血浆置换治疗重症肌无力危象不良反应的护理干预进展

赖丽梅 植亮媚

1.广西壮族自治区贵港市人民医院血液净化中心，广西贵港 537100；2.广西壮族自治区贵港市人民医院神经内科，广西贵港 537100

重症肌无力危象是肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命。目前，重症肌无力危象的治疗常采用血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE）治疗，其利用透析原理快速过滤出自身免疫复合物、自身抗体、补体等物质。多临床研究中心研究提示[1-4]，血浆置换治疗随快速有效，但系侵入性治疗、过程复杂、影响因素较多，因此血浆置换常可出现多种不良反应[5]。因此，对不良反应发生原因进行分析研究，制订快速有效的护理反应机制，保证血浆置换顺利进行，同时可培养护士发现、解决问题的能力，进而提高整体护理质量，提高治疗的总体有效率[6]。本文对血浆置换治疗重症肌无力危象的不良反应、相关影响因素及其干预方法进行综述，旨在为临床护理提供一定的参考。

1 治疗前护理

1.1 心理护理

重症肌无力患者由于病情重、病程长、易反复，易产生焦虑、恐惧甚至抑郁等心理健康问题，很大程度上影响了患者预后。因此，心理护理应贯穿于整个治疗过程中，目前开展的工作主要包括护士应认真评估患者心理状况，有针对性地进行护理。使用简单常用的语言讲解重症肌无力的治疗方案、血浆置换的流程、常见的不良反应，患者的注意事项以及医护人员的处理流程，增加患者对疾病及其并发症的认识，减轻不确定感，增强患者及家属战胜疾病的信心，可以向患者提供榜样的相关资料，提高患者自信心，乐观、积极向上的态度对待疾病。护士在沟通过程中态度应温和，语言通俗易懂，让患者有亲切感，以最佳状态接受治疗[7-8]。尤其是重症肌无力危象，病情危重且急，患者及家属心情急躁，积极有效的心理护理可最大程度减少医患纠纷的发生。

1.2 饮食指导

长期有效的营养支持治疗是治疗该疾病成功的关键。首先评估患者的营养情况、吞咽能力、并有针对性地制订饮食计划。其次，指导患者优先选择优质蛋白质、钾钙含量丰富的食物，避免干硬或有刺激性的食材，在进食30 min 后服用胆碱酶抑制剂，体位可选择坐位，避免呛咳或误吸，若患者有吞咽困难或呼吸机辅助呼吸时，可选择鼻饲。重症肌无力患者还需要注意食物卫生，严重者可能会引起患者消化道病变。血浆置换治疗前不需禁食，但治疗前需注意减少饮水量，二便排空[9]。

1.3 术前护理

①护理人员在血浆置换前查房，询问患者主观感受，测量并记录患者血压、心率、呼吸等数据。②血浆置换前常规查看患者辅助检查结果，如血常规、便常规、电解质、凝血四项、血型、传染病检测等指标，重点评估患者凝血功能。③认真检查，确认仪器管路是否通畅、有无污渍损坏，连接管路是否通畅安全，用0.9%氯化钠预冲洗管道，排空通路内的气体。④检查并备齐抢救药品、物品及器械，防止呼吸肌、吞咽肌无力危及生命。⑤评估患者穿刺部位的血管状态，穿刺血管优先选择常规血管以保证血穿刺的安全性。术前与医生沟通血浆置换注意事项，主动询问是否采取预防性药物注射，如静脉注射地塞米松或葡萄糖酸钙[10-12]。

2 治疗中护理

2.1 严格消毒及核查

重症肌无力患者抵抗力差，易发生肺部感染，治疗间应每日常规紫外线消毒两次、时长30 min，室温25 ℃～26 ℃为宜，室内湿度50%～60%为宜，地面和物体表面的消毒可使用0.5%过氧乙酸拖洗地面[13]。交叉核验血浆包装是否损坏漏气、时间是否过期等事项。

