国内药物咨询门诊的开展现状分析

胡天鑫 杨 奇

空军军医大学唐都医院药学部临床药师室，陕西西安 710038

随着我国公立医院综合改革措施逐步推进，“以药补医”时代终结，合理用药意识的增强，传统的药品保障供应已无法满足新医改新时代的要求，因此，医疗机构药学服务面临新的机遇和挑战[1]。在此契机下，应积极开展临床转化工作，促进药学服务的转型。据WHO发布的公告称，约有1/3的患者死于不合理用药而非疾病本身[2]，我国食品药品监督管理局药品评价中心专家组评估，我国不合理用药占用药者的12%~32%，因药源性疾病而住院的患者每年高达2500万，因用药不当致死的住院患者每年约19.2万[2]。如何为患者及医护人员提供科学正确的用药信息，促进药物的合理使用成为亟待解决的问题。临床药师以其专业扎实丰富的现代药学知识为患者和医护人员提供最安全、最合理的用药方案，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，同时开展用药教育、宣传、指导患者安全用药，提高患者用药依从性。药物咨询门诊直接面对患者，可使得此项工作最大化体现为患者提供药物咨询、用药指导、不良反应监测及个体化治疗等方面详细、准确、实用的咨询服务，以更快更好地达到教育患者及医护人员、促进合理用药的目的。现将国内药学咨询门诊的开展情况进行综述。

1 国内已开展药物咨询门诊的情况

药学门诊作为一种新的医院药学服务模式，近年来得到了快速发展。四川省人民医院药剂科为国内开设药学门诊较早的先行者，率先开设了慢病用药指导、不良反应鉴别与防范、妊娠期和哺乳期用药咨询、TDM/PG检测结果解释和疼痛规范化用药等5个方面的门诊咨询服务[3]。随后在全国各家医疗机构纷纷开设了多种形式的药物咨询门诊，主要以医师-药师联合咨询门诊和药师独立咨询门诊两种形式构成。一般医疗机构在开设初期会采取医师-药师联合咨询门诊的形式，这种形式一方面方便患者就诊，另一方面能够使药师的用药咨询工作更好地切入门诊。例如南京鼓楼医院于2010年开设了临床药师与专科专家门诊，有抗凝门诊、哮喘门诊、糖尿病门诊[4]；2011年起又将临床药师的药学照护工作延伸至该院疼痛科门诊，与疼痛科医生开展联合门诊工作；以这种联合的形式开设了3年后，于2014年又开设了药师独立的疼痛专科药学门诊，涵盖的药学服务内容主要包括：疼痛评估、镇痛药物用药及健康教育、阿片类药物剂量调整建议、药物不良反应监护等[5]。上海交通大学附属第六人民医院药剂科同样是先开设医师-药师联合门诊后，待经验成熟又开设了药师独立门诊，于2013年9月设立了神经内科-药剂科阿尔茨海默病专病专题联合门诊，由药师对初诊患者进行用药指导和用药教育，对复诊患者用药过程出现的问题予以回复，对每个阿尔茨海默病患者进行相关基因测序、血药浓度测定，辅助进行相关个体化用药指导和临床药学服务；2018年8月8日起又设立抗凝联合门诊，对符合抗凝指征的患者，由心内科医师和抗凝药师共同提供专业的抗凝诊疗及用药指导和管理，对使用华法林过程中国际标准化比值（international normalized ratio，INR）出现异常波动情况，寻找并分析可能引起华法林抗凝强度波动的原因；2018年6月6日起开设了上海市首个肿瘤药学门诊，由经验丰富的肿瘤药学门诊药师独立坐诊，解答患者有关药品及应用的问题，优化及简化用药方案[6]。

除了以上开设的药物咨询门诊外，国内还开设有妊娠期哺乳期药物咨询门诊[7]、药品特殊装置的正确使用咨询门诊[8]、慢病药学门诊[9]、更年期综合管理药学咨询门诊[10]等。可见开展咨询门诊已经成为现代医院药学的发展方向之一，市场的需求也显示了其存在的必要性和价值，开展该项工作可促进医院医疗质量及患者认可度的提升。

