一例老年肝硬化合并心功能不全患者行心肝联合移植手术的护理

李春雷 徐雅颖 仲骏 钟美珺

(复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032)

心肝联合移植手术(Combined heart-liver transplantation，CHLT)用于治疗严重的致命性疾病，包括各种终末期的肝脏或心脏疾病、家族性淀粉样变多发性神经病(Familial amyloid polyneuropathy,FAP)、以及为了防止同种异体心脏移植排异损伤而需同时进行肝脏移植的终末期心脏病等[1]。其中，FAP和心力衰竭合并肝硬化是患者行心肝联合移植术最常见的原因[2-4]。心肝联合移植术在全球范围内开展较少，有统计显示1988-2015年，美国共开展192例心肝联合移植手术[5]。1984年，Starzl等[6]报道了全球首例心肝联合移植手术，患者为一名6岁女性，患有家族性高胆固醇血症并继发心力衰竭，该患者在术后存活了8年。我院在2002年实施亚洲首例心肝联合移植手术，并于2020年5月8日再次对1例63岁老年肝硬化患者成功开展了心肝联合移植手术。心肝联合移植在容量管理、抗排异反应护理等方面与一般的单器官移植有一定的区别，且老年肝硬化患者与青少年先心病患者心肝联合移植术后并发症观察与护理也存在一定差异，因此，笔者对该患者术后护理要点进行分析，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，63岁，因“反复活动后胸闷、气促、心前区隐痛6年余，加重1年余”入院。患者2014年诊断为酒精性肝硬化，CT示脾大，门静脉高压并多发侧支循环形成，胃底-食管静脉曲张，腹盆腔积液，伴多次呕血、黑便。2016年起行4次食管胃底静脉曲张手术。患者2019年来我院行肝移植术前评估查心超示左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)22%，中度二尖瓣返流，主动脉瓣钙化，完善心脏相关检查后诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，纽约心脏病学会(New York heart association,NYHA)心功能分级Ⅲ级，酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，食管静脉曲张套扎术后。患者于2020年5月8日在全麻体外下行心肝联合移植术，手术时间735 min，体外循环时间260 min,主动脉阻断时间49 min。术中留置腹腔引流管3根，心包引流管1根，纵隔引流管1根。患者术后返回监护室，口插管接呼吸机辅助通气，于术后第3天拔除气管插管，改鼻导管加面罩吸氧。患者术后LVEF为62%，B超示门静脉、肝静脉、下腔静脉血流通畅。患者术后第1天出现发热，血培养示鲍曼不动杆菌感染，予舒普深+万古霉素抗感染。术后查血常规示血小板计数降低14×109/L，且三系均有不同程度减少，予输少浆血和血小板治疗。患者术后第5天夜间突发谵妄，予奥氮平口服抗精神失常，后好转。患者于5月21日由ICU转回普通病房并继续予营养支持等治疗，7月1日出院。

2 护理措施

2.1容量管理 肝硬化患者由于低蛋白血症和大量腹腔积液会导致有效循环血量不足，在肝脏移植过程中，全身多数组织器官在不同时间段几乎不可避免地都会发生缺血再灌注损伤，该患者在术中就已限制循环血量。心力衰竭也是肝移植和心脏移植术后常见的严重并发症，其主要是由于容量超负荷导致的肺动脉压力增加、心脏水肿、心搏出受限[7]。因此，针对该患者我们制定的容量管理策略是在保证血流动力学稳定及肾脏血流灌注充足的前提下，尽可能限制输入液量，合理利尿，纠正容量超负荷[8]。患者术前为肝硬化失代偿期，术后控制收缩压在120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均动脉压80 mmHg，控制心率低于120次/min，中心静脉压6～10 mmHg，输液速度60 mL/h，并根据患者中心静脉压及血压情况给与利尿治疗，保证平均每小时尿量大于80 mL，同时监测患者氨基末端利钠肽前体水平。该患者术后前5日每日尿量均在3 000 mL以上，之后维持在每日2 000～2 500 mL，术后第1天氨基末端利钠肽前体为1 663 pg/mL，后逐渐升高，在术后第6天达到最高值24 445 pg/mL,之后逐渐下降，转出ICU当日为1 622 pg/mL，该患者术后未出现心率快、呼吸困难、低氧等心力衰竭的表现。

