国内外药物利用评价研究综述

李素琼，班立丽

(昆明医科大学第二附属医院药学部，云南 昆明 650000)

合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。有研究结果指出，药物的不合理使用已经成为影响患者生命健康的主要原因之一，据世界卫生组织的调查资料，全球每年约1/3的患者因不合理用药死亡[1-2]。在20世纪60年代，为了评价药物使用的有效性和安全性，改善患者治疗结局，美国医院药师协会提出了药物利用评价(drug use evaluation，DUE)相关概念，并且针对新上市、频繁使用、具有较高风险的药品和慢性病患者制定了DUE标准[3-4]。美国的DUE已经成为改善药物安全、有效使用的必须程序，对药物的合理使用具有积极作用。但在我国开展真正意义上的DUE相对不成熟，因此，本文阐述了DUE的概念、核心内容、开展的过程、国外研究进展以及国内研究现状等方面，为我国开展DUE研究提供参考，同时为临床药师开展药物评价工作提供新思路，促进药物的合理使用。

1 DUE的简介

1.1 DUE的定义及内涵

DUE是指设计一个有组织的、连续的并经过授权的质量保证方案，对药物使用的整个过程进行药学的、医学的和管理的评价，进而发现药物相关问题，并对实际存在的问题进行干预、对潜在的用药问题进行预防的一种方法[5-6]。旨在对一个给定的卫生医疗制度下的药物利用模式进行评价、分析和解释，以确保安全、有效、经济地使用药物，达到改善患者治疗结果，提高患者生活质量的目的[7]。该方法不是单纯地分析、评价药物的利用情况，而是一个连续的过程，可形成计划(plan，P)、执行(do，D)、检查(check，C)和调整(act，A)的PDCA持续改进良性循环[8-9]；其必须经医疗机构授权，且所制定的方案只适用于特定的组织。开展DUE可以揭示药物使用的宏观模式和用药规律，进一步反映药物的消耗分布与疾病谱的关系，为基本药物的遴选以及相关药物政策的制定提供依据[10-11]；其次，可以为临床医师提供科学、合理的用药标准，改善和规范医师开具治疗药品处方的行为；同时，可为临床药学服务提供所必须的文件，为药师提供一套系统的方法去分析、评价患者用药，更准确地为临床合理用药提出解释和建议，从整体上提升医疗服务质量；也加强了多学科间的交流沟通以及其他医疗工作者对临床药学和DUE的理解，让更多的人接纳和认可药师的专业知识和技能[9]。

1.2 DUE的核心内容

DUE是根据预设的评价标准对用药模式进行评价，以对比用药指征、用药过程以及用药结果与预设的DUE标准是否一致[12]。评价标准是DUE研究中的核心内容，其是一套基于用药标准制定的评价标准，主要用于评价具体的用药模式，与用药标准有所区别[13]。如果没有一套统一、符合医疗机构自身的标准，对于相同患者的用药情况，不同的实践者可能会有不同的结论。因此，在DUE中建立评价标准是至关重要的。

评价标准需要有一、二级指标和评价依据等内容，构建标准时需要先确定一、二级指标。大量文献表明，药物评价标准的一级指标基本一致，主要包括药物使用理由、用药过程及监测、临床治疗疗效3个方面的内容，通过一级指标来确定需要的二级指标；然后构建对应的评价依据/评价标准，其相对应的标准有诊断标准、用法与用量标准、使用疗程标准、联合用药标准、药物与患者禁忌证的标准，必要时还有监测指标的标准、疗效判定标准以及护理标准等[3]。

2 国外的DUE研究

2.1 发展历程

1968年，国外有文献开始报道DUE这一术语，紧接着在1987年美国医院药师协会提出了DUE[14]。与药物利用评价(drug utilization review，DUR)相比，DUE主要以定性分析为主，通过对用药过程进行定性评价，以改善患者的治疗结果，其主要偏重于对患者治疗过程的分析[15]。1996年，为了更加系统地评价药物使用情况，美国医院药师协会提出药物使用评估(medication use evaluation，MUE)，其主要对药物的疗效性和安全性进行整体的评估，以达到优化患者治疗结果的目标[5]。Fanikos等[16]认为，通常在需要确定药物的疗效、没有足够证据证明如何选择两种药物以及在需要分析药物处方、制备、调配、使用管理和监测的过程时可以开展MUE研究。在国外，MUE不仅是对药物治疗过程的分析，也关注患者治疗结局，因此，该方法应用越来越广泛，逐渐取代了DUR和DUE。但DUE、DUR和MUE的内涵是基本一致的，都是指通过预设的标准对药物使用进行系统的评价，观察改善药物疗效的方法[17]。

