基于信任建构维度的医患和谐关系研究

李雪霜，欧阳爱权

(1.武汉理工大学 医院，湖北 武汉 430070；2.温州医科大学 马克思主义学院，浙江 温州 325035)

医患冲突已成为严重的社会问题，其形式包括心理、语言、行为冲突等，极端表现为恶性流血事件。医患冲突有医疗体制缺陷[1]、利益纠纷[2]、沟通障碍[3]等诸多诱因，既表现为医患交往的具体情境冲突，也可能涉及医疗机构制度及社会文化心理等深层因素。有的学者指出，医患发生冲突，患者对医生职业身份、职业道德和专业能力三个层面，表现出不信任和质疑态度。“就信任问题而言，信任本身是微观态度和行为，但其背后却有更深刻的文化和结构因素”[4]。医患信任缺失，折射出社会转型期出现的信任危机，必须深入探讨与系统应对。

一、公共理性维度的信任建构

信任概念在社会学、经济学、心理学等不同领域存在着解释差异。在社会科学中，信任被界定为一种人际依赖关系。它意味着值得信赖的个人或组织，能够像人们所期待的那样，自觉遵守工作规定、法律道德和给出的承诺，从而确保信任者的期望与利益能够获得实现。从社会运行角度而言，信任给予人们稳定的心理预期，维系着社会共享价值和秩序稳定，使社会关系处于和谐有序状态，从而增强社会群体的归属感与共同体凝聚力。社会信任缺失，不仅增加社会运行成本，而且使社会关系处于紧张异化状态。社会信任作为一种心理意识，根本上由社会存在所决定，同时受特定社会文化的影响。一般而言，在不同社会历史发展阶段，社会信任特征与建构存在着根本区别。

(一)传统与现代社会信任发展逻辑

费孝通先生认为，传统社会是自然经济条件下，基于血缘伦理关系的交往规则而建构的差序格局，具有地域性特征。生产力简单落后、社会流动性差的社会形态，社会信任是基于面对面交往，彼此熟悉的基础上建构起来的人际关系。“乡土社会的信用并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不加思索时的可靠性”[5]10。作为一种社会资本，传统社会信任并非由契约和法律所规定，而是由礼俗人情与群体舆论所保障。个体只须凭借经验习惯以及人脉关系，则足以应付生活需要，缓解或消除生存焦虑，建构具有地域特征的本体性安全。然而，传统社会的信任模式具有封闭性、非普遍性特征：对关系圈外的人不信任或持差异性交往准则、对社会普遍交往和公共事务缺乏动力兴趣、公共观念和规则意识比较匮乏等。

工业化和市场经济所建构的社会形态具有流动性、风险性，呈现与传统社会迥然不同的实践逻辑，有学者将两者间的差异描述为“断裂”。现代情境下，个体逐渐脱离传统生活方式，通过社会流动以获取更丰富、更具质量的生存发展资源。然而，从熟人社会进入陌生人社会，传统文化心理难以适应发生重大结构变迁的社会格局：“陌生人所组成的现代社会是无法用乡土社会的习俗来应对的。”[5]11比如，传统信任模式难以应付结构要素、知识技术、组织体系日趋专业化、复杂化的社会现实。吉登斯指出，传统向现代社会转型，消解了地域特征的本体性安全。必须建构有别于传统的信任模式，有效维护个体生存安全与发展需要。

吉登斯认为，现代社会信任的对象包括象征标志和专家系统在内的脱域机制[6]。随着人们社会交往范围的不断扩大，个体需求满足日益趋向社会化，现代社会信任不再是直接的、熟人间的依赖关系，而更多地体现为抽象化、非人格化的信任方式，即现代信任由传统的地域人际信任转向抽象的社会系统信任。吉登斯在《现代性的后果》一书中指出，信任是信念的一种形式，是对一个人或一个系统之可依赖性所持有的信心。值得注意的是，现代社会信任也带有非理性色彩，并非完全是理性认识基础上形成的信任。一方面，人们对现代知识技术具备或多或少的了解；另一方面，即使是特定领域的专家，也不可能掌握所有知识技术，因而产生了对他者信赖的需要。本质上而言，现代社会信任是对社会支持体系或抽象系统持有信心和依赖。

(二)现代社会信任的交往特质：公共理性

从交往角度而言，现代社会信任有赖于公共理性文化心理的生成。公共理性是工商业社会形态的普遍交往要求与特质，是基于超越地域界限的社会共同体观念生成的交往理性。法治观念构成公共理性的核心要素，是现代公民素质的关键内涵。由于差序格局意识及其它复杂因素的阻滞，以法治文化为基础的现代公共理性仍然有待生成。有学者指出，医患冲突双方虽有不同价值偏好与心理预期，然而法治观念意识缺乏是医患冲突的重要表现[7]，医患双方的行动逻辑和主观偏好均可表现为法律观念缺失。其具体表现为，医患冲突过程中患方采取占领医院设施、破坏医院财物、侮辱殴打医护人员等非法行为，而医方则采取集体拒诊、静坐抗议等非理性活动。法治观念缺失造成感性膨胀和理性匮乏，产生盲目冲动等非可预期行为，使医患双方陷入信任缺失与暴力冲突的恶性循环。

