皮下埋藏法治疗手指末节完全离断伤的临床效果＊

徐尉宁 林诗强 官家永 陈玉成

手指末节完全离断伤作为常见的一种意外伤，可由多种原因造成，手指末端是重要的器官，其敏感的触觉及灵活的运动是人不可缺少的功能，也具有美观的功能。由于手指末节的特殊性，患者保留伤指功能及完整性意愿较强[1]。断指再植术作为治疗该类损伤的重要方法，能够对离断末节手指进行再植，但由于少数患者末节手指远端无可吻合血管或血管损伤严重，无再植条件，故无法进行断指再植术治疗[2-3]。目前治疗手指末节完全离断伤的方法较多，主要包括指体延长术、皮瓣移植术及残端缝合术等，但临床应用均存在一定的不足[4]。近年来为恢复手指原有功能、外观及长度，皮下埋藏法在该类患者治疗中不断应用，具有安全可靠、操作简便等优点[5]。鉴于此，本研究将探讨同侧手掌（鱼际处）或腹部皮下埋藏法治疗手指末节完全离断伤的临床效果，以期为皮下埋藏法手术的临床应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2020年9月于笔者所在医院治疗的22例（23指）手指末节完全离断伤患者，纳入标准：（1）均无法行断指再植术治疗；（2）未合并神经系统疾病，精神状态良好，治疗依从性良好。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）凝血功能异常；（3）患有免疫系统性疾病；（4）恶性肿瘤；（5）断指具有手术治疗史。其中男14例，女8例；年龄14～68岁，平均（39.46±5.12）岁；受伤至手术时间2～12 h，平均（5.61±1.20）h；离断手指：小指、环指、中指及食指各4、3、4、12指；其中单指末节离断21例，双指末节离断1例；致伤原因：压砸伤、切割伤及绞伤各6、8、8例。本研究已获医学伦理委员会批准。患儿家属或患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

21例单指者采用同侧手掌（鱼际处）皮下埋藏、或多指者采用腹部皮下埋藏法手术治疗。采用臂丛神经阻滞麻醉或局麻，清创后，保护患者末节关节面，保留手指长度，找出并分离双侧指神经，进行标记，针对肌腱损伤患者，对断端进行修整、标记；拔除指甲，勿损伤甲床及甲半月下生发基质层，末节离断端的表皮需要仔细清除，但必须保留好其真皮层，将骨折复位后，通过克氏针1枚贯穿固定骨折端或及远指间关节，如有肌腱损伤，屈、伸肌腱通过3-0肌腱缝合线缝接，于显微镜下对双侧指固有神经进行“8”字缝合法行神经外膜吻合，原位缝合断指远、近端；取2～3 cm横行切口于同侧手掌近端，深达筋膜层，对皮下组织进行充分游离，可充分容纳整个末节伤指，于手掌（鱼际）内埋藏伤指末节，于离断平面近侧3 mm部位与供区切口的皮肤缝合，石膏固定伤指，使受区及伤指处于无张力的状态。同样的方法多指伤者在腹部皮下埋藏伤指。在术后4周时于局麻下将埋藏手指取出，离断末节远端质地柔软、渗血良好，为指尖上皮化，采用凡士林油纱敷料包裹，2～3周伤指末节基本完全表皮化，若残留创面则继续换药治疗。术后指导患者进行主动及被动功能锻炼，保持掌关节、健指指关节及腕关节的运动，并逐渐增加活动训练强度，恢复患者指功能。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察伤指成活和外形恢复情况。（2）伤指关节活动度：术后随访3个月，依据总主动活动度（TAM）评估伤指关节活动度。其中TAM>220°，屈伸活动正常为优；TAM为≥200°且≤220°，功能恢复达健指的>75%为良；TAM为≥180°且<200°，功能恢复达健指的≥50%且≤75%为中；TAM<180°，功能达健指的<50%为差，优良率=（优+良）/总例数×100%[6]。（3）两点辨别觉：术后随访3个月，指导患者闭目，对患者两点皮肤采用分开的双指规进行刺激，若有两点感觉，则将双指规距离缩短，以患者感觉为一点为宜[7]。

2 结果

2.1 伤指成活和外形恢复

术后6周，22例（23指）患者完全成活19指（82.61%），完全坏死1指（4.35%），部分坏死3指（13.04%）；部分坏死者经换药后痊愈。术后随访12周，成活手指颜色红润、指腹饱满、指甲生长良好，与健侧手指相似。

