腰椎术后脑脊液漏患者两种不同引流护理的效果分析

陆 玮 谈爱红 吴晓波 季伟琴

脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage,CSFL)是腰椎手术中最为常见的并发症之一,虽然手术修补可以有效地处理脑脊液漏,但即便如此术后出现脑脊液漏的情况仍时有发生,如果处理不当会严重影响患者的康复进程以及术后满意度,多数情况下由于患者的引流时间较长,引流护理是此类患者日常护理工作中的重点和难点,但就如何做好引流护理目前尚无统一的指南,经伦理委员会批准本研究探讨了我科处理脑脊液漏引流的两种不同护理措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院脊柱外科2017年1月至2018年12月施行腰椎手术后出现脑脊液漏的患者46例,其中男18例,女28例。平均年龄(59±14.3)岁。腰椎管狭窄症患者28例(60.87%),腰椎翻修术11例(23.91%),腰椎间盘突出症2例(4.35%),腰椎肿瘤3例(6.52%),脊柱韧带钙化/骨化症2例(4.35%)。

1.2 方法

所有患者存在硬脊膜损伤且术后持续出现脑脊液漏,患者损伤硬脊膜均在术中以7/0无损伤缝线修补缝合,并于切口严密缝合后常规放置引流一根。

1.2.1 术后常规护理 对脑脊液漏患者采用去枕平卧位,护士严密观察患者的意识、心率、血压、体温、伤口渗出以及下肢运动感觉变化等常规情况,尤其是低颅压的临床表现,观察患者是否存在头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬疼痛的情况并记录,对于出现低颅压症状的患者,及时通知医师,予以增加补液,对症止痛等处理,同时以安普贴贴于患者的骨性凸起部位,预防压力性损伤的发生,鼓励患者在卧床期间主动咳嗽咳痰,同时加强翻身护理。

1.2.2 引流管护理 引流管均予以缝合固定以防止意外脱出,管道外露防止肢体压闭导致引流不畅,将所有患者按组间基本特征具有可比性的原则分为两组,A组采用负压引流方式,其负压球容量为250 ml,全程采用负压引流至引流管拔除,B组采用常压引流方式,外接真空密闭式引流袋,引流袋容量2500 ml,引流袋放置高于平卧位患者腋中线20 cm左右。引流管每隔2 h观察1次,轻轻挤压管道使管道内压力出现波动,观察管道内的引流液是否随挤压活动,一般CSFL的液体为淡红色或者较之常规引流的血液颜色为浅的血性液体,流动性较好,如引流管内出现条状血凝块且引流量明显减少需警惕出现血肿的可能,记录并通知医师进行后续处理。

1.2.3 心理护理 患者可能存在焦虑、恐惧的心理变化,护理查房上增加巡视,加强同患者的沟通及时了解患者的心理变化,鼓励患者积极应对以疏导可能出现的不良情绪。

1.3 观察指标

观察患者引流总量,引流时间,卧床时间,患者满意度,低颅压发生率,血肿发生率,切口延迟愈合,压力性损伤,深静脉血栓,泌尿系感染以及住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件,正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者引流时间和引流量、卧床时间、住院时间比较

两组患者引流量和引流时间比较差异有统计学意义(P<0.05),负压引流组最终总的引流量多于常压引流组的引流量,负压引流组的引流时间大于常压引流组。差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者引流时间和引流量、卧床时间、住院时间比较

2.2 两组患者满意度、低颅压发生率及并发症发生率比较

两种引流方式在相关并发症方面的比较显示其在切口延迟愈合,深部血肿的发生以及主要的卧床并发症方面(压力性损伤,深静脉血栓,泌尿系感染)差异无统计学意义(P>0.05)。两种引流方式患者低颅压发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),患者满意度比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者满意度、低颅压发生率、并发症发生率比较(例)

3 讨 论

脑脊液漏是腰椎手术后最为常见的并发症之一,其产生的因素较多[1-2],多数为手术中对硬膜的直接损伤所致,其发生率0.3%～13%[3-5],伴发CSFL可以产生诸多不良并发症,如术后低颅压性头痛,皮下积液及假性囊肿形成,切口延迟愈合,手术区域感染,马尾神经疝等[6-7],这些并发症可能严重影响患者的康复,同时会对患者的心理产生诸多负面影响,长期的卧床又可能使患者增加各种卧床的并发症,研究表明手术修补联合使用胶水等各种措施仍不能明显减少术后CSFL的发生[8],所以此类患者的术后护理尤为重要。

调查表明绝大多数医师在大多数的腰椎手术后放置密闭的负压引流来避免血肿等并发症的发生[9],持续的CSFL容易引发低颅压症状,以往通常的做法是让患者卧床休息并给予补液,但是大数据的系统性回顾研究表明上述方法的有效性并不确定[10-11],患者可出现持续头痛、眩晕和呕吐的发生,严重的可危及生命[12]。本研究中负压引流和常压引流的患者在引流量上存在显著的差异,常压引流组患者发生低颅压的症状也显著减少,患者的卧床时间明显缩短且满意度高于负压组,患者的住院时间也相应缩短,这说明在通常情况下使用的负压引流可能会导致过多的脑脊液流失,更容易引发低颅压等的各种不适,因此负压引流的方式可能并不适合腰椎术后脑脊液漏的患者,相反采用常压引流更适合此类患者。

反对使用常压引流的人可能担心这样会导致术后切口内的引流物会引流不畅,以至于会出现血肿压迫,感染,切口渗出延迟愈合等并发症[13-14]。但是因为正常成人的脑脊液压力为15 cmH2O左右,将引流袋放置在离开床面一定的高度上,这样不仅可以减少因为压力梯度导致的持续脑脊液引流,有助于维持颅内压,同时可以避免切口内的血液等需要加以引流的物质因为压力过高而引流不畅,由于脑脊液的稀释,切口内反而并不容易发生血肿。本研究中两组在术后血肿的发生率,泌尿系感染率以及切口愈合情况上比较差异无统计学意义(P>0.05),可以充分说明采用低压常压引流方式是安全有效的。

在引流方式的应用上,国内也有不少学者提出使用间断夹闭引流的方式来进行腰椎术后的引流,研究结果均提示可以有效地减少腰椎术后的引流量[15],但其研究针对的都是常规的腰椎手术,并没有针对特定的腰椎术后CSFL的病例研究,因此腰椎术后出现CSFL并不适用间断夹闭的方法,因其大部分时间仍是以负压的引流方式进行,另外反复的压力梯度改变对于引流量和相关的并发症发生可能并没有大的影响,且在实际的护理中也增加了护士的工作量,相反持续常压引流,更适合此类患者。

无论是采用负压引流还是常压引流,两者均需要患者卧床一段时间,这会显著增加诸如压力性损伤,深静脉血栓,泌尿系感染等并发症的风险[16-17],虽然本研究中两组患者在上述方面不存在明显差异,但是可以观察到正压引流组患者需要的卧床时间更短,显然尽早离床活动可以更好地预防腰椎术后脑脊液漏并发症的发生。

综上所述,对于腰椎术后并发脑脊液漏的患者应用常压引流相较于负压引流可以安全有效地减少相关并发症发生并明显提高患者的护理满意度,当然该方法尚有一些不足之处,需要将来更大样本量的系统对照研究来加以证实。