公共理性能够实现医患行为的可预期性，形成一种公共规则信任心理。“当制度不为具体的个人而做出妥协时，它就能为社会的构成、人们的行为提供最牢固的预期”[8]。公共理性要求人们信任并遵循包括法律、道德在内的现代公共规则，明晰彼此权利义务界限，合法有序地处理矛盾纠纷。法治建设显然是公共理性建设的核心。培养公民法律素质，其内容包括培育共同体精神、法律信念、法律理性，使法治文化成为社会大众交往的根本依据。即使患方或医方的利益诉求是合理的，也必须通过合法渠道、合法方式予以表达，否则就要承担相应的法律责任。

(三)医疗机构是公共理性实践的重要场域

作为一种交往理性，公共理性承载着社会共同体的价值理念。“医学本质上不是商业，不能完全视医患关系为一种以利益追求为主要内容的交换关系”[9]。事实上，医疗机构和教育机构以及公共权力机构一样，也具有文化教育的公共职能，只不过是通过医疗服务实践这一特殊形式进行的。与西方一些国家不同，我国公共卫生服务体系并未彻底实现私有化与市场化，医疗机构并非独立于公共权力的私有化组织。我国公共卫生服务体系是解决民生问题，体现社会主义优越性的职能部门，是贯彻执行党和政府执政理念、践行社会主义核心价值观的重要场域。把法治纳入社会主义核心价值观，全面实施依法治国，建构维持社会信任的约束机制，必然要求医患双方对法律规则的充分信任，自觉以法律规则处理矛盾纠纷。当然，公共理性建构不是单向性的，而是交互性的。在医方主体履行法律规则和职业道德时，患方也必须积极参与配合，不断进行自我反思与调适，从而形成良性交往互动。

公共理性的生成，既是社会文化心理转型的要求，也是现代医学健康理念的发展需要。从其发展逻辑来看，医学健康概念不断从狭隘的专业领域走向彰显人的全面发展的综合视域。传统医学健康概念主要基于生物学定义，即没有疾患损伤的生理完好状态。20世纪后，随着经济社会的发展，社会各领域、各部门间的联系和渗透日趋密切，医学健康内涵随之从传统生物学领域扩展到社会学和心理学等领域。1989年世界卫生组织(WHO)打破了传统医学健康观，把健康定义为身体、心理、社会适应能力和道德诸方面的完善状态。显然，公共理性要义也将逐步纳入现代医学健康范畴。

二、制度实践维度的信任建构

从国内外学界来看，有的学者将制度仅解释为规范人们行为的抽象规则；有的将制度视作具体的组织机构或执行角色；也有的从文化符号学角度予以界定，等等。郑杭生教授认为，制度包括规范体系及与之相配套的机构设施。一般而言，从形式上看，制度应包括基于特定目标理念而设计的规则体系，安排的执行组织机构等角色要素。任何制度设计的背后，都有着特定价值规定和使命要求。规范体系是制度范畴的无形组成部分，规定和制约着执行组织机构的实践意向和具体风格。配套机构设施是制度范畴的有形组成部分，承担着规范体系的具体化、对象化任务。因而，制度信任不仅表现为对制度实践效能的具体认同，而且还体现为对制度理念、制度精神的情感肯定。

(一)制度信任变迁与实践意向

受唯心主义观念的影响，传统观念将制度视作圣人或特权机构颁布的天经地义的规则体系，对制度的信任表现为非反思性、非批判性的服膺心理。现代社会，由于传统威权等级制度的衰落，大众科学文化素养及主体性意识的提升，对制度的威权信任逐渐转向绩效信任，并且逐渐生成对制度批评质疑、要求决策的民主意识。国内有学者认为，一项制度能否获取社会信任取决于它的运作绩效或“回应能力”。制度绩效包括两个层面的内涵：制度运行能否回应人们的要求，以及能否真正解决人们的问题。如果制度能够解决人们的实际问题，那么就会获取社会信任，否则，就会降低信任。

事实上，人们对制度的信任不仅取决于它的“回应能力”，而且还取决于制度的实践实际意向的合理性与合法性。“任何制度都蕴含价值理性和工具理性，制度的建设与完善一定是围绕这两者的协调与统一展开的”[10]。一般来说，制度的目标预设和规则条文是面向社会的公开文本，具有合理性与合法性。然而，由于实际操作过程中受不良传统文化、利益关系等复杂因素的影响，潜规则很可能取代公开规则，成为组织机构特定运行环节的实际准则。因而，尽管制度具有文本层面的合理性与合法性，但执行角色的实践意向却有可能与制度预设的精神理念发生偏差，从而扭曲甚至虚置制度精神。此时，人们就会对制度规则采取实用主义、机会主义的功利心态，不会对制度真正产生信任。因而，对制度实践实际意向的考量，必须作为分析制度信任的重要根据。

