前列腺增生诊疗的研究进展

董 兴 陈继峰

辽宁省大石桥市中心医院泌尿外科，辽宁大石桥 115100

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）可引起尿流无力、排尿费力、尿频、尿急等症状，年龄愈高，症状愈明显。60 岁以上男性的发病率>60%，70 岁时达到69%以上[1]。代谢综合征与前列腺增生的发生发展密切相关，但雄激素和高龄仍是主要因素[2]。轻度前列腺增生以α 受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂等药物治疗为主[3]，中重度前列腺增生患者在重体力劳动、饮酒、久坐后出现急性尿潴留，常需要留置导尿管，再配合药物治疗。下尿路症状药物治疗无效，反复尿潴留的患者，手术治疗是根本方法。近年来人民生活水平不断提高，对生活质量有了新的认识。前列腺增生导致的下尿路症状，适度、规范的治疗已经成为共识。本文就近年来前列腺增生诊疗的研究进展进行综述。

1 病因

前列腺增生的发生发展是多种因素导致的，其中睾丸分泌的雄激素是主要病因，年龄亦是重要因素。雄激素通过5α-还原酶的催化向双氢睾酮转变，导致前列腺体积增大，高龄患者查体明显[4]。5α-还原酶有两种同工酶，Ⅰ型主要分布于前列腺以外如皮肤、肝脏等组织，Ⅱ型主要分布于前列腺内，非那雄胺可抑制双氢睾酮浓度，缩小前列腺体积。年龄愈高，体内雄激素与前列腺细胞受体细胞凋亡、增殖失调愈明显，易继发前列腺增生[5]。雌激素是人体内调节细胞生长、凋亡的重要激素，与前列腺相应受体结合可诱导基质增殖。国外动物实验证明雌激素可导致前列腺平滑肌增生，并成功培养出前列腺增生动物模型，显示雌激素可能是前列腺增生的主要病因[6]。

前列腺增生的形成与代谢综合征关系密切，高血糖、高血脂、高血压、肥胖在前列腺增生的发生、发展中起加剧作用[7]。Hammarsten 等[8]研究发现，高血压可促进前列腺小动脉硬化，前列腺体积与收缩压呈正相关。Parsons 等[9]研究发现，多沙唑嗪降低血压同时改善前列腺梗阻症状，具有一定相关性。陈定雄等[10]研究发现，高脂血症与前列腺增生呈正相关[10]。Ozden 等[11]研究发现，高胆固醇血症、高三酰甘油与前列腺增生密切关联。Abclollah 等[12]研究显示，前列腺增生与空腹高胰岛素血症、胰岛素抵抗关联性较强。Xie 等[13]研究提示，肥胖、超重人群发生前列腺增生的风险极高。肥胖更易导致激素水平异常，激素平衡失调、氧化应激反应过度、前列腺间质-腺上皮细胞相互作用失衡等多个环节叠加促发BPH 形成风险和发展程度。过密的性行为、长期持久吸烟、过量饮用高浓度酒精、长期高蛋白饮食、慢性前列腺炎都可能与前列腺增生的发生、发展相关[14-17]。