2.2 穿刺置管及管路护理

充分做好围术期管理，如与患者聊天，使其注意力尽量放松，穿刺血管首选股静脉穿刺。穿刺成功后及时固定管道，核查进针点血管有无隆起、皮下血肿形成。

2.3 治疗中的观察及护理

置换通道的安全建立是血浆置换安全的重要保证之一，其血流动力学稳定是安全的基石。观察和调整各种参数的变化，了解跨膜压、动脉压、静脉压变化的意义，掌握常见的报警原因处理措施[14-18]。其次，呼吸道观察十分重要，抗胆碱醋酶药物的使用，可使口腔内分泌物分泌较多，应特别注意患者症状及体征，如唇部色泽、面部表情变化、四肢活动等，以判断是否缺氧并及时停止吸痰。同时严密观察并记录治疗过程中仪器数据，若有非正常变化，上报医生并做好抢救准备。

3 治疗后护理

3.1 病情观察

严密观察监测数据是否异常，如血压值、心率变化、呼吸频率深度、指脉氧百分数等数据以及意识、皮肤色泽、肌力等体征，严防肌无力危象发生。核查进针点血管有无隆起、皮下血肿形成。及时提醒医生复查辅助检查进行预判有无好转，如血凝四项、电解质、血常规等。病区内应注意保持空气流通、温湿度合适，尽量减少或避免陪探人员探视，防止继发感染的发生。最后，心理上开导安慰患者，使其尽量放松、舒适。备好开水及吸管，以便口渴时饮用。随时为患者提供必要的帮助。如按摩肢体、抬高床头等，以消除患者的疲劳感[19]。

3.2 拔管后护理

治疗周期结束后，由于管道留置时间长，故拔针后容易出血，常表现为，皮下出现淤血、淤点、淤斑甚至血流不止。因此，较常规患者按压时间应延长，用无菌纱布覆盖，人工压迫30 min、沙袋压迫6 h。观察患者肢体末梢的血管搏动、皮肤色泽、皮温及活动情况，24 h内避免下床剧烈活动，咳嗽、大便时，保护好敷料，避免过度用力[20]。适当四肢功能活动训练，可防止肢体发生肌无力、预防下肢深静脉血栓发生，如气压仪促进下肢血流流速。坚强的意志、乐观的情绪对治疗疾病至关重要，拔管后加强患者心理护理，体贴关心患者，增强患者信心。

4 不良反应的观察与护理

大量文献表明，血浆置换的过程中，可发生多系统的不良反应[21-27]。

4.1 免疫系统

常见的免疫系统不良反应：轻度反应表现为过敏反应、畏寒发热、荨麻疹；重度敏感患者可诱发过敏性休克、气道哮喘等。过敏反应发生率约0%～12%[28]，常以头面部、躯干、四肢的充血性皮疹，伴皮肤瘙痒等，重度患者可表现为过敏性休克。该不良反应的发生可能与患者在置换过程中输入大量的血浆，各种异性蛋白质造成的[29]。其次，身体极度虚弱的患者，易出现该反应；因此，在行血浆置换前应遵医嘱使用抑制不良反应药物，可降低免疫系统不良反应发生率。输入血浆后出现过敏症状时，可将血流速减低，同时抗过敏治疗处理，多数情况可退敏；常规处理措施效果不佳时，应立即停止血浆置换，快速扩容，提前准备强心、升压等药品。

4.2 循环系统

最为常见的循环系统不良反应是低血压，多发生于体循环建立后0.5 h 左右[30]，少数患者还可出现高血压表现，发生率为1.92%[31]。低血压患者主诉头昏、心慌，查体可见四肢湿冷、面色苍白、脉细速，可能与体外循环血量较多、过快，导致体内有效血容量减少有关；其次，由于部分患者合并有纳差、低蛋白血症、四肢水肿、进食少、消化液丢失等原因，有效血容量锐减，也容易致血压下降；另外，血浆置换时体内血液内胶体量下降，导致血浆渗透压下降，血管内水分子渗透至外周组织内，造成外周循环体液减少，组织内水分增多，而出现血压下降[32]。当出现血压下降时（＜90/60 mmHg）或出现心脏不适、体表液体渗出增多时，应立即采取措施处理。可通过控制流入速率（如20 ～30 ml/min）、待血流动学稳定后，再逐步恢复至常规流速（100 ～150 ml/min），全程应监测生命征变化，以及患者体征变化，如神志、四肢末梢循环情况，维持患者病情稳定，确保置换顺利进行。

