MDT模式下7例新生儿体外膜肺氧合支持的护理体会

余燕平 杨仙姬 李龙凤 黎燕清 何梅玉

【摘要】目的：总结基于多学科诊疗（MDT）模式下的7例新生儿体外膜肺氧合（ECMO）支持中的护理经验，为临床护理提供借鉴。方法：对2015年1月至2020年7月收治的患有急性呼吸衰竭的7例危重新生儿，从 ECMO 治疗前、运行期间、ECMO 撤离后三个关键环节进行护理。结果：1例新生儿因堵管治疗失败，其余6例均治愈出院。ECMO 治疗期间，未出现低体温、导管滑脱、压疮等护理相关并发症。结论：基于 MDT 模式下的 ECMO 支持前、ECMO 运行期间以及 ECMO 撤离后三个环节的配合及规范化护理，能节省患儿抢救时间并减少 ECMO 治疗的护理相关并发症，是新生儿 ECMO 支持成功的重要保障。

【关键词】多学科诊疗模式;新生儿;体外膜肺氧合;护理

【中图分类号】R722.1【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）22-0173-02

体外膜肺氧合（ECMO）技术以体外循环系统为基本设备，将静脉血从静脉引流到体外，经人工膜肺氧合后再用血泵将血液灌入体内。运用该技术能使心脏和肺脏得到充分休息，增加心输出量，改善全身循环灌注，为心肺功能的恢复赢得时间，临床上主要用于呼吸功能不全和/或心脏功能不全的支持[1]。相对成人和儿童，新生儿呼吸疾病采用体外膜肺氧合技术（ECMO）支持预后最佳，平均存活率达74%[2]。我科自2015年开始运用此技术于急性呼吸衰竭的危重新生儿救治，现将2015年1月至2020年7月我科收治的7例患有急性呼吸衰竭的危重新生儿 ECMO治疗中的护理体会总结如下，为临床护理提供借鉴：

1对象与方法

1.1研究对象

严格按照新生儿 ECMO治疗标准，排除新生儿ECMO治疗禁忌症，筛选出患有急性呼吸衰竭的7例危重新生儿，其中男6例，女1例;出生日龄1～3 d;孕周35～40+5W，其中1例早产儿，6例足月儿;出生体重2.68～3.58 kg;5例胎粪吸入综合征（MAS）合并持续肺动脉高压，2例急性呼吸窘迫综合征（ARDS），使用肺表面活性物质和高参数机械通气救治后，效果欠佳，患儿家属同意使用ECMO并签署知情同意书，详见表1。

1.2治疗方法及置管部位

均采用静脉-动脉（V-A）ECMO治疗模式，其中，1例 MAS新生儿为股静脉-股动脉置管，其余6例MAS 及 ARDS 新生儿为右颈内静脉-颈总动脉置管，如图1所示。

1.3护理

1.3.1 ECMO前的准备

（1）人员准备。基于多学科诊疗（MDT）模式下，组建新生儿 ECMO 团队，由 NICU 医护、手术麻醉科医护、血管外科医生组成。ECMO治疗方案确立后， NICU 医生和护士主要负责团队协调工作、 ECMO治疗前各项准备、 ECMO 实施期间监护及患儿管理，血管外科负责ECMO 置管及 ECMO 撤离时伤口缝合，手术麻醉科负责ECMO置管配合及设备、管路维护; ECMO治疗期间， NICU 护士全程实施一对一特级护理。

（2）物品准备。 NICU 备远红外辐射保暖台（或长颈鹿暖箱）、多功能心电监护仪及压力传感器、抢救车、除颤仪、 ECMO仪器及管路、手术无影灯、床边ACT检测仪器、微量泵、空氧混合吸氧装置、呼吸机、负压吸引装置、输血器、防压疮用水袋等。手术室备ECMO 管路置入时血管切开用物。

（3）患儿准备。①患儿一般准备：患儿置于远红外辐射保暖台（或长颈鹿暖箱），温度探头置于其腹部，调节体温36.5℃;剃除患儿头发，妥善固定气管导管，留置F6或 F8号胃管并禁食，停留尿管。ECMO治疗前，采集患儿血标本，查血常规、凝血功能、肝肾功能、血气、电解质，配2个单位悬浮红细胞用于 ECMO 管路预充[3]。②建立血管通路：在ECMO 治疗开始前停留外周中心静脉导管（PICC）或脐静脉导管，建立两条静脉通道;行两处外周动脉置管，一处接压力传感器监测患儿有创血压，另一处接无针正压接头采取血本用，其中右上肢受体外氧合影响较大，影响血气氧分压结果，因此，该位置置管处不宜用于抽取血标本。