2 诊断

McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带及尿道周围腺体区，BPH 解剖上分为中叶、左右叶、后叶、前叶[18]。增生组织主要分布于前列腺移行带和尿道周围腺体区，组织学上的成分是腺体和间质，间质组织中的平滑肌也是BPH 的重要成分。内镜下前列腺增生类型分为左叶、右叶及中叶均增生，中叶增生为主伴左右叶轻度增生，或以左右叶增生为主伴中叶轻度增生。增生组织将前列腺外周带压缩形成外科包膜，两者界限明显。Ⅱ度以上且体积大于40 g 的BPH患者尿道阻力增大，膀胱压力增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定等病理生理改变。诱发因素包括剧烈运动、大量饮酒、寒冷、久坐、骑车等情况，临床表现为膀胱出口梗阻症状、膀胱刺激症状，患者常以急性尿潴留、全程肉眼血尿等形式就诊。BPH 的初始评估包括国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量（quality of life，QOL）评分、体格检查、尿常规、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺超声检查、尿流率检查。根据初始评估结果决定进一步检查项目，包括：排尿日记、血肌酐、静脉尿路造影、尿道造影、尿动力学检查、尿道膀胱镜、上尿路超声检查、前列腺MRI 检查等[19]。IPSS 评分：轻度症状0～7 分、中度症状8～19 分、重度症状20～35 分。症状明显但无绝对手术指征的患者，首选药物治疗[20]。BPH 临床进展的评价内容包括下尿路症状加重、最大尿流率进行性下降、膀胱结石、肾功能损害、反复血尿、急性尿潴留等。Lowe[21]研究发现膀胱残余尿量＞60 mL 显示逼尿肌功能已经处于失代偿状态，最大尿流率＜12 mL/s，前列腺临床进展可能性更大。

3 筛查方法

BPH 引起下尿路症状需要与神经源性膀胱、膀胱过度活动症、前列腺恶性肿瘤、前列腺炎、尿道狭窄等疾病鉴别，初步筛查项目：总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、肛诊。肛诊可及硬结，TPSA＞4 ng/mL，MRI 提示前列腺结节信号改变（盆腔淋巴结是否肿大、盆腔骨骼信号是否改变），考虑恶性肿瘤。确诊依靠前列腺穿刺病理诊断[22]。前列腺穿刺活检影响影像诊断，因此MRI 检查应在穿刺前。前列腺穿刺指征：TPSA＞10 ng/mL，直肠指检发现硬结节，任何TPSA 值；彩超、增强CT 或MRI 发现异常影像，任何TPSA 值；肛诊可及结节或超声提示有异常回声，且TPSA 4～10 ng/mL，积极穿刺活检，如f/t PSA、影像学正常，应密切随访[23]。进一步评估膀胱出口梗阻原因，尿流动力学检查是必要项目[24]。充盈期膀胱测压检查的项目包括：膀胱逼尿肌漏尿点压力、安全容量、顺应性、稳定性、膀胱感觉等。

4 手术指征

BPH 的手术指征包括绝对指征和相对指征，绝对手术指征包括多次尿潴留（且至少1 次留置导尿7 d 后拔出导尿管不能排尿）、反复肉眼血尿、继发膀胱结石、继发肾功能损害、反复尿路感染及继发膀胱憩室，除外糖尿病、冠心病、脑血栓形成等严重全身性疾病。相对手术指征包括残余尿量＞60 mL、最大尿流率＜10 mL/s、中重度症状，不愿接受其他治疗要求手术，药物治疗效果不显著。术后疗效评估指标：尿流增快、尿线增粗、无尿失禁[25]。

5 药物疗效

BPH 的病例特点是排尿困难病史长，症状渐进性加重，休息时症状减轻，运动后症状加重。交感神经、副交感神经及自主神经调节膀胱舒缩功能失调，不具备绝对手术指征的病例，手术治疗后排尿困难症状改善不明显。前列腺体积愈小，术后并发症发生率愈高，仍建议药物治疗为主。α 受体阻滞剂作用于前列腺和膀胱颈部的平滑肌，降低尿道阻力，缓解膀胱出口梗阻。α 受体阻滞剂治疗后1～3 d 即可改善尿频、尿急症状，1 周达最佳疗效；连续服用4 周，症状改善不明显，则考虑联合用药[3]。Roehrborn 等[26]研究显示，5α-还原酶抑制剂联合α 受体阻滞剂，可以有效改善下尿路症状及最大尿流率，降低急性尿潴留和接受手术治疗的风险。M 受体拮抗剂作用于膀胱逼尿肌，降低膀胱敏感性，改善储尿期症状。多中心研究α 受体阻滞剂联合M 受体拮抗剂治疗BPH 方面优于单用α 受体阻滞剂，坦索罗辛联合托特罗定治疗BPH 患者12周，对排尿期和储尿期的下尿路症状均有效[27]。