4.3 呼吸系统

重症肌无力发生危象时，患者常表现为急性呼吸功能衰竭。常因呼吸肌无力、血气交换不足，而导致呼吸衰竭而死亡，该并发症的病死率为15%～50%[33-36]。因此，早期有效预防或发现呼吸道症状，可明显提高患者预后生存率。①在实施血浆置换时，护理人员应及时对未做气管切开的患者密切观察，提前准备好胆碱酯酶抑制剂及气管内插管设备等抢救物品。若发生呼吸困难，及时提醒医生并对其采用呼吸机实施辅助通气，应保证患者有效通气量，有效清除呼吸道异常分泌物，避免肺部感染加重。②控制肺部感染：若患者已存在肺部感染，血浆置换治疗前，应给予适当的抗生素治疗，如其氯霉素、青霉素类、大环内酯类及头孢菌素类等。护理人员应注意对呼吸系统的监测，若病情变化，及时报告医生。若患者已发生呼吸困难进行机械通气期间，血浆置换时，除密切观察病情外，护理人员可通过化痰药物、拍背、超声雾化吸入等方式，协助重症肌无力患者有效排痰，除此之外还应注意湿化气道，且注意及时吸出痰液，及时更换呼吸机管道。

4.4 体液平衡

此不良反应体征常表现为脱水、心悸、全身乏力等，辅助检查可发现血液内钾、钠、氯降低[37]。重症肌无力患者饮食差、吞咽困难，易导致上述并发症，严重者甚至出现心律失常，感染性休克甚至死亡。因此，置换治疗中应密切观察病情变化，监测患者的电解质、血气水平，有条件者应在置换前、后复查电解质、血气指标，动态掌握其变化，并视情况提醒医生有针对性地预防和补充。此外，血浆置换过程中，常询问患者是否不适，视病情控制血流量和血浆置换速度，静脉给予补充电解质溶液，直至症状缓解或消失。因此密切观察病情查找病因，及时纠正体液、电解质紊乱至关重要。

4.5 血液系统

血液系统的不良反应，常表现为出血倾向、血栓形成等凝血和抗凝功能异常。出血倾向，表现为置管处渗血、血肿。处理上，应密切观察，置换前了解患者凝血功能，如有出血倾向，应尽量减少肝素钠用量。有研究[38-39]表明，采用枸橼酸钠取代肝素作为抗凝剂，患者在治疗后均未出现穿刺部位血肿；其次，避免在单个部位反复穿刺，力争首次成功，并注意穿刺局部按压止血，尤其是动脉穿刺部位，一定要在穿刺点与距穿刺点往近心端1.5 ～2.0 cm 处同时按压20 min 左右，而静脉端则需按压10 min 左右，一般达到不出血或渗血的目的[10]。也有研究者[40]施行无肝素血浆置换治疗的护理，血浆置换效果满意，治疗后未出现导管渗血。血栓形成是血液系统的另一个不良反应，常表现为血管堵塞，继而导致跨膜压急剧上升，严重时导致破膜。此类情形与肝素用量不足而导致血流血流动力学不稳定相关，也与体外循环中断时间过长、血液高凝状态、血流速率慢及中心静脉导管不通畅有关[41]。防治原则：立即停止或减慢血浆分离速度；保持管道通畅；若出现阻塞及管路内凝血，应及时更换分离器[42-44]。预防措施：①血浆置换前，反复确认管道是否漏气或堵塞。②血浆置换前，管道充分肝素化，避免因血液凝固而出现管道堵塞问题。③术前准备时，视患者病情采取个体化抗凝。④血浆分离速度个体化设置，避免因过快或过慢而产生血液浓缩。

5 小结

血浆置换的原理是能较快地清除抗原-抗体免疫复合物及异常物质，可快速有效缓解重症肌无力危象。但实施血浆置换治疗的患者大多为危重症患者，故该疗法仍有一定的风险，因此，在行血浆置换治疗时，术前需充分评估患者的整体情况，如病史，症状体征及辅助检查，严格把握好适应症、禁忌证；血浆置换时、置换后，应及时发现并处理出现的不良反应，对保证血浆置换手术的顺利进行，提高疗效，减少并发症有重要意义。