超声联合功能性磁共振成像对肝脏结节性病变性质早期鉴别诊断的价值分析*

罗 丽 张 威 卢 漫 吴晓波 任 静 何发伟

肝脏结节性病变是由多种原因导致的肝脏纤维组织增生、肝脏小梁结构紊乱性疾病，临床较常见，可分为再生性结节、低度非典型结节、高度非典型结节、肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)及小肝癌等，其临床症状多样，严重影响患者正常生活及身心健康，甚至危及生命，因此早期进行良恶性鉴别对疾病治疗及预后评估至关重要[1-2]。

肝脏结节性病变的以往诊断多依靠增强X射线计算机断层扫描(computed tomography，CT)，相对于CT，超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)更具有安全、简便、无痛苦且图像清晰等特点，而功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)具有非侵入性、无辐射暴露等优点。有研究报道，二者均对肝脏结节性病变有一定诊断价值，且患者接受度高，但单一检测方法很难定性疾病性质[3-5]。目前，关于二者联合检查对肝脏结节性病变的鉴别诊断价值研究尚不多见。为此，本研究拟探究CEUS联合fMRI诊断早期肝脏结节性病变，以期为临床应用提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年12月成都市锦江区妇幼保健院与四川省肿瘤医院收治的82例肝脏结节性患者，其中男性43例，女性39例；年龄28～79岁，平均年龄(52.49±12.16)岁。82例肝脏结节性患者中乙型肝炎5例，腹部不适、腹胀、腹痛等症状32例，谷丙转氨酶、谷草转氨酶不同程度增高28例，甲胎蛋白水平升高14例，轻度黄疸3例。所有患者均行CEUS及fMRI检查，并经活检或术后病理学检查证实。本研究经医院道德伦理委员会批准通过，所有样品采集及资料调查均取得患者及其家属知情同意并签字确认，且符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①根据典型影像学表现临床诊断为肝脏结节；②临床资料完整；③签署知情同意书。

(2)排除标准：①有外科手术切除等治疗史；②怀孕期和哺乳期的妇女；③声诺维过敏者；④依从性不高，不能配合完成研究者。

1.3 仪器设备与试剂

Sequoia 512型彩色多普勒诊断仪(德国西门子公司)；1.5T HDx型磁共振扫描仪(美国GE公司)；声诺维造影剂(瑞士Bracco Suisse SA，上海博莱科信谊药业有限责任公司分装，进口药品注册证号：H20120527，国药准字：J20130045)。

1.4 检查方法

(1)CEUS检查。患者检查前禁食禁水，以减少肠内气体干扰。采用彩色多普勒诊断仪，4c造影探头，频率2～4 MHz。静脉注射声诺维造影剂(2.4 ml)，患者取仰卧位、侧卧位，分别斜切扫查患者右肋缘下、右肋间，纵切扫查右肋缘下、右季肋部及上腹部，剑下横扫，记录结节性病变发生部位，大小、形态、边界以及内部回声特征，选择病灶最佳切面进入造影模式，机械指数0.08。记录造影过程图像，动脉性(15～30 s)、门脉相(31～120 s)及延迟相(121～360 s)。

(2)fMRI检查。采用磁共振扫描仪，8通道相控阵体部线圈进行fMRI检查。扫描范围为膈顶至肝下缘，行常规序列T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)，T2WI及磁敏感加权成像(susceptibilityweighted imaging，SWI)扫描[6]。

表1 活检或术后病理学检查结果

1.5 观察与评价指标

观察记录患者肝脏内结节性病变的位置、大小、形态、边界及病变强化情况。由2名资深影像学医师采用双盲法分别对患者进行CEUS、fMRI检查，结果一致为最终检查结果，有异议引入第3名资深医师，协商决定最终结果。

1.6 统计学方法

采用SPSS25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以[例(%)]表示，采用x2检验或Fisher确切概率法进行比较；以活检或术后病理学检查结果为金标准，采用四格表评价CEUS、fMRI检查对肝脏结节性病变的诊断价值，并行一致性检验(Kappa检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活检或术后病理学检查结果

活检或术后病理学检查结果显示，82例肝脏结节性病变患者，共检出病灶88个，其中良性病变患者51例，病灶54个，恶性病变患者31例，病灶34个。肝脏结节性病变性质见表1。

2.2 CEUS对肝脏结节性病变的诊断价值

以活检或病理学检查结果为金标准，四格表分析CEUS诊断肝脏结节性良恶性病变的灵敏度为79.63%，特异度为82.35%，准确度为80.68%，Kappa值为0.603，见表2，典型病例B超检查见图1。

2.3 fMRI对肝脏结节性病变的诊断

以活检或病理学检查结果为金标准，四格表分析fMRI诊断肝脏结节性良恶性病变的灵敏度为83.33%，特异度为85.29%，准确度为84.09%，Kappa值为0.672，见表3，典型病例fMRI检查见图2。

表2 CEUS对肝脏结节性病变的诊断(个)

图1 典型病例B超检查图

图2 典型病例功能性磁共振成像图

表3 fMRI对肝脏结节性病变的诊断(个)