（4）置管前配合。垫高患儿肩膀，保持头部后仰并转向左侧，充分暴露右侧颈部。配合麻醉师采用10 mg肝素钠原液加入500 mL生理盐水行管路预充，连接空氧混合吸氧装置。按医嘱配置咪达唑仑镇静、肝素抗凝处理。配置血管活性药物，以便发生低血压时使用。

（5）置管。严格按照无菌操作标准，密切心电监护下，由手术室护士配合血管外科医生于床边置入ECMO管路， NICU 护士提供台下巡回配合。

1.3.2 ECMO期间的护理

（1）管道护理。①适当镇静并约束患儿，松紧度以可伸入1手指为宜。②妥善固定ECMO管路，外科缝线固定穿刺处导管，穿刺处垫无菌棉垫，予3M加压胶布固定;用血管钳将 ECMO管路妥善固定于辐射台床沿。③每小时检查管路有无气泡和血栓，各连接处是否稳固紧密[4]。④严禁在管路内加药、输液及抽取血標本，防止发生空气栓塞。⑤注意管路的其它异常情况，如氧合器有无冒泡、管路有无异常震动及其它报警情况。7例新生儿，均未出现脱管，1例股静脉-股动脉置管患儿出现堵管，可能与新生儿股静脉血流量小有关[5]，1例氧合器冒泡后麻醉科予以更换。

（2）血流动力学监测持续监测患儿心率、心律、有创血压，记录血管活性药物剂量，根据血流动力学及组织灌注情况调节血管活性药物用量。

（3）呼吸、氧合的观察。动态监测患儿动脉血氧分压、二氧化碳分压，监测患儿导管前、后外周血氧饱和度、 ECMO 动脉管路及静脉管路的颜色，根据患儿情况调节氧合吸氧浓度。防止体外氧合的吸氧管路打折或松脱，确保氧合效果。

（4）气道护理。①ECMO运行期间，将机械通气模式参数下调，肺处于“休息”状态，但需确保正常肺通气量。②按需吸痰，吸痰压力80～100 mmHg，吸痰动作应轻柔，忌鼻腔内吸引导致出血不止。发生肺出血时，减少吸痰频次。③做好气道湿化管理，吸入气体温度37℃。

（5）凝血功能的监测及出血的观察。①ECMO运行初期，每小时监测ACT，调整肝素用量使ACT 保持在180～220 s，稳定后2～3h 监测一次。监测血小板，使其维持在100×109/ L 以上， APTT維持在80～100 s[6-7]。7例患儿肝素用量在5～50 U/（kg·h）。②观察患儿伤口、各穿刺口、痰液、引流液有无出血现象。伤口处出血予无菌棉垫及弹力胶布加压止血。

（6）皮肤护理。 ECMO管道置入体内部分为金属管道，在颌下及颞部下方垫无菌棉垫;每小时轴线翻身，在皮肤受压处涂赛肤润轻柔按摩1 min，部分区域贴水胶体敷料保护，防止压力性损伤[8]。

（7）预防感染。严格手卫生及无菌操作，定时更换伤口敷料;遵医嘱使用抗生素;抬高床头大约15°左右，每4 h进行1次口腔护理，预防呼吸机相关肺炎[9];实施保护性隔离，限制探视，避免交叉感染。

（8）体温管理。每2 h 监测患儿体温，根据体温调节水箱温度。患儿体温过低可调节水箱温度至37.5℃～38℃。

（9）营养管理。 ECMO 治疗初期24～48 h予禁食，采用完全胃肠外营养防止患儿坏死性小肠结肠炎。禁食期间，每8 h监测患儿微机血糖。治疗中后期，患儿无胃部出血，可逐步开始喂养，首选母乳喂养。