2.2 研究进展

国外开展DUE研究较早。1995年，美国医院药师协会就针对不同药物、不同人群制定了DUE标准[3]。1999年，一项关于DUR的系统评价发现，大量研究者对于药物使用合理性的定义不同，因此指出对于DUR/DUE建立统一的标准是必要的，可使医疗决策者在开具处方和使用药物时做出更明智的选择[18]。Zolfagharian等[19]通过比较构建标准前后人血白蛋白使用合格率，发现循证指南、标准的引入可以促进药物安全、有效地使用，同时可以明显减少医疗费用。另外，相关研究也针对应用广泛、使用具有较高风险、贵重的药品以及特殊人群、门诊患者、慢性疾病患者等开展了DUE。例如，Edgell等[20]对门诊抑郁症患者开展的DUE情况进行了综述，为流动范围较广的门诊患者开展DUE及制定评价标准提供了参考。Faley等[21]通过阐述如何对外科术后患者的疼痛管理进行MUE，为需要衡量主观治疗结局和客观结局的疼痛治疗提供了指导原则，也为医疗保健者提供了一种系统的方法去选择和评估药物。有研究发现，针对高血压患者开展DUE，可以改善药物的使用情况以及减少治疗费用[22]；一项研究对环孢素开展了DUE，通过对药物的使用情况和不良反应进行记录、分析评价，探索了一种最佳的给药方案[23]；有研究通过对多中心医疗机构的利伐沙班、达比加群使用合理性进行评价，对存在的问题进行干预，改善了上述药物的使用管理[24]。总之，在国外，DUE的开展从各方面改善了药物的使用，促进了药物的合理使用。

3 我国的DUE研究

3.1 我国开展DUE研究现状

当前，我国主要包括对药物使用量做定量分析和对整个用药过程的合理性做定性评价2个方面的研究。定量分析主要以药物销售金额排序、用药频度分析为主，以获取药物的消耗情况、销售金额和使用趋势等信息，间接地反映针对某类疾病药物选用的合理性问题；或是通过计算药物利用指数得出药物日处方量，来获取药物使用剂量情况，以间接总结药物使用合理性问题。但定量分析未对药物治疗过程和效果做具体的合理性评价，并不是真正意义上的DUE。因此，还有研究者通过构建评价标准进一步对药物使用和疗效进行定性评价，弥补了定量研究的不足。例如，有研究者针对抗菌药物，如头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和糖肽类等制定统一的药物评价标准，并对药物的使用理由、使用过程以及使用结局进行评价分析，进一步规范了医师用药，促进了药物的合理使用；有研究针对一些高风险的药物如华法林、胰岛素和抗肿瘤药等开展评价，从药物使用的各个关键点进行把关，减少了用药风险，促进了合理用药；有研究通过对存在超说明书用药的中药注射剂、质子泵抑制剂制定评价标准，进而规范和细化了辅助用药的使用，保证了用药安全，减少了多余开支；少数研究针对某一疾病如高发病率、高死亡率的慢性阻塞性肺疾病、肺炎等呼吸系统疾病，高血压、冠心病等心血管系统疾病，以及肿瘤、糖尿病等需要长期服药管理的慢性疾病开展DUE，为临床医师和药师开展合理用药工作提供了依据，也为临床药师开展慢性病管理提供了思路。此外，也有研究针对慢性乙型肝炎、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和高血压等疾病采用综合定量分析和定性评价的方法，对药物的消耗情况以及用药过程进行分析，既获取了药物在某个疾病中的使用趋势，又可以对药物使用的整个过程进行评价，将两者综合起来，可以更加全面地分析用药情况，制定个体化用药方案。