2.4 CEUS联合fMRI对肝脏结节性病变的诊断

(1)以CEUS或fMRI诊断阳性为联合诊断结果阳性，以活检或病理学检查结果为金标准，四格表分析CEUS联合fMRI诊断肝脏结节性良恶性病变灶结果见表4。

表4 CEUS联合fMRI对肝脏结节性病变的诊断(个)

(2)在病理学检查结果的良性病灶54个、恶性病灶34个，CEUS联合fMRI诊断肝脏结节性良恶性病变的灵敏度为94.44%，特异度为91.18%，准确度为93.18%，Kappa值为0.856，均优于二者单项检测，CEUS联合fMRI诊断与CEUS和fMRI单项检测的准确率比较，差异有统计学意义(x2=5.683，P＜0.05)，见表5。

表5 CEUS、fMRI单项及联合对肝脏结节性良恶性病变的诊断结果比较(%)

3 讨论

HCC是肝脏最常见原发性恶性肿瘤，是导致人类死亡的第2大癌症[7]。中国是HCC高发国家之一，病死率跃居我国恶性肿瘤致死病因第2位，严重威胁人类健康[8]。有研究发现，大多HCC由不典型性增生结节进展而来，慢性肝脏炎症与肝实质纤维化的各个阶段，尤其与终末期肝病(肝硬化)有关，是HCC发生的主要原因，因此对肝脏结节性病变早期进行无创诊断及鉴别对提高患者生存率及预后意义重大[9-10]。近来病理学、分子生物学及影像学研究认为，肝硬化结节发展至HCC是一种多步骤癌变过程，分别为肝硬化再生结节、低级不典型增生结节、高级不典型增生结节等一系列过程及HCC[11-12]。目前临床早期鉴别诊断肝脏结节性病变依然以病理活检为金标准，但因其有创性，应用受限。CT对肝脏结节性病变有较高诊断价值，但CT需要大量对比剂，二者对比剂存在肾毒性，可引发诸多不良反应，因此寻找准确、无误及操作简便的鉴别诊断方法至关重要。

肝脏供血70%～75%由肝动脉供应，25%～30%由门静脉供应，肝硬化结节向肝癌转变的过程是肝硬化结节中毛细血管化和新生血管生成的过程，即结节血供由门静脉为主转变为肝动脉供血为主[13]。因此肝脏结节性病变检出与其血流供应密切相关，肝脏内不同结节性病变强化方式不同，而不同强化方式对不同时期病变检出起决定性作用。与CT相比，CEUS不仅可评估肝脏结节性形态，还可清晰观察造影剂浸入肝脏后肝动脉、门静脉和肝实质的血流情况，对肝脏结节性病变诊断具有特异性。虞梅等[14]研究报道，CEUS诊断肝硬化结节、异型增生结节和HCC的准确率分别为93.3%、78.9%和85.5%，CEUS灌注时相分析可客观地反映肝内肝硬化结节、异型增生结节及微小HCC的不同灌注模式，应用CEUS定期监测肝硬化结节，可及时预警和早期诊断微小HCC，改善患者预后。本研究收集82例肝脏结节性病变患者的影像资料，结果发现，CEUS诊断肝脏结节性良性病变的灵敏度为79.63%，特异度为82.35%，准确率为80.68%，Kappa值为0.603，其中2例转移癌可能因癌症内部血管增多，导致门静脉向心增强等误诊为血管瘤，提示CEUS可用于肝脏结节性病变早期鉴别诊断，但灵敏度不佳，存在一定漏诊率。

MRI技术分辨率高、采集图像迅速，目前临床应用广泛，fMRI是一种新兴神经影像学方式，主要应用于人及动物的脑或脊髓的研究[15-16]，近来逐渐成为临床诊断肝脏疾病的主要方法[17]。张晶等[18]研究报道，MRI及fMRI可清楚线束肝脏疾病状态下形态大小变化，对评价慢性肝脏疾病诊断及肝脏功能储备有重要参考价值。本研究结果发现，fMRI诊断肝脏结节性良性病变的灵敏度为83.33%，特异度为85.29%，准确率为84.09%，Kappa值为0.672，提示fMRI对肝脏结节病良恶性病变的鉴别诊断有一定参考价值。CEUS检出病灶43个，fMRI检出病灶45个，且灵敏度较CEUS提高，可见fMRI可弥补CEUS不足。因此，本研究二者联合检测诊断肝脏结节性良恶性病变的灵敏度为94.44%，特异度为91.18%，准确率为93.18%，Kappa值为0.856，均优于单项检测，CEUS与fMRI检查各期强化方式基本相同，但由于二者成像方式存在差异，导致肝脏结节性病变检出率及鉴别诊断准确率存在差异，提示CEUS联合fMRI检查与活检或病理学方法诊断肝脏结节性良恶性病变一致性较好，其应用可能对临床肝脏结节性病变早期鉴别诊断价值更高，可显著提高其灵敏度、准确率。

4 结论

CEUS及fMRI对肝脏结节性病变性质有一定鉴别诊断价值，二者联合可提高灵敏度和准确度，更具临床应用价值。但由于本研究纳入病例较少，存在一定不足，后期有待加大样本量进一步深入探究CEUS及fMRI对肝脏结节性病变的诊断价值。