2.2气道管理

2.2.1机械通气的护理 由于肝脏释放的肝素样物质使得术中止血困难，需要术中及术后大量输血或补液治疗，这些均易导致肺水肿和肺损伤的发生。此外，研究[9]表明，丙型肝炎、酒精性肝炎、谷丙转氨酶升高和肝肾综合征均与肝移植患者术后机械通气时间延长显著相关。该患者为肺损伤和延迟拔管的高危人群我们制定了积极的撤机策略，早期脱机拔管预防肺部感染。为了降低低血容量下机械通气引起的回心血量变化，我们给予患者较低潮气量通气。该患者体质量60 kg，设置呼吸机潮气量450 mL,呼吸频率15次/min，吸入氧浓度50%，呼气终末正压(Positive end-expiratory pressure， PEEP)5 mmHg。机械通气期间每2 h行肺部听诊，按需吸痰并观察痰液性状，并结合床旁超声及胸部X片评估患者肺水情况。吸痰时注意无菌操作和手法轻柔，避免肺部感染或损伤气道粘膜导致气道出血。患者术后每日接受镇静中断及自主呼吸试验，观察患者呼吸形态，氧合指标及生命体征，评估拔管指征。患者术后胸部X片示两肺散在渗出，右侧少量胸腔积液，患者在术后第3天成功拔管，之后改为鼻导管和面罩双路吸氧保证氧合，转出ICU后改为单路鼻导管吸氧。

2.2.2呼吸功能锻炼 患者拔除气管插管当天，指导患者开展呼吸功能锻炼，目的是避免再次插管并预防肺部感染。在进行呼吸锻炼之前，首先评估患者呼吸功能情况，我们根据现有专家共识[10]，制定早期启动呼吸功能锻炼的标准包括：心率>40次/min且<120次/min；收缩压≥90 mmHg且≤180 mmHg；平均动脉压≥65 mmHg且≤110 mmHg；呼吸频率≤25次/min；血氧饱和度≥90%；使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 mg/(kg·min)。呼吸功能锻炼方式为：(1)缩唇呼吸：闭口、经鼻吸气，然后缩唇以类似鱼嘴状或吹笛状缓慢呼气，时间在4～6 s，患者根据自身状态适当调整呼气过程中的缩唇程度。(2)腹式呼吸：选卧姿、坐姿。双膝半屈，以使腹部放松，在吸气的时候腹部鼓张，呼气的时候腹部收缩，腹部逐渐下陷。两手分别放置在胸前和腹部，在腹式呼吸时胸部尽可能不要有动作，呼气时手稍用力按压腹部，鼻深吸气、缩唇缓慢呼气，呼气时间长于吸气时间1～2倍，每次练习10 min。(3)训练器训练：借助诱发性肺量计，指导患者进行呼吸训练，并按照指令进行持续、匀速、最大深吸气，训练吸气肌肌力。。完成上述康复锻炼约需20～30 min。在训练过程中根据患者耐受情况逐渐增加训练时间及训练强度，以患者不感到疲乏为宜，2～3次/d。在呼吸锻炼开始前由呼吸治疗师评估患者呼吸肌肌力及肺部情况，教会患者呼吸锻炼的要点，之后在床旁护士协助下完成，按需为患者拍背促进咳嗽排痰。锻炼期间，密切观察患者生命体征，氧饱和度等指标，该锻炼方式一直持续到患者出院，患者术后未发生低氧、肺部感染等呼吸系统并发症。

