肺移植患者术后早期肺康复的研究进展

吴月红 梁红霞 席芳 王海播 冯珍珍

(1.河南大学护理与健康学院，河南 开封 475004；2.河南大学护理与健康研究所，河南 开封 475004;3.河南省人民医院呼吸与危重症医学科 河南省护理医院重点实验室 河南大学人民医院，河南 郑州 450003)

肺移植是终末期肺病患者的一种有效治疗方式[1]。成人生存期已提高至5.7年，3个月、1年、3年、5年和10年的存活率分别为88%、80%、65%、53%和32%[2]。然而，大量研究均发现了术后患者运动峰值能力和骨骼肌功能受损[3]，肌肉质量和强度下降[4-6]。这可能会影响患者的身体功能，降低其生存率[7]。研究表明，肺移植术后的早期肺康复可以改善患者呼吸功能[8-9]，提高运动能力和生活质量[10]。因此，肺康复被大多数移植中心用于优化患者术后的健康状况。笔者侧重于肺移植患者术后早期肺康复的研究进展，旨在为临床肺移植患者术后肺康复的管理提供借鉴和参考。

1 早期肺康复概述及必要性

1.1早期肺康复概述

1.1.1肺康复定义 肺康复是基于患者的全面评估，进行量身定制的治疗，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心健康，并促进长期健康行为[11]。其中，运动训练被视为肺部康复的基础[12]。

1.1.2早期定义 关于“早期”一词所指的时间并没有明确定义。在有关文献[13-15]中，早期康复通常于入ICU的1～3 d内开始。在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有关文献[16-19]中，早期康复于住院的第1天或出院后1个月内开始。目前，肺移植术后的康复也多在上述“早期”阶段开展。

1.2肺康复的必要性 研究[20]表明，ICU内的术后患者会出现肌肉质量的下降，并与长期功能障碍和死亡率增加有关。欧洲呼吸学会和欧洲重症监护医学学会[21]建议，ICU内的患者应尽早开始物理治疗。已有研究[9-10]证实，肺移植术后的早期肺康复是安全可行的。因此，术后早期肺康复是必要的，但最佳康复时机、康复措施及评价指标，尚未达成一致意见。

2 肺移植患者住院期间的早期肺康复

2.1早期肺康复时机 大量研究表明，康复可在术后24 h[9-10]或48 h[8,22]内进行；也可在患者术后神志清楚、血流动力学稳定[23]或转出ICU时进行[24]。

2.2早期肺康复措施

2.2.1呼吸治疗 呼吸治疗是指由护士或理疗师对心肺功能不全的患者给予治疗、控制和管理的一种治疗方法。其主要内容包括人工气道的管理、机械通气模式与参数的调节、胸部物理治疗及呼吸训练等[25]。Polastri等[9]在术后24 h内进行呼吸训练，包括5次重复的深呼吸和肋式呼吸。由物理治疗师进行每天2次的徒手胸部扩张，同时鼓励患者做深呼吸。Song等[10]在术后24 h给予频繁的胸部叩诊以及每4 h更换1次体位。王丽霞等[23]于术后给予患者体位引流及排痰，每天2次，每次10 min。此外，给予患者持续气道正压通气，吸氧浓度维持在30%～40%，根据病情逐渐缩短通气时间，直至完全脱机。可见，国内外对术后呼吸治疗的管理十分重视，但具体训练方式和频率尚未统一。上述研究也表明，术后24 h即可安全开展呼吸治疗。研究显示，呼吸治疗可改善慢阻肺患者的肺功能[26]及重症患者的呼吸力学指标[27]，但其应用在肺移植术后的价值尚缺乏循证依据，还需开展严谨的随机对照试验行进一步论证。