6 微创治疗

BPH 的手术治疗已经由开放式进展至微创治疗阶段，经尿道前列腺等离子双极电切术是BPH 的首选手术方式，手术操作简化，降低了输血率，提高了手术安全系数[28]。改进的手术方式有经尿道前列腺电气化术、经尿道前列腺激光切除术、经尿道前列腺剜除术[29]。卞军等[30]研究结果显示，前列腺剜除术可以更好地切除前列腺增生组织，前列腺外科包膜暴露充分。尽管术后尿失禁发生率达4‰，但是对降低增生复发率、减少术中出血仍具有重要意义。新涌现的手术方式有前列腺段尿道悬吊术（prostatic urethral lift，PUL）、经尿道水蒸气消融术、机器人引导高能水切割术（robotguided high-energy water ablation，RHWA），对于不能够耐受手术的BPH 患者可选用前列腺段尿道悬吊，扩展尿道前列腺段，使尿路通畅。北美多中心随机对照研究：PUL 手术完成后3、6、12 个月随访显示最大尿流率、IPSS、QOL 等指标比基线值均较大幅‰度提高，残余尿（postvoid residual urine，PVR）从基线值减少50%，且无射精功能障碍及性功能障碍发生[31]。前列腺体积＞80 mL、尿失禁、前列腺中叶突入膀胱内等情况存在，不适合前列腺段尿道悬吊术[32]。RHWA 治疗BPH，Gilling 等[33]研究结果：术后6～12 个月，最大尿流率基线值升高近3 倍，IPSS 分值下降2 倍、QOL基线值下降1 倍，PVR 值大幅度下降。新技术的不断应用，为前列腺增生手术获得更好疗效提供新的方向。

7 术后并发症

微创术后并发症包括术后出血、逆行射精、排尿困难、尿失禁、膀胱颈挛缩、尿急、性功能障碍、尿路结石等[34]。前列腺电切术后逆行射精发生率较高，Faber等[35]研究显示，高能水切割技术手术时间较经尿道前列腺电切术明显缩短，术后2 d 即可拔出导尿管，无明确逆行射精及功能障碍性并发症。术后出血可分为72 h 内出血和1 个月内出血。术后72 h 内出血特点：术中止血确切，冲洗液清亮，但减压后留置导尿管呈淡红色，活动后尿色深红，给予持续膀胱冲洗及牵拉导尿管压迫前列腺窝等止血方法，数日后多数可以保守治疗成功。紧急手术止血多见于血红蛋白进行性下降，休克代偿状态等。术后1 个月内出血特点：持久坐位，便秘、骑车、不适当的体力劳动使腹部压力骤然增加，都可导致术后前列腺出血，急诊入院时常见膀胱填塞，出血量多于500 mL。高龄患者既往有心绞痛、隐匿性冠心病病史或腔隙性脑梗死病史等情况，短时间内出血量过多，易诱发脑梗塞加重、冠心病心绞痛发作等。前列腺电切术后排尿无力可能是术中膀胱颈部电切时切除过多内括约肌环状纤维组织，膀胱颈部继发挛缩。前列腺微创术后出现尿频、短暂性尿失禁症状，大多数于术后1～2 个月内恢复。随着微创技术广泛普及，术中、术后较少出现稀释性低钠血症、穿孔、附睾炎及尿道狭窄等并发症。

综上所述，前列腺增生发生率随年龄增大而增高，对疾病发生发展认识较深刻、手术指征掌握娴熟、经尿道双极等离子电切设备的应用降低了手术难度门槛。展望未来，多项新技术在多中心前瞻性研究中展现出良好的术后疗效，我们有信心期待更为实用且高效的前列腺增生治疗方法。