2.2 伤指关节活动度

22例（23指）患者伤指关节活动度评估优12指，良9指，中1指，差1指，优良率为86.96%（20/23）。

2.3 两点辨别觉

22例（23指）患者的两点辨别觉为（4.57±0.29）mm。

3 讨论

从美学角度出发，断指再植手术为治疗手指末节完全离断伤的优选方法，以恢复患者关节活动度及指感觉，提升指体外形，但若无可以吻合的健康血管，采用再植手术保指治疗是不可行的[8-9]。针对无再植条件的患者能够采用指体延长术、足趾再造术、皮瓣移植术、残端缝合术及原位缝合等治疗，其中指体延长术能够较好恢复手指外观，但却需要牺牲部分足趾指甲，长期携带延长架，治疗时间较长；足趾再造术能够将手指长度恢复，但手术时间长，手术难度大，费用高，风险也较高，且恢复后指体外观感一般，且会对部分足趾造成损伤[10]。皮瓣移植术治疗能够促使断指近端长度得以保留，但对供区损伤大，易出现指甲缺失、短小或感觉恢复不佳等现象，与正常外观差异较大，难以恢复指体外观美观度；残端缝合术操作简便，但会造成手指长度缩短，影响伤指功能，患者心理上有时不易接受，临床应用存在一定局限性[11-12]。行原位缝合，虽然操作简单，但是成功率低，根据《韦加宁手术图谱》介绍仅为60%～70%成活率，如不成功则又需要再次行残端修整手术。

皮下埋藏法用于手指末节完全离断伤的治疗中能够将手指原有功能及长度进行保留，能够恢复指甲生长，具有操作简便，安全可靠，对供区损伤小等优点，供区主要包括手掌部、双侧前壁、锁骨下部、同侧腹部等[13]。手指末节组织量小，具有较强的耐缺氧能力，能够促使断指成活率得以增加，手指表皮组织结构致密，能够避免体内水分丢失，发挥屏障作用，通过拔甲及去皮化，表皮剥离后，能够促使受区组织间液渗入及毛细血管长入，维持养分供应，直至能够重新建立远端血运[14]。选取同侧手掌（鱼际处）皮下埋藏法治疗，受区、供区在同一术野，能够减少术中出血、缩短手术耗时，手术操作简便，能够减轻对患者的损伤，取出前能够满足患者下床活动，患者接受程度高；手掌部位血液循环丰富，末节断指成功率高，脂肪液化发生率低，且不会导致其他部位关节的僵硬；供区位于手掌部，能够减轻对供区外观的影响，伤口不大，残留瘢痕不明显[15]。本研究结果显示，22例（23指）患者完全成活19指（82.61%），完全坏死1指（4.35%），部分坏死3指（13.04%），部分坏死者经换药后痊愈。术后随访12周，成活手指颜色红润、指腹饱满、指甲生长良好，与健侧手指相似；22例（23指）患者伤指关节活动度评估优12指，良9指，中1指，差1指，优良率为86.96%（20/23）；22例（23指）患者的两点辨别觉为（4.57±0.29）mm。提示手指末节完全离断伤患者采用同侧手掌（鱼际处）或腹部皮下埋藏法手术治疗成活率高，离断手指的指甲重新生长良好，伤指因能保留指甲而外观良好，接近正常外观，有利于恢复患者伤指关节活动度及指感觉，手部功能恢复良好。但该术式也存在治疗周期长、需要两次手术的不足。虽然本次研究中采用同侧手掌皮下埋藏法手术治疗效果确切，但治疗中需要注意对患者指神经的修复，建议有条件的一期行神经端对端外膜吻合，有利于恢复手指指端营养，促进指甲生长，减少指甲畸形及末节指体萎缩发生率，提高伤指美观度；为避免水分流失而致断指创面组织干枯，需要保障断指远端在供区内完全封闭，在伤指离断平面近侧3 mm部位与手掌切口的皮肤缝合；小儿末节骨骺水平离断，需要复位骨骺，并通过克氏针固定，以促进手指发育；为快速重新建立末周血液循环，避免张力影响，离断手指远端必须处于松弛位，术后应该给予伤指石膏托屈曲位固定；同时术后指导患者进行主动及被动功能锻炼，进行掌关节、健指指关节及腕关节的运动，以恢复患者指功能。但鉴于本次研究中术后随访时间短并且纳入病例数较少，可能会对研究结果准确性造成一定影响，后期需要加大样本量、延长随访时间进行多中心对照研究以进一步探讨手指末节完全离断伤患者采用皮下埋藏法手术治疗的安全性及有效性，以指导临床治疗。

综上所述，手指末节完全离断伤患者采用皮下埋藏法手术治疗效果良好，能够恢复伤指外形，改善指感觉，具有创伤小、操作简单、手术难度小，费用少等优点，是基层医院治疗手指末节完全离断伤的有效方法。