2.2.2运动训练 肺移植术后患者由于生理功能及营养状况较差，易出现肌肉营养不良，导致肢体功能障碍[24]。运动训练可提高患者耐受力、身体功能水平，增强其肌肉功能[20]。现有的训练方式主要包括目标导向活动疗法、床上自行车训练及扩胸运动等。Song等[10]于术后24 h开展目标导向活动，并将患者的身体水平进行1～4级定义。1级对应患者受限在床，4级为可床边行走。每个级别对应不同的运动方案，包括被动或主动的关节活动、阻力练习、背靠背坐着练习、床上骑行运动、动态坐法平衡训练、床边站立及行走。最终在患者出ICU时，4级水平的患者从2例增加到14例。潘红等[8]尝试在术后24～48 h且患者血流动力学稳定后行目标导向活动。活动分4级：1级为四肢被动活动；2级为握拳训练和踝泵训练；3级为对应抗阻力关节活动；4级为协助步行。此2项研究均取得了一定疗效，可见目标导向活动适应肺移植术后人群，未来应统一定义身体功能水平及对应的训练内容。此外，考虑应用统一标准的测量方法，如ICU活动量表等，增强研究间的联系。

3 肺移植患者出院后的早期肺康复

3.1早期肺康复时机 肺康复可在肺移植术后约35 d开始[5-6,28]，或出院后立即开始，约移植后20 d[29-30]。

3.2早期肺康复措施

3.2.1运动训练

3.2.1.1有氧训练 出院后患者的有氧训练以跑步机行走为主。Munro等[5]监督患者行每周3次、每次30 min的有氧训练，训练方式为跑步机慢跑或蹬功率自行车。训练强度设置为Borg主观用力程度分级量表[31]13～14分，此量表评分在6～20分,6分表示感觉不到疲劳, 20分表示最大程度疲劳，即患者会感觉到吃力或有点吃力；Maury等[28]进行了每周3次的跑步机行走训练和每次2 min且重复1～3次的爬楼练习；Fuller等[29]开展了7周的跑步机训练计划，每次30 min，初始速度为6 min步行距离(6 minute walkirg distance,6MWD)下平均步行速度的70%，并随着患者耐力的提高逐渐增速。由此可见，有氧训练可优先考虑慢跑或步行的方式，1次可为30 min。然而训练强度尚未统一，医务人员可根据训练的类型及患者的耐受能力给予个性化的指导。

3.2.1.2阻力训练 阻力训练以上下肢的力量训练为主。Munro等[5]监督患者行每周3 d的阻力训练，包括高抬腿跨步、深蹲和哑铃负重等。患者完成3组，1组重复10～15次；Maury等[28]开展了股四头肌的抗阻训练，训练次数从最大重复次数的60%开始，进行3～8组的重复练习；Fuller等[29]进行了为期6周的上肢举重训练，举重力量设为2 kg，下肢行渐进性抗阻训练、深蹲及踏步功能训练。可见，出院后的阻力训练多为上下肢肌群的拉伸训练，包括腓肠肌、股后肌群、股四头肌和肱二头肌。然而训练的强度及频率尚未达成一致意见。针对何种肌群的训练或组合训练能产生哪些最佳康复效果还有待研究。未来可根据训练类型进行特定肌群的定量测量，如超声量化肌肉，以此比较不同训练方式、频率和强度下的康复效果。

3.2.1.3全身振动 全身振动是一种新型的运动方式，通过平台的反复振动，刺激患者肌肉收缩，达到训练效果。研究表明，全身振动技术可改善脑卒中患者平衡及步行能力[32]，增加重症机械通气患者的能量代谢，促进肌肉激活[33]。Brunner等[24]在患者术后13 d时，给予5次/周、10 min/次的全身振动。最终在患者出院时，6MWD增加132 m，肺活量增加0.5 L。Gloeckl等[34]指导患者在24～26 Hz的振动平台上进行4组，每次2 min的动态下蹲运动，最终患者的6MWD显著改善。可见，肺移植术后的全身振动训练是安全可行的，并取得了一定疗效。但最佳的全身振动类型、强度、频率和持续时间尚不清楚。此外，该技术对患者身体功能的改善程度尚不能确定，还需开展随机对照试验将其影响与术后自然恢复进程区分，行进一步论证。

3.2.2健康教育 研究[35]表明，25%的术后患者患有重度抑郁，生活质量严重下降。早期移植后抑郁和心理痛苦易致患者死亡率上升[36]。健康教育可有效改善此类患者的心理健康，提高生活质量[37]。Munro等[5]在门诊开展了每周1次的团体教育会议，为期7周。主题包括移植药物治疗、排斥反应及感染的识别和管理、恢复日常生活活动和自我监测等。Schneeberger等[38]开展的教育课程，包括针对肺移植的特定主题，如正确使用药物、营养策略和卫生教育等。研究[39]显示，术后的心理障碍主要发生在移植后的第1年，包括重度抑郁、适应障碍和广泛焦虑症。故未来应在术后1年内重视患者的心理护理，定期开展教育会议，促进其自我管理能力，改善心理健康水平。

