脑卒中后吞咽困难的康复治疗方法研究进展

王方舟 胡广璇 王洪丹

1.吉林体育学院研究生院，吉林长春130022；2.沈阳体育学院研究生院，辽宁沈阳110000

一直以来，脑卒中不仅是危害人类生命健康的主要疾病之一，而且在病死人群中也占有一定比例。根据我国人群、年龄和地区的不同，其脑卒中发生率也有较大差异[1]。吞咽困难是脑卒中后常见的症状，易引发吸入性肺炎、意识障碍和营养不良等诸多并发症。目前，国内外对脑卒中后吞咽障碍的康复治疗方法均有新进展[2-3]，如国外将吞咽障碍康复切入点放在基础治疗上，以基础性的治疗探索新的诊治思路[4-6]，而国内的研究则以传统和综合康复治疗结合为主，相关并发症治疗也有探究[7-8]。诊治切入点不同，其效果也不尽相同。现将国内外脑卒中后吞咽障困难复诊疗的研究和发展综述如下。

1 病理机制

卒中部位不一，则吞咽障碍的表现也不相同，一般大脑皮层病变或损伤是吞咽困难常见病因[9]。总体上大脑优势半球损害导致吞咽困难的概率大于非优势侧，局部上皮质的卒中会引起口腔和咽部吞咽困难，但口腔期的吞咽困难被认为是皮质调节中枢功能丧失而导致的，脑干卒中则导致吞咽中枢神经元和传出运动神经元损害而咽期受损[10]。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

常规吞咽康复治疗在临床上的应用广泛且成熟。主要包括：喉部、舌部、面部的吞咽肌肉力量训练；采用冰酸、辣椒素刺激口腔，门德尔松手法以及发音训练的间接吞咽训练；直接改变进食姿势和食物性状以降低患者训练中危险事件发生率、提高患者生活质量。常规训练则以手法治疗为主，操作简便，不易产生痛苦，对于脑卒中吞咽困难合并其他功能障碍的患者若仅采用常规治疗方法则较为单一、个体化不显著、治疗进程长。

2.2 传统疗法

2.2.1 针刺 单纯针刺治疗发展历史悠久且技术成熟，进一步精准研究吞咽组穴的针刺疗法有助于提高治疗效果。王彦华等[11]对比针刺阿呛组穴、传统针刺疗法、吞咽常规治疗三种方案，结果显示针刺组穴的患者治疗有效率较高，同时并发症发生率较低。再次证明不同穴位选取所产生的效果不一致。基于病患个体化差异，应做到选穴精准，而达到患者普适的针法则需探究疗效更优的操作体系。例如醒脑开窍针刺法取穴，更为科学严谨[12-13]。邓行行等[14]利用醒脑开窍针法，联合吞咽治疗仪促进咽部、喉部肌肉上抬，有效降低了针刺创伤性，诱发患者主动吞咽。

2.2.2 针药 中药配合针刺疗法，能降低西药治疗带来的副作用，并且降低肺炎并发症发生率。陈岚榕等[15]利用针刺上廉泉穴结合加味温胆汤治疗吞咽障碍并发肺炎患者，结果显示患者肺炎复发率明显下降。但中药配方因人而异，治疗效果和效率优劣不一。

2.2.3 电针 电针治疗是以针刺入腧穴，再接入微量电流，通过通电感应来刺激穴位。何虹等[16]利用5 Hz固定频率电针颈夹脊穴治疗，第4周疗效显著。固定频率电针作用于特殊穴位的中长期疗程效果明显，但随着频率的改变，治疗效果也不一致。张立志等[17]将患者分为低频组（2 Hz）和高频组（100 Hz），治疗2周后低频组效果优于高频组，但对于其他刺激参数还未进行更系统的探讨。

2.3 物理因子治疗

2.3.1 神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NEMS） NEMS应用于治疗疼痛、肌力恢复和感觉运动恢复，通过控制脉冲频率、强度以及时间参数从而引起肌肉收缩。詹燕等[18]利用NEMS治疗并观察患者舌复合体动度，治疗后甲状软骨和舌骨移动距离增大。徐晓阳等[19]发现其在吞咽困难初期进行干预效果较好，有助于吞咽动作地控制，并预防并发症的发生。Isabel等[20]认为单一的电刺激治疗也会产生效果，短效治疗应该和强度、频率协调，结果发现应用60～80 Hz的频率、700 μs的脉冲时间、高于患者运动阈值的强度和30 min治疗时间效果最好。