2.3排异反应的护理 严密观察超急性和急性排异反应表现密切监测抗排异药物血药浓度，密切关注药物不良反应。肝移植排异反应表现为体温升高或降低，随后恢复正常，又突然升高；持续性腹水增加；转氨酶和胆红素上升、黄疸加重，可通过肝穿刺活检确诊或排除急性排斥反应。心脏移植术后急性排异反应的临床表现主要为左室功能不全，一般通过心超辅助判断患者是否存在无症状的左室功能不全状况，必要时采用心内膜活检的方法诊断。此外，由于心脏移植排异反应发生后，体循环淤血可能会导致一系列类似肝移植排异反应的消化道症状，因此，对心肝联合移植患者进行综合的评价和判断。在药物剂量上，早期有研究[11]发现，移植心脏、肝脏或肾脏的同种异体移植中，多器官移植的排异率明显低于单独器官移植。近年来研究[12-13]也表明，由于肝脏提供的免疫保护作用能够让心肝联合移植患者耐受较低水平的免疫抑制药物剂量，但目前仍缺乏循证证据。

该患者实施的抗排异治疗方案为：他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙琥珀酸钠[14]。他克莫司(Tacrolimus，Tac)不良反应主要包括肾功能损害，高血压，高血脂，高血糖，且由于其治疗指数窄，因此密切监测血药浓度至关重要。考虑患者为双器官移植，我们每日监测他克莫司浓度，维持服药后12 h血药浓度在2.5～4.2 μmol/L，并遵医嘱根据血药浓度调整药物剂量。吗替麦考酚酯具有较好的耐受性，不良反正主要为轻微的胃肠道反应。甲泼尼龙激素治疗短期应用需注意观察循环情况并预防感染，其不良反应与剂量有较大关系。该患者为老年男性，术前可能已经合并肝肾综合征，且心输出量不足，有严重的肾灌注不良风险，加上药物肾毒性作用极易发生术后肾损伤。因此我们特别关注该患者肾功能损害情况，密切监测患者尿量，平均动脉压，血肌酐等指标。此外，根据现有专家共识[15]，我们制定了患者发生肾功能损伤时对症处理策略：(1)停用他克莫司，选用糖皮质激素。(2)应用血管扩张剂。(3)强心利尿。(4)血液透析或肾移植。(5)其他治疗包括严格限制液体入量、纠正酸中毒和高血钾以及控制感染。患者术前肌酐91 μmol/L，术后第一天肌酐为125 μmol/L,患者住院期间血药浓度稳定，未发生超急性及急性排异反应。

2.4术后并发症的观察与护理

2.4.1术后出血 心肝联合移植患者术后一般留置心包纵隔引流管和数根腹部引流管，术后妥善固定并观察引流液的颜色和量，以早期发现出血情况。心脏移植手术血管缝合的难度较瓣膜置换术或冠状动脉搭桥术难度小，术后出血发生率也较低。而肝移植创面大，患者经历了“无肝期”，加上供肝经受低温灌注和保存的损伤，因此移植术后易发生凝血功能紊乱和不同程度的出血，一般在术后48 h内，发生率为20%左右[16-17]。此外，术中体外循环全身抗凝、肝脏释放肝素样物质以及患者既往长期口服抗凝药物等都可能导致患者术后出血。该患者留置一根心包纵隔管，两根膈下引流管，一根肝下引流管，术后24 h内每小时观察伤口敷料及引流情况。我们制定的管理策略为：(1)每日监测凝血功能指标包括血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间，责任护士每小时挤压引流管，保持引流通畅，观察引流液颜色。(2)当1 h心包纵隔管引流量超过150 mL或腹部引流量超过200 mL时，通知医生，遵医嘱处理。(3)若上述情况持续3 h以上，则高度怀疑活动性出血，立即遵医嘱用药，如血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等，并应用血管活性药物维持循环。(4)监测患者生命体征及中心静脉压的变化情况，警惕出血导致的心包填塞。(5)若引流管长时间无液体引流出也应引起注意，检查是否有血凝块堵塞、管路打折、贴壁等情况。该患者术后12 h心包纵隔引流为480 mL,之后每日引流在200 mL左右且逐渐降低，于术后第7天拔除心包纵隔引流管。术后12 h两根膈下引流管及肝下引流管共引流出360 mL血性液体，之后每日引流在200 mL左右，逐渐减少，术后第4天拔除一根膈下引流管和肝下引流管，另一根膈下引流管于出ICU当日拔除。患者住院期间血小板降低，最低至16×109/L，我们给与输血小板等对症治疗，患者转出ICU前血小板为102×109/L。患者术后当天凝血酶原时间18.1 s，术后未出现出血情况。