4 肺移植术后早期肺康复的实施效果

4.1提高运动能力 大量研究[5,28-30,37]表明，早期综合的肺康复下，患者的6MWD显著改善。提示术后的早期肺康复可能对患者身体功能的恢复影响最大。此外，有研究显示，在术后30 d开始的8周康复计划下，患者6MWD改善了92 m[5]，而在术后17 d的7周康复计划下，患者6MWD至少改善了120 m[29]。故术后越早开始肺康复可能会产生最大收益，但最佳开展时机还需进一步研究。

4.2改善肺功能 潘红等[8]发现，在早期活动联合营养支持的康复下，患者的FiO2、PaCO2、TV均显著改善。Munro等[5]在运动训练后发现，患者的FEV1和FVC显著改善。由此可见，早期肺康复可有效改善术后患者的肺功能，但由于样本量的限制，各研究间的差异性较大，证据等级较低。未来有能力开展此类手术的机构应联合研究，开展多中心的随机对照试验。

4.3提升生活质量 多项研究表明，术后早期肺康复可有效改善患者健康相关生命质量(Health-related quality of life，HRQOL)评分[4-5]及健康调查简表(SF-36)评分[24]。然而，现有研究大多只追踪了肺康复对生活质量的短期效果。这可能是由于出院后患者肺康复的依从性差，难以监测其自我管理能力。国外[40]发明了名为“Pocket Path”的移动健康设备，帮助患者执行自我管理行为，记录各种健康指标的测量。其结果表明，使用“Pocket Path”的患者自我管理行为及依从性较高。未来可考虑利用科学技术，提高患者的依从性，进一步探讨肺康复对患者生活质量的长期效果。

5 肺移植术后早期肺康复评价指标

5.1现有指标 现有评价指标尚未统一，可针对呼吸功能进行评价，包括FiO2、PaCO2、PaO2、TV和FEV1等[8-9,24]。或以一些事件的时间来说明问题，包括住ICU时间和呼吸机支持时间[8]等。一些研究对身体活动水平及6MWD进行评价，以评估患者的身体功能[10,24]。此外，术后6个月内的生存率[10]及ICU谵妄的发生率[8]也可作为评价指标。

5.2超声 超声是最常用的监测肌肉质量的方法[41]，且超声测量安全无创，不受患者意识水平的限制。然而几乎没有研究应用超声来评价早期肺康复的效果。未来的研究可考虑应用超声来评价患者的呼吸及运动功能。呼吸方面，可考虑膈肌移动度、吸气末厚度、呼气末厚度和膈肌增厚率[41]作为评价指标。运动能力方面，可考虑股直肌横截面积[42]。

6 小结

肺移植术后早期肺康复已取得初步成效，但尚未形成标准化的康复方案，缺乏高质量的循证依据。在今后的研究中建议从以下3个方面着手，(1)全面评估：肺康复方案不仅应局限于呼吸、运动疗法，一些可能的并发症也属于干预范畴。研究[43]表明，吞咽困难和喉功能障碍是术后常见并发症，易致患者病情恶化。故术后患者都应进行吞咽和发声的常规筛查。未来的研究应对患者进行全面评估，从而制定出差异化的方案。(2)构建通用的管理模式：多学科的团队合作已成为共识。但应如何有效开展？怎样最大化医疗护理的价值？我国学者可尝试制定出针对肺移植特点的目标管理模式，该模式不应只关注患者活动水平、肌力、潮气量和疼痛等指标，也可定级管理。(3)构建客观统一的评价指标：未来的研究应描述清楚评估流程及评价的时机和指标以给予后续研究借鉴的意义。评价指标应尽量选取客观且易量化指标，从而对数据的可比性产生正面影响，为个体肺康复计划的制定提供基础，从而进一步促进我国肺移植标准化肺康复的构建。