3.2 我国DUE标准建立的现状

当前，我国常用的构建DUE标准的方法有2种：一种是医疗机构参照已有的标准，再根据自身实际情况及新的专业知识或信息，制定符合本机构的DUE标准，该方法主要用于当前已有权威标准的药物或疾病种类；另一种是对有些药物和疾病种类没有相应的标准，或已有的标准没有反映当下的专业知识，DUE标准由研究机构自行提出、确定[4]。

在我国，由于DUE标准较少、对应的国外标准不符合国内的要求，因此，国内DUE研究中建立DUE标准最常用的方法是专家咨询法联合文献资料复习法，即研究机构根据药品说明书、药物使用指南、用药标准以及相关的文献资料拟定DUE标准初稿，再根据相关专家的意见和建议修改、确定DUE标准，最后在实施干预过程中不断地发现、总结评价标准存在的问题，不断地完善DUE标准。例如，有研究通过设计专家咨询表，邀请专家对评价标准提出意见并做相应的修改，以确定所选指标的科学性、合理性以及可操作性[25]。有研究尝试使用德尔菲法专家咨询法获取专家的意见和建议，然后通过李克特量表对评价标准中各项指标进行打分，对不科学、不可行和不实用的内容进行修改[26-27]。有部分研究通过组织院内不同专业的专家和相关课题组的人员共同讨论制定评价标准[28]。也有研究者使用初拟定的标准对实际病例进行评价，再根据评价中发现的不足，结合文献资料，对评价标准进行修订[29]。王海坤等[30]使用检索大量文献并进行严格的证据评价的循证方法，并结合专家意见制定用药标准，以提高标准的科学性和实用性。

药品说明书、指南以及最新的高质量文献是制定DUE标准的主要依据，对于缺乏标准或标准过于陈旧的药物，专家咨询联合循证医学的方法可制定出更加科学、权威的标准。但需要注意的是，DUE是一个连续的过程，评价标准不是一成不变的，应根据实际应用情况和更新的指南、药品说明书进行不断改进、优化。

3.3 DUE标准的应用模式

构建DUE评价标准的最终目的是对医师的用药及开具的处方、药师参与的给药建议和相关监测记录，以及护士记录患者用药后的情况和各项指标进行评价，判断药物利用数据与评价标准的符合度，然后发现用药相关的问题并进行干预，促进药物的合理使用[12]。DUE的工作模式主要有前瞻性分析、同时性分析和回顾性分析3种[15]。前瞻性分析是指在治疗开始前对处方或治疗方案评价分析，以避免一些不合理用药情况的发生；回顾性分析主要是指评价分析已经完成的处方或用药方案，找出当前存在的用药问题，为后期用药提供参考，国内多数研究以回顾性分析为主。有研究通过回顾性收集和量化用药资料，采用加权TOPSIS法和投影寻踪法对各评价指标进行加权量化，得出实际用药情况与评价标准的符合率，比较与最优方案的接近程度，以判断用药的合理性[31-32]。

综上所述，DUE研究的开展对促进药物安全、有效地使用，减少医疗费用和规范临床药学工作有重要的意义，因此，国家相关部门应鼓励医疗机构开展DUE。但与国外研究比较，国内开展DUE还存在以下问题：首先，国内主要是对药物的销售金额排序和消耗情况进行定量分析；其次，开展DUE的药物和人群较单一，多数只针对抗菌药物；然后，当前国内DUE标准的建立方法尚不统一，参差不齐，有的标准仅通过药学部人员自行讨论制定，未结合其他部门人员的意见或未考虑医疗机构自身的情况，缺乏权威性；最后，在标准应用的过程中，由于当前多数研究主要对回顾性病例进行评价，缺乏同时性的和前瞻性的研究，无法干预已经发生的用药错误。因此，国家在鼓励医疗机构开展DUE的同时，应制定规范的DUE程序，并明确需要开展DUE研究的药物或疾病目录，如被医院广泛使用的药物、贵重且易被滥用的药物、具有较高风险但必须使用的药物以及需要长期用药的慢性疾病；同时，医院应鼓励药学部组织多学科制定权威的评价标准和开展处方前置审核，追踪参与到整个药物治疗过程，及时干预不合理用药现象，让患者在治疗过程中获益，提高药物疗效，减少不良反应和不必要的费用，促进药物的合理使用。