国纽约市政府将逐步提高住房的可达性和可承担度。充分利用住房基金，简化建造低收入老龄人住房的程序 ；通过房屋租赁补助券保护易遭驱逐的老年人；通过将政策执行主体从老龄局转向财政局，扩大享受老人免加租政策的渠道。

4.3 公共空间与交通 为了能给老年人提供更便捷舒适的公共空间以及安全到达这些区域的工具 , 纽约市政府针对不能乘坐公共交通工具的老年人，制定实施“的士”代金券制度，并且在全市主要地段重新规划设计十字路口，提高老年人出行安全。

4.4 健康与社会服务 为了确保独立生活的老年人能获得良好的医疗健康和社会服务，鼓励老年人多参加健身互动，纽约市政府专门针对老年人开展健身俱乐部打折活动，同时扩大了面向纽约劳动者的长期护理和看护资源的服务范围，并增强长期护理保险教育。另外，为了保障老年人的出行安全，在全市范围内开展了“防止跌倒行动”，并为前往杂货店的老年人提供巴士服务。

对于美国而言，老年人的健康体系建设正处于十字路口。虽然这个超级大国的老年医学已经取得了实质性进展，并且建立了一系列维护老年人健康的措施，但还有很多工作要做以应对全球老龄化带来的挑战。从美国的经验的来看，老年人积极参与社会、融入社区，老有所为，老有所依，老人往往可以活得更长久、更独立、更幸福，对社会造成的负担也就更低。