分层培训模式在耳鼻咽喉头颈外科进修医师培养中的应用

任晓勇，闫 静，刘海琴，侯 瑾，罗花南，王正辉，张晓彤

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

分级诊疗制度建设是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容[1]。2015年9月，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确指出，要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。在加大对县级、乡镇医疗机构硬件设施投入的同时，更应加强上述机构医疗卫生人才培养，人与设备相结合，有效提升基层医疗机构服务质量。大城市大型“三甲”医院，尤其是高校附属医院的师资丰富、设备齐全、技术力量雄厚，承担着培养基层进修医师的重要任务，必须立足实际，不断探索新方法，提升培养效能，为基层医院输送更多合格医疗人才。西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科作为国家临床重点专科建设单位和医、教、研为一体的地区优势学科，多年来为所在地区基层医院培养了大批骨干人才，在进修医师培养过程中，不断总结经验，形成一套具有学科特色的分层培训模式。本文就这一模式的具体应用和效果做一介绍，以供同行借鉴和参考。

1 基层医院耳鼻喉科现状

基层医院尤其是县级以下医院耳鼻喉科往往和眼科、口腔科共为一个科室，没有形成现在“三甲”医院通用的耳鼻咽喉头颈外科独立建制，硬件和人力投资相对薄弱，和其他学科相比发展相对滞后。基层耳鼻喉科医师绝大多数为医学院校临床大专毕业生，少数为大学本科生，极少数为硕士研究生，有住院医师规范化培训经历的医师更是凤毛麟角。硬件配置落后、人员技术能力不足是长期以来阻碍基层耳鼻喉科发展的两大主要因素。近年来，随着医改深化，政府对基层硬件资源投入加大，对高技术人员的需求愈显突出。耳鼻喉科是专业性很强的科室，相关器官的解剖部位狭小深在，临近眼眶、颅底重要的血管神经，操作复杂，必须借助内镜等特殊设备，对人员技术能力的要求较高。而我国耳鼻咽喉头颈外科专业一直是大学教育的薄弱环节，学生在校期间一般不安排该专业的实习，专业医师培养属于就业后的继续教育[2-3]。基层医师到大医院进修学习是就业后继续教育的最主要途径，如何提高基层进修医师培养效率、提升培养质量成为承担培养任务的大医院必须关注和思考的重要课题。西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科在长期的进修医师带教过程中，不断总结经验，面对不同学习背景，具有不同知识层次、接受能力和学习目标的进修医师，分别对待，分层培训，并将分层培训与学科特点、个体需求、多样化教学以及导师制培养相结合，持续改进，提升了培训效果，能在较短时间内为基层医院培养输送较强临床能力的专科医师。

2 分层培训模式在耳鼻咽喉头颈外科进修医师培养中的应用

2.1 成立培训小组

组长由学科教研室主任担任，成员为教学副主任、教学秘书、具有丰富教学经验和临床经验的主任医师和副主任医师。其中具有专业硕士或博士招生资格的导师以及具有住院医师规培资质的教师必须参加。主要职责：制订培养目标和培养方案，组织实施面试，检查培训方案落实，综合考核评估。

2.2 学员分层方案

根据年资将硕士毕业3年以下、本科毕业5年以下（不含参加规范化培训者）、大专毕业6年以下者定为初级学员；硕士毕业3～5年，本科毕业5～8年，大专毕业6～10年或接受过完整耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训的本科毕业生定为中级学员；硕士毕业5年以上，本科毕业8年以上，大专毕业10年以上者定为高级学员。初步分出层级后，再由培训小组进行面试，并根据面试结果适当调整。

2.3 学员培训方案

2.3.1 培训时间 耳鼻咽喉头颈外科是一门专业性强、解剖结构复杂的临床二级学科，也是一门对实践操作要求较高的学科。随着20世纪四五十年代耳显微镜的应用、90年代鼻内窥镜技术的引入，耳鼻咽喉头颈外科逐渐发展成为集外科手术基本操作、显微手术操作以及内镜操作等技术于一体的专业化学科[4]。由于耳鼻咽喉头颈解剖复杂，操作技术难度大，和其他学科相比，适当延长学习时间有助于学员更好地理解和掌握。一般要求初级学员培训时间至少1年，中级学员至少半年，高级学员至少3个月。