2.4.2胆道并发症 我们使用腔温导尿管实时监测患者体温变化，鼓励患者进食清淡有营养且易消化的食物。监测肝功能指标并关注血淀粉酶情况，警惕胰腺炎的发生。观察引流液的色、质、量，看是否有胆道出血和胆汁外漏。保持皮肤、床单位的清洁干燥，若出现皮肤巩膜黄染伴有皮肤瘙痒时应做好健康宣教，避免患者用力抓挠皮肤，必要时服用抗过敏药物。患者术后无腹痛表现，引流管颜色无异常，无胆漏表现。术后第一天门冬氨酸转移酶539 U/L，丙氨酸转移酶168 U/L，总胆红素114.4 μmol/L，考虑为术前供肝保存及术中缺血再灌注损伤，术后第三天上述指标分别降低至52 U/L、88 U/L，30.0 μmol/L，之后逐渐下降并维持在正常水平，患者术后未发生胆道并发症。

2.4.3感染 感染是移植患者术后早期死亡的主要原因。在所有移植手术中，肝移植患者感染发生率最高，多为肺部感染。该患者感染防控的难点在于免疫抑制剂的应用使得移植受者的感染表现缺乏特异性[18-19]，且由于目前多重耐药菌感染越来越频繁，在预防细菌感染的同时还要警惕耐药性真菌感染[20-21]。我们将患者安置在百级层流空气净化单间，所有医务人员进出房间均进行手卫生消毒并穿戴隔离衣，2次/d使用含氯消毒液对地面、物体表面进消毒，移植房间的病员服、床单被套等每日更换并送至供应室进行高压蒸汽灭菌，每班紫外线消毒房间30 min。遵医嘱使用抗生素，采用万古霉素+美罗培南抗感染治疗。患者术后第4天引流液培养提示鲍曼不动杆菌感染，分析原因可能是由于患者本身抵抗力较差，且不排除术前病房感染或皮肤表面定植菌感染的可能。我们在每日常规皮肤清洁之后，再使用氯己定湿巾进行全身擦浴，清除皮肤表面定植菌，遵医嘱留取血培养、痰培养。患者术后第9天后连续两次引流液培养结果呈阴性，血培养结果呈阴性。

2.4.4神经系统并发症的护理 单纯的肝脏移植患者术后神经系统并发症的发生率约为30%，远高于心脏移植(4%)和肾移植(0.5%),但目前没有研究报道联合移植术后神经系统并发症的发生率[22]。常见的神经系统并发症包括脑卒中、癫痫、谵妄。肝移植等待患者往往伴随严重的出凝血障碍和血小板减少，同时心肝联合移植术中低血压、失血及电解质紊乱都可能导致术后脑卒中、颅内或硬膜下出血以及蛛网膜下腔出血。因此，所有心肝联合手术患者都应视为术后脑卒中的高危患者。该患者术后血小板最低至16×109/L，为早期发现脑卒中的先兆表现，我们每日监测凝血功能并加强对患者的临床观察。患者麻醉清醒后即刻评估四肢活动情况及指端精细活动情况，嘱患者完成指令性动作，包括点头、眨眼、握手、踝关节及脚趾活动。之后再遵医予镇静治疗，采用镇静躁动评分(Richmond sgitation-sedation scale,RASS)评估并指导镇静治疗，RASS评分在-1～0分之间认为镇静深度合适。之后，每8 h由当班护士暂停镇静药后唤醒一次，观察神志及四肢活动度等情况。镇静期间，每2 h观察患者瞳孔大小及对光反应情况。若发现患者存在肢体活动障碍或瞳孔异常表现时，应立即通知医生，同时做好院内转运检查的准备，一般选择脑MRI或CT检查，必要时准备早期溶栓治疗。