1.3.3 ECMO撤离后的护理

（1）气道管理。撤离呼吸机后，予呼气末正压通气（CPAP）期间，保持管道的密闭及气道压力，每班检查鼻中隔皮肤及黏膜，涂抹赛肤润，预防压力性损伤。

（2）喂养护理。患儿撤离气管导管后，大多存在不同程度喂养困难，喂养时先予口服，不足时再鼻饲，注意观察患儿吸吮、吞咽功能，对于吸吮吞咽功能低下者，可给予安慰奶嘴非营养性吸吮训练及口腔运动干预，1周左右均能自行吮奶。

（3）伤口护理。 ECMO管道撤除后，观察伤口有无渗血、渗液，局部皮肤有无坏死，每日换药。其中1例出现置管处皮肤瘀紫，予水胶体敷料粘贴，3天后瘀紫消退。

2结果

ECMO治疗期间，未发生低体温、导管滑脱、压疮等护理相关并发症，6例新生儿治愈出院，仅1例在行ECMO 支持后22h因堵管治疗失败，家属放弃重新置管，患儿抢救无效死亡。

3讨论

3.1新生儿ECMO置管血管的选择和特点

7例ECMO支持患儿，1例应用股静脉-股动脉置管治疗22 h后因堵管治疗失败，可能与新生儿股动静脉管腔小血流量小有关，其余6例应用右颈内静脉-颈总动脉置管治愈出院，故V-A模式下右颈内静脉-颈总动脉置管在急性呼吸衰竭的新生儿 ECMO 支持中有较好效果。

3.2新生儿ECMO护理要点

对于患有急性呼吸衰竭的危重新生儿，经过呼吸机支持治疗效果欠佳时，应及时做好ECMO支持前的各项准备，争取抢救时间; ECMO期间，做好管道管理，减少非计划拔管以及堵管;血流动力学监测，关注患儿的生命体征变化，及时进行调整，保证患儿处于正常状态;氧合监测，及时调整患儿的氧合浓度，确保氧合效果;凝血功能的监测及出血的观察，减少患儿的出血现象，避免因为出血引起相关的并发症;气道管理，及时调整通气模式，避免呼吸机相关肺炎的发生;皮肤护理，正确翻身，避免压疮;预防感染及体温管理，观察患儿是否出现感染，及时进行治疗;营养管理，根据患儿具体情况，制定正确的营养支持方式，保证肠道功能。

综上所述，MDT多学科诊疗模式下的ECMO支持前、ECMO运行期间以及撤离ECMO后三个环节的管理和护理，能节省患儿抢救时间并减少ECMO治疗的护理相关并发症，是新生儿ECMO支持成功的重要保障。

参考文献

[1] 龙村，侯晓彤，赵举 .ECMO- 体外膜肺氧合 [M]. 第 2 版 . 北京：人民卫生出版社，2016 ：9.

[2] Barbaro RP，Paden ML，Guner YS，et al.Pediatric extracorporeal life support organization registry international report 2016[J].ASAIO J，2017，63（4）：456-463.

[3] 中国医师协会新生儿科医师分会，封志纯，洪小杨，等，新生儿呼吸衰竭体外膜肺氧合支持专家共识 [J]. 发育医学电子杂志，2018，6（3）：129-132.

[4] 吴冬梅，杜娜 . 儿童体外膜肺氧合机体并发症的护理体会 [J]. 当代护士（中旬刊），2019，26（4）：51-53.

[5] 杨秀芳，李斌飞，缪健航，等 . 体外膜肺氧合技术在 4 例危重新生儿中的应用 [J]. 中国当代儿科杂志，2017，19（10）：1114-1117.

[6] 龙村，体外循环学 [M]. 第一版 . 北京：人民军医出版社，2004 ：720-731.

[7] 龙村，侯晓彤，赵举 ECMO- 体外膜肺氧合 [M]. 第 2 版，北京：人民卫生出版社，2016 ：449.

[8] 申艳玲，陈静，李杰红，杨静 .VAP 集束化护理方案实施缺陷的相关因素分析 [J]. 中华现代护理杂志，2017，23（18）：2325-2328.

[9] 王玥珏，胡晓静，李丽玲，曹云，李昭颖，顾赛霞，陆胜利 . 体外膜肺氧合联合血液透析救治呼吸衰竭新生儿的护理 [J]. 护理学杂志，2018，33（22）：21-25.

（收稿日期：2021-05-08）