2.3.2 一般知识培训 入科前两周进行一般知识培训，包括以下4个方面：（1）安全教育：耳鼻咽喉头颈外科诊疗往往需要电源驱动设备和器械辅助，比如内镜、电钻、电锯、等离子刀、激光等，由指导教师对漏电、热损伤、燃爆等安全问题进行专门讲解，防止因使用不当造成伤害；（2）基本操作规范培训：由于大部分学员缺乏正规的长周期实习经历，技术操作不规范现象较为普遍，教师在指导学员时需要从查体、换药以及鼻镜、耳镜、喉镜使用等基本操作讲起，严格遵守医疗操作规程；（3）急救培训：除了心肺复苏技能培训外，针对耳鼻咽喉头颈外科常见危急症，如喉阻塞、呼吸道异物、严重鼻出血等组织演练学习，并且在整个进修学习期间，必须保证每个学员参加2～3次以上此类培训，切实提高学员急救意识和急救技能，为危重患者施行基本救治创造条件，同时也为后续转运治疗赢得时间；（4）强化劳动纪律和岗位责任：生命至上，医疗无小事，各级医师必须具备高度责任心，从科主任到进修学员，一视同仁，都必须严格遵守所在科室管理制度和医疗规章制度。

2.3.3 分层培训过程（1）分层教学和学科特点相结合。目前全国“三甲”医院耳鼻喉科已基本实现和国际接轨，改称耳鼻咽喉头颈外科，诊疗范围远远超出传统耳鼻喉科。作为临床二级学科分为耳科、鼻科、咽喉、头颈外科等多个亚专业，初级学员应严格进行亚专业轮转，掌握内容和住院医师规范化培训基本一致，主要是对常见病、多发病诊疗技能的掌握，根据情况每个亚专业学习2～3个月，学习结束进行出科考试，动态掌握学员学习情况。对于中级学员虽然要进行亚专业轮转，但需要有所侧重，对未来可能主攻技术的亚专业适当延长培训时间，以巩固知识。高级学员一般集中在某一亚专业培训，目的是对原有技术的深化提升，增强对某类常见病的精细化处理能力。另外，基层医院往往缺乏专业医技人员，比如听力、前庭功能检查等，难以为临床医师提供准确有价值的检查报告，所以在对进修医师临床技能培养的同时，适当加入基本专科功能检查操作技术、报告分析等内容，以满足基层需要。

（2）分层培训和导师制相结合。导师制的特点是针对学员个性的差异进行因材施教、个性化教育。近年来，随着中国高等教育改革的推进，导师制受到国内外医学院校的极大关注[5]。遴选具有研究生招生资格，同时具备规培医师资质，临床经验丰富的主任医师、副主任医师和高年资主治医师作为进修医师的培训导师。师生结对，结合学员个人特点和需求制订培养方案，体现整体培训模式下的个体化特点。初级学员一般由高年资主治医师作为导师，一个导师最多负责2人；中级学员由副主任医师为导师，一对一带教；高级学员由科主任或正高职称教师为导师。导师负责学员的日常管理，带领学员上门诊、查房、手术等，同时辅导学员阅读文献等。导师可以根据学员的具体情况在保证基本培养目标不变的前提下做适当调整，提升培养效率。导师手把手教学，使学员在高层次起步，加快知识更新，尤其是将理论学习和查房、门诊、手术紧密结合，在实践中促进对知识的理解和运用。对于初级学员，导师主要着重于常见病、多发病的规范化处理，包括病例文书、诊治方案、检查方法、常规手术技巧方面的培训。对于中、高级学员则要在指导规范化诊疗的同时，注重临床思维的培养，提升学员对常见病的精细化管理和对一些疑难病例的独立处置能力。导师对学员的指导不仅限于临床技术，同时还要融入医患沟通、医德教育、医学伦理知识教育等。教学过程中注重综合素质培养，强调医者仁心，要有善良之心、进取之心、责任之心、慎独之心。导师将研究生带教经验运用到进修医师培训中，在日常工作中注重对学员科研兴趣的培养，指导中、高级学员完成个案报道或文献综述。导师制促进了长期培养机制的建立，大部分学员在学习期满返回工作岗位后与导师建立了长期的师生关系，为持续交流学习提供了重要渠道。