2 开展咨询门诊具备的条件

需要一间独立的咨询室来开设合理用药咨询门诊。工作时间与医师门诊同步，咨询需挂号，挂号费参照同职称医师标准收取。一次咨询应保证有充分时间详细了解患者具体情况从而给出针对性的解答且时间不宜过短。如患者用药情况较为复杂，可适当延长咨询时间，直到患者满意为止。诊室里配备两台电脑，一台接外网，另一台接入门诊医师的病历系统，并安装相关药物查询软件和本院药品信息库，配备一台打印机和一部专门的药物咨询联络电话，备有药物相关的专业书籍备查，定期印制更新的合理用药知识宣传手册供前来咨询的患者免费取阅。除了门诊现场服务，还可提供电话随访咨询，在时机成熟及条件允许的情况下可以开展网络远程咨询，以便对患者进行长期跟踪管理。

3 咨询门诊的开展方式

由中级职称以上、经过临床药师规范化培训并获临床药师岗位培训证书且从事临床药物治疗工作2年以上的药师为核心的优秀临床药师组成咨询服务团队[11]。每周1天，每次由一名药师坐诊，效仿临床医生的诊疗方式，直接面对患者。临床药师应记录患者的姓名、性别、年龄、门诊号、电话号码、疾病诊断等基本信息，详细记录此次取药后交代的内容、患者提出的问题以及临床药师的回答等内容。开展药学门诊药师的职责需针对患者目前药物治疗相关问题，进行适当的干预，如处方精简、药物重整、为患者提供药物咨询和用药指导（包括药物剂量选择、疗程、药物储存、药物间相互作用等）、用药教育、不良反应监测及个体化治疗等方面详细、准确、细致的咨询服务。临床药师对所回答的问题，应通过查阅有关资料或文献进行论证，若发现有回答不准确之处，应及时与患者通电话予以更正，采用电话、短信、邮件等方式进行随访。药师传递给患者的任何信息都要有证据，不能武断，也不可迷信权威。要求药师必须具备扎实的专业基础及广泛的临床知识积累，并且需要不断跟进国内外最新的指南、共识、文献等，掌握临床最新的治疗进展。应给予患者倾向性建议而非决定，临床药师应以关怀式的语言，饱满的热情及耐心细致的态度与各类患者进行交流，使患者感受到足够的尊重，从而建立起对药师的信任。同时也需要与医生、护士有良好的沟通，以互相合作的精神，共同提高患者的生活质量[12]。

4 药学门诊的咨询流程

了解患者所患疾病的基本情况→掌握患者的药物治疗情况→明确患者实际存在或潜在的主要用药问题→给出进一步的药物使用建议（药品名称、药品适应症、给药途径、服药后至显效的周期）→强调用药的好处，提高服药依从性→告知并与患者讨论药物的最主要和常见的不良反应→指导患者如何进行疗效监测和不良反应监测→告知漏服药物时应采取的措施→告知药物的适宜存储条件→预约下次随访时间。

5 开设药物咨询门诊的意义

5.1 提高药物使用的安全性和有效性，降低药源性疾病的危害

临床医生通常具有较好的医学思维，患者一旦出现某种症状，往往从其病理生理特点考虑问题，同时大多数临床医生对本专业常用药物较熟悉，而对非专业用药知识相对缺乏。门诊医生需要诊治的患者多，一方面往往依赖于处方习惯和经验用药，另一方面缺少时间更新药学知识，缺少与时俱进的药学知识的提高机会，考虑药源性因素的可能性有限，对患者详细的用药及联合用药情况也没有足够时间做全面深入的了解。而门诊药房和住院药师每日负责繁重的发药工作，没有足够时间和精力对患者所用药物进行全面细致的用药教育。床旁临床药师人数也极其有限，无法为大多数患者提供服务。此外，来自网络、媒体及社会广告等错误、不当的用药宣传，均将患者引入了用药误区。开设药物咨询门诊，则可有效弥补上述因素在药物合理使用方面带来的不足，降低患者的用药隐患，实现提高药物使用的安全性和有效性，降低药源性疾病的危害。