2.3.2 表面肌电生物反馈（sEMGBF） sEMGBF是根据患者肌肉活动来做出相应的反馈，患者根据反馈对肌肉进行调整。它的临床介入时间是发挥吞咽肌收缩功能的关键，兰月等[21]研究其即时效应发现sEMGBF可以显著延长食管上括约肌松弛持续时间，提高咽部收缩速率。Ji-Su Park等[22]研究提示其可以激活吞咽肌群并且延长吞咽时间，增强运动效果。针对咽期活动的研究中，朱慧敏等[23]发现采用sEMGBF的患者食管上括约肌的完全开放率大于对照组，该种治疗技术在患者主动行吞咽动作时产生的效率较大。

2.3.3 非侵入性脑刺激技术（NIBS） NIBS能够调节大脑皮层的兴奋性及脑部血液循环。包括经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）技术。

2.3.3.1 经颅磁刺激 TMS是记录运动诱发电位的无创型脑刺激技术，用于疼痛和抗抑郁的治疗，临床上常用特定的重复经颅磁刺激（rTMS）改善大脑皮层的兴奋性，高频（≥3 Hz）兴奋神经、低频（≤1 Hz）抑制神经，其中高频应用较多。黄荷[24]采用rTMS结合呼吸训练，发现其能够降低患者肺炎发生率且改善患者呼吸和吞咽功能，但其长期疗效不及短期疗效，而高频的rTMS联合NEMS可进一步兴奋大脑皮质，增强患者对吞咽动作的控制[25]。

2.3.3.2 经颅直流电刺激 tDCS分为阳极刺激、阴极刺激和伪刺激，其中伪刺激常用于对照刺激，只产生皮肤感觉。杨晨等[26]用tDCS治疗真、假性球麻痹吞咽障碍，均有效果。在治疗时长方面，有学者认为若刺激持续时间＞5 min，即可产生后续效应。Valeria等[27]发现在强化康复的早期对患者进行双重tDCS治疗没有明显效果。而Eun等[28]指出单次疗程的治疗同样也无效果，但进行10次/d的tDCS治疗对患者卒中后吞咽困难则有较强的疗效。此外，Takashi等[29]改变阴、阳极刺激，发现阳极治疗对吞咽功能的改善明显，但对于刺激的最佳剂量、频率和参数还需要深入探讨。

2.4 神经发育疗法

Bobath技术是通过正确的关键点控制头颈和躯干稳定性的技术。何艳宇[30]发现，吞咽器官及肌肉组织会发生位置或张力的改变，需要Bobath技术调整头颈位置改变其肌张力和肌肉紧张度，以完成吞咽动作。该技术能使患者维持良好的头颈姿势，对于鼻饲管患者反流误吸有改善效果，但具体对吞咽各个时期的改善程度需进一步研究。

2.5 球囊导管扩张术

该种治疗最先应用于治疗消化道狭窄的扩张，后应用于环咽肌失弛缓症，环咽肌失弛缓症易导致患者在进食期间产生呛咳、误吸等危险事件，严重的会导致吸入性肺炎。卫小梅等[31]单纯采用球囊导管扩张术，探讨其对颏下肌兴奋性的影响，结果发现双侧颏下肌运动诱发电位波幅对照明显，且患侧的波幅变化和患者渗漏误吸评分有较强关系，充分说明球囊导管扩张术对吞咽障碍患者有皮质兴奋性作用。

2.6 手术治疗

环咽肌切断术应用于环咽肌失弛缓症带来的吞咽困难，主要有经口和经颈外入路手术两种，其中经口显微镜下手术风险较高，因显微镜所探查到的视野有所局限，术中需破坏一些不必切除的组织，对患者损伤较大。当前，内镜下经口环咽肌切除术属于微创手术范畴，其疗效显著。而后有创伤风险较小的二氧化碳激光显微镜技术逐渐取代经颈入手术。此外，还有软腭麻痹和喉上抬不能等因素造成的吞咽困难，可采用口咽瓣形成术和下颌骨固定术等进行手术治疗[32]。需要注意的是，手术治疗都会有一定的手术风险，所以应视患者的具体情况判断其是否需要手术治疗，是否符合手术指征。