（3）分层培训和多样化教学相结合。充分利用大学附属医院的教学优势，将分层培训和多样化教学方式相结合，提升学员学习兴趣和效率[6]。①常态化开展以病例和手术为中心的PBL教学。PBL教学以问题为中心，能促进学员对知识的记忆和运用，和传统教学相结合能取得良好的效果[6]。教学对象主要针对初、中级学员，以常见病、多发病为主，如对腺样体肥大，从临床症状打鼾说起，引出儿童睡眠呼吸紊乱这一目前关注热点。除了睡眠打鼾症状以及慢性中耳炎、鼻炎等专科问题外，还需关注儿童代谢紊乱、体格发育障碍、颌面畸形、认知行为障碍，能够使学员更系统全面认识该类疾病。结合指南讲解目前诊断方法、标准、治疗措施以及随访观察等，使临床实际处理更加全面精准。②高级学员每月参加1～2次疑难病的MDT讨论会，会前查阅相关文献，讨论中结合病例提出个人观点，逐步提升对复杂临床问题的处理能力。③鼓励学员在临床工作之余参加青年医师学术讲座，学习临床研究基本方法。④科室每日安排专业英语词句朗读学习，逐步提高学员专业英语词汇量及英文文献阅读能力。⑤初、中级学员在各亚专业轮转期间必须参加亚专业的学术沙龙，教师做好考勤及评分记录，亚专业轮转期满必须进行PPT汇报，主要汇报学习期间管理的病种并分享管理经验，由培训小组安排教师点评。⑥安排学员免费参加本学科举办的多种学习班，作为培训课程的有益补充。卫健委适宜技术培训项目主要针对基层常见病，技术操作简单易推行，为初、中级学员的必修内容。另外，学员应选择参加学科举办的咽喉嗓音、睡眠呼吸障碍、头颈肿瘤诊治、鼻颅底解剖和鼻内镜技术、颞骨解剖和中耳炎诊治新进展等国家继续教育学习班。其中解剖训练是高级学员的必选内容；初级学员可根据个人情况参加1～2个学习班，主要侧重“三基训练”和最新诊疗指南学习，及时更新诊疗理念。⑦利用多媒体技术手段促进学员对手术技巧的掌握。耳鼻咽喉头颈解剖部位狭小，操作复杂，手术不易，采用高清内镜、显微镜高清视频、3D成像技术以及模拟训练，能够显著提高学习效率，在较短时间提升手术技能。

（4）分层培训和学员当地实际需求相结合。培养进修医师的最终目的是提高当地医疗水平，更好地服务当地百姓。根据学员所在地多发病、常见病制订个体化培养方案。比如陕北地区变应性鼻炎发病率较高，在培养当地学员处理这一疾病能力方面有所侧重，从病因、临床分类、预防、药物、免疫甚至外科治疗方面进行全面指导。对于中耳炎多发地区，除了一般防治手段的培训，重点加强对耳内镜手术的培训，能较大程度提升对该病的处理能力。

（5）综合考核评估。对每个学员在培训期间进行阶段性考核，检验培训效果，及时调整培训方案。学习期满后进行严格考核，完成培训目标为合格，否则需要适当延期培训或申请二次学习。初级学员期满后必须掌握中耳炎、鼻炎、咽炎、扁桃体炎等常见病基本诊疗方案，以及鼻出血、儿童急性喉炎、呼吸道异物的紧急处置方法；能够熟练运用口咽通气道、气管插管和气管切开等技术；能按规范独立完成耳鼻咽喉头颈外科常规检查、鼻内镜检查以及扁桃体、腺样体、耳前瘘管切除等中小手术，合理处置术后并发症。中级学员在上述基础上注重对某一亚专业手术技巧的掌握，比如内镜下前组鼻窦开放、喉镜下声带息肉切除等中等难度手术操作。高级学员则在前两者基础上着重复杂疾病诊治的临床思维培养，提高综合管理能力，能独立制订耳鼻咽喉头颈外科常见危重症的诊疗方案，能完成蝶窦口寻找、喉裂开等相对复杂手术操作，特别要掌握复杂气管切开和困难气道阻塞、头颈部大血管外伤的紧急处置技巧等。近6年来，我院为我省基层医院培养了大批专科骨干人才，在提升常见病诊治水平和危急症救治方面发挥了重要作用。

3 结语

大型“三甲”医院尤其是高校附属教学医院，为国家优质医疗资源集中之所，承担着医疗技术规范、医疗质量控制、医学生和基层医务人员培养的重要任务，医院负责人和学科带头人必须从“健康中国”战略高度认识建立分级诊疗体系的重要性。要紧密结合实际需求，投入优质师资力量，量身制订科学合理的基层医师培养方案，并在实践中不断改进和优化。在培养过程中切忌教条，应根据具体情况适时调整，根据回访反馈及时改进，更高效地为基层医院培训高素质医学人才，为促进分级诊疗，实现医疗资源均等化奠定坚实基础。我院在长期实践中总结出分层培训法，在基层医院进修医师培养中发挥了良好作用，期望在以后的工作中不断完善，为基层医学人才的培养发挥更大作用。