5.2 提高药品资源的配置效率，减轻社会和患者的经济负担

近半个世纪以来，新药、新疗法以及药品价格增长了10倍以上，医院现有药物品种达上千种，而疗效确切的却屈指可数[13]。一些患者并不需要进行药物治疗或者仅需要简单的药物治疗，而有些医生却使用一些疗效不确切的药物，这不仅容易导致药源性疾病的发生，也大大增加了患者的经济负担，浪费了有限的医药卫生资源。随着我国医保覆盖面的扩大，现面临的最主要困难是医保费用的过度增长，有些省份甚至出现亏损，其中很大部分的费用都花在非必需的治疗上，特别是不合理用药上。药师在把关不合理用药、减少不必要的药费支出方面发挥不可或缺的作用，可促使医师自觉合理用药，从而尽可能地避免药物不良反应的发生以及药物资源的浪费。

5.3 减少医疗纠纷的发生及处理医疗纠纷的经济成本

随着社会的发展，患者维权意识在逐渐增强，对医疗差错的警觉性越来越高，部分医生对药物的特性认识不足，且存在同时开多种药物的情况，患者服用后可能发生药物相互作用，往往引起患者不满，最后导致医疗纠纷。药物咨询门诊使患者能够有途径了解到更为合理的用药方法，进而减少医疗纠纷的发生和医院处理医疗纠纷投入的精力和经济成本[14]。

5.4 满足群众自我保健、自我药疗的需要，提高人民生活质量

随着社会的进步，人民对自身健康的关注程度也较从前有大幅提高，逐渐从“有病治病”发展为“没病防病”的自我保健意识。从媒体、网络等可以轻松获得大量与药品相关的混杂信息，当群众对所获得的用药信息产生疑问或者对相关用法不确定时，需向专业的药物咨询门诊进行咨询，以获得正确合理的使用方法。同时临床药师通过网络自媒体诸如微信公众号、视频号、短视频平台等对大众进行合理用药科普宣传，可促使其逐步形成良好的用药习惯，提高人民的生活质量。

5.5 有利于树立医院优质服务的良好形象

药物咨询门诊与各种医疗门诊相辅相成，利于提高患者用药的依从性与合理性，医疗单位、医生以及患者均受益无穷，又可促进药学技术人员综合素质的提高，提升药师在医院的重要地位，有利于树立医院优质服务的良好形象，得到社会的广泛认可[15]。开展药物咨询门诊不仅服务了患者及医护人员，促进药物合理使用，同时有助于减少医保费用及处理医疗纠纷的经济成本，树立了良好的医院服务形象。

6 讨论

药物咨询门诊与传统的咨询窗口有本质区别。在咨询门诊平台上，药师有充分的时间与接诊患者进行交流沟通，了解患者的病史、家族史、过敏史、工作生活环境甚至家庭经济状况，在充分尊重医师诊断的基础上，利用药物相互作用、药效学、药动学、时辰药理学及药物经济学等相关专业学科知识，向患者解释医师的治疗方案、告知方案实施的注意事项、减少和避免药物不良反应的方法等，从而提高患者的依从性，促进合理化用药[16-17]。面对用药后可能出现的各种问题，作为专业人员，应结合患者情况向其提出倾向性的建议。在咨询过程中同行或医务人员间需建立良好沟通、相互尊敬的工作模式[18]。此外，良好的考核体系能够促进服务质量的提升，这直接关系到药物咨询门诊在医护患心中的形象，也是其能否顺利广泛开展的关键。未来医院药学服务的模式将更加多样化，走出医院、走上网络、走进家庭将成为未来医院药学服务的发展趋势，家庭药师、全科药师、特病药师、健康管理药师、信息药师等将成为药学界探讨的药学服务新方向。通过对国内开展药师咨询门诊现状的了解，对开设相关药学咨询门诊提供思路与技术指导，为医患提供药学服务开辟新的途径。