心脏移植术后癫痫发作较少见，但肝移植术后癫痫发生率可达10%[23]。癫痫常继发于其他神经系统并发症，如出血性或缺血性脑卒中。此外，电解质紊乱、血浆渗透压改变、感染等也是患者癫痫发作的重要诱因，其中免疫抑制剂相关的神经毒性是器官移植术后癫痫发作的主要原因[24]。针对心肝联合移植患者，由于双器官移植免疫抑制剂的剂量可能较小，因此其发生率可能较单纯的肝移植低，但我们仍严密监测患者血浆中他克莫司的水平。每班根据动脉血气结果监测电解质变化并予以纠正，积极预防感染，尤其针对术前已发脑梗或有癫痫病史的患者，更加警惕术后癫痫的发生。该患者术后未发生癫痫症状。

本例患者为老年心肝联合移植患者，术中行体外循环且原发疾病为酒精性肝硬化，评估为ICU谵妄的高危人群[25]。我们每班采用ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the intensive unit,CAM-ICU)评估患者是否发生谵妄。该患者术后第5天夜间突发显性谵妄，表现为烦躁不安，时间空间定向障碍，护士安抚解释后仍不配合治疗。评估患者有自伤及非计划性拔管风险，给与患者保护性约束，并通知医生遵医嘱予奥氮平口服抗精神失常，通知家属床旁陪伴，并告知家属术后ICU留观导致的谵妄发作是常见的现象，待转出ICU后可好转并不留后遗症，家属表示理解。通过护士和家属的积极安抚与陪伴，配合药物治疗，患者谵妄明显减轻。

2.4.5ICU获得性衰弱 高达80%的ICU患者会出现ICU获得性虚弱[26-27]。心肝联合移植患者ICU停留时间远长于一般外科手术患者，并可能存在继发于严重并发症和全身炎症反应的重症神经病变，因此该患者是ICU获得性衰弱的极高危人群[28]。在护理方面，采用衰弱评估量表和营养风险评估量表对患者进行综合评估，并保证每日的营养供给，尽量早期拔管并经口进食。若因病情需要延迟拔管的患者，我们早期给与肠内营养，该患者于术后第一天予留置胃管，当日瑞能200 mL鼻饲灌注，速度为50 mL/h。待拔除口插管后恢复进食予以暂停鼻饲。由于患者气管插管时镇静治疗会影响衰弱评估结果，待插管拔除后，采用医学研究委员会评分(The medical research council,MRC-score)评估患者是否发生ICU获得性衰弱[29]。MRC-score分别评估患者6组肌群肌力，各组得分0～5分，总分低于48分可诊断为衰弱。该患者MRC-score为55分。采用危重症营养风险评分(The nutrition risk in the critically ill score，Nutric Score)评估患者营养风险[30]。该患者Nutric评分为4分，处于营养不良低风险。在ICU期间，患者白蛋白水平维持在40 g/L以上，返回普通病房后继续给与营养支持，患者出院前白蛋白为48 g/L。在ICU期间我们指导患者床上活动，返回普通病房后由病房护士及家属协助患者早期下床活动。

3 小结

此例老年心肝联合移植患者护理的难点主要有以下几个方面。首先，由于患者术前为肝硬化失代偿状态，导致体液失调、肺动脉压力增加，需要术后更加精细的容量管理。其次，双器官移植的相关并发症的观察，需要护士具备更加丰富的临床经验和专业知识，并能够早期识别急性排异反应及其他相似的并发症。最后，神经系统并发症的护理是老年患者住院时间延长和预后不佳的重要原因，需要重点关注。除了上述护理要点外还应包括患者生命体征监测、早期活动、下肢深静脉血栓的预防等方面的护理，但其与一般移植手术患者类似，因此不再赘述。此例患者手术成功，术后并发症较少，但大部分多器官移植患者可能还要面临术后体外膜肺氧合支持或者肾脏替代疗法治疗，护理难度也大大增加。随着医疗技术的提高，多器官联合移植患者的数量也会不断增加，此案例可为今后临床实践提供借鉴。