2.7 药物治疗

目前，临床上采用的肉毒毒素治疗是由肉毒杆菌产生神经毒素、释放乙酰胆碱，从而引起肌肉松弛的一种疗法，可用于环咽肌失弛缓症。因环咽肌扩张术等外科手术风险较大，肉毒毒素与之相比其安全性更高，可作为术前诊疗工具。林晓婷等[33]采用超声定位注射肉毒毒素治疗腔隙性脑梗死患者，治疗短期内患者服用流质和半流质食物均无残留或吸入气管。温红梅等[34]利用超声、球囊定位环咽肌，并且用肉毒毒素治疗脑梗死恢复期患者，发现经肉毒毒素介入的患者长期进食良好。但利用肉毒毒素的治疗方法并非所有患者均适用，一些患者对于注射肉毒毒素等药物治疗可能存在排异反应以及不耐受的情况，且治疗成本相对较高。其个例和样本疗效研究还有待进一步佐证。

2.8 肌内效贴技术治疗

肌内效贴治疗是针对运动后关节肌肉疼痛而应用的贴布技术，它为软组织提供一种持续引导力，帮助肌肉收缩和放松，而在神经康复方面，肌内效贴治疗常见于四肢运动障碍等。其应用于吞咽困难治疗，是近年来兴起的新领域。Seo等[35]利用肌内效贴治疗脑卒中后吞咽障碍，发现其对于舌骨垂直偏移和会厌旋转角度有较大改善，但该研究利用吞咽功能量表（FDS）评估肌内效贴的即刻影响，其结果不显著。而国内的刘佩婉等[36]改变贴布的形状，利用Y型贴布作用于患者，观察到患者反复唾液吞咽实验和洼田饮水实验效果显著。但其实验缺乏定量评估，尚具主观性。对于肌内效贴具体作用于吞咽的哪个阶段效果更为明显也有相关研究，如陈欢等[37]发现肌内效贴对肌纤维募集和喉上抬有一定的作用，针对咽期效果显著，因口腔期深层肌群和舌根部运动相关，故口腔期改善较差。还有学者发现，使用肌内效贴的治愈率以及对生理、心理、社会因素的影响都有显著提高。肌内效贴应用方便、成本低、安全性高，但其针对吞咽不同时期的研究及作用机制，尚且缺乏信效度更高的客观评价依据[38]。

2.9 镜像与运动想象疗法

镜像疗法是让患者观看正常吞咽动作视频并听其声音，同时引导患者做出咀嚼动作的疗法。其原理是利用视觉、听觉刺激镜像神经元，进而激活大脑皮层吞咽中枢。龙耀斌等[39]采用镜像疗法治疗，并观察急性期脑卒中后吞咽口腔期和咽期的传递时间及反应时间，均较前缩短。该学者添加客观评估依据，利用功能性磁共振成像技术（fMRI）观察治疗后急性期脑梗的静息态低频振幅（ALFF）变化，观察到扣带回以及右视听觉皮层ALFF增强，提示此疗法有利于患者吞咽障碍的康复[40]。

运动想象是在没有特定肢体活动的情况下，让患者在脑中模拟活动的整个过程。起初应用于运动心理学领域，而后应用于肢体康复。Andrea等[41]研究指出，想象能力是运动想象治疗发挥作用的前提和要求，故损伤严重或认知功能障碍的患者，在进行训练时解决运动想象力的问题有助于认知恢复。居磊磊等[42]利用镜像训练引导运动想象疗法，因镜像疗法可以给运动想象输入正确的前提，故可减少错误输入从而保证后续治疗的有效性，且二者结合的治疗方案完整度较高。但运动想象疗法缺乏相关的客观评估依据，操作过程相对不规范。需要调控的因素较多、患者个体差异性大等因素也是未来研究中需要考虑的问题。

3 结语

综上所述，近年来脑卒中后吞咽困难的治疗方法不断进步，在原有治疗方法的基础上又有新的发展和突破。虽然常规方法一直沿用至今，但从新的角度切入或与其他领域的康复治疗方法相结合，均取得一定的研究成果。单一的方法不再满足现阶段的吞咽困难治疗，目前更倾向于手段叠加的治疗方式。随着吞咽困难治疗方法体系的不断完善，其精细化实施过程逐渐趋于客观，治疗的有效性也通过不同的治疗手段体现，但其结果的评估手段稍显单薄，缺乏更科学高效的定量评估方式。无论是技术的创新，还是诊疗方法的改进，都应立足患者实际情况、综合个体差异，进行筛查和评估，制订完备的治疗方案。与此同时，积极探索运用人工智能手段，不断创新和改进治疗技术，对于促进脑卒中后吞咽困难诊治发展具有重要意义。