(二)医疗制度信任缺失问题

受专业知识限制，社会大众对医疗制度具有感性的、非深刻的认识特征，通过直观方式体验制度运行的效果。医患关系是诊疗过程中，医生和患者之间基于互惠的相互期待而形成的社会交换关系。大众对医疗机构的心理期待与实际运作间的落差，会损害和降低患者持有的医疗制度信任，并由此产生不满和冲突情绪。最典型的是，医疗服务由于过度市场化与功利化，而偏离以人为本或救死扶伤的宗旨理念。患者及其家属一旦认定医疗机构趋向于提供过度医疗服务而置患者生命健康于不顾时，意味着医疗机构连起码的职业道德都不具备。在这种情形下，患者就会认为自身利益受到医疗机构有意侵犯，从而导致矛盾冲突。患者发泄不满具有随机性、不确定性，任何一个环节的医护人员都可能成为泄愤的对象，从而成为医患冲突的重大隐患。

(三)医疗制度信任建设之要求

1.医疗制度必须从根本上捍卫医学人文精神。当前医学人文精神遭受严重冲击。从宏观上看，世俗化和理性化是现代性的鲜明特征。一方面，科技和社会结构的理性化，普遍提升了现代社会的运作效率和人们的生活质量；另一方面，世俗化的张扬以及功利主义心态的泛滥，导致工具理性膨胀而价值理性被忽略、被嘲讽。从微观上看，“医生由于工作量大和工作强度高等因素往往会忽略患者的心理和情感需要，而只注重与患者在技术层面的操作与交换。这就会导致医生忽视或漠视患者情感方面的需要……”[9]。人是一种社会性动物，内心需要社会的尊重与关怀。市场经济的竞争压力使社会大众普遍产生焦虑和不安全感，更需要压力释放与心灵关怀，作为遭受疾病折磨的患者更是如此。因而，医疗机构制度设计必须基于公益目标而坚守人文精神，将人文精神实践当作医务人员绩效考核的核心指标。

2.提升医疗制度实践效能是增强制度信任的关键。“公立医院的医疗水平是影响医患之间信任关系的重要因素之一”[11]。制度信任是一个动态发展的建构过程，令人满意的医疗实践效果能有效满足患者的康复要求，解除患者的心理焦虑与精神负担，从而不断强化患者对医疗制度的信任感。缺乏实践效能的制度运作，则会弱化甚至摧毁患者对制度持有的信任感。医疗机构制度实践效能，即在医疗规则体系规范下，人力资源、知识信息、技术设备等具体要素的管理应用及各个部门间的综合协调效能，其表现为医护人员的专业技术能力，如能否实现便捷高效的病情诊断、娴熟操作各种医用器械设备、将医疗事故降到最低限度，等等。除了医护人员本身的业务素质能力外，制度实践效能也取决于医疗机构各部门间的协同性。一般而言，社会分工的专业化及复杂化是现代社会的发展趋势。医疗机构分工能极大提升运作效率，也可能由于结构要素趋向复杂化，而衍生更多系统结构风险。在医疗机构中，患者可能由于医疗机构科室划分的复杂化而频频带来就诊困难。必须通过制度设计的不断优化提升医务人员的专业技术能力，同时增强各部门间的协同性以实现最优运作。

3.公众参与监督也是影响制度信任的因素。吉登斯认为，时空分离、脱域机制和制度性反思，是构成现代性的三大动力机制，决定着现代信任关系的基本形式。反思性也意味着包括患者在内的公众具有知情权、批评权和决策权。制度信任既与公众信息获取成正向关系，也与公众的话语权成正向关系。一方面，任何组织机构，如果内部信息不及时有效地披露，或者公众无法参与监督，必然会使患者及其家属无法真正了解其实际情况，从而轻信或传播各种谣言；另一方面，患者对现代医学技术持有一种敬畏感，面临庞大复杂的医疗组织机构，在心理上处于弱势地位。如果利益受损却无法获得有效申诉，势必对医疗机构产生怨恨和对立情绪。因而医疗机构必须建立完善有形或无形的公众监督机制，增加患者话语权和监督权，为患者提供有效的申诉渠道，防止将合理利益诉求转化为暴力冲突。

“宏观层面的医疗体制改革不完善、不健全直接导致微观层面的医患互不信任、医患信任缺失”[12]。制度建设相比其它措施而言，具有根本性和基础性作用。必须立足国内社会转型逻辑，根据实施“健康中国”的战略要求，努力汲取弘扬我国传统医学精髓，积极学习借鉴海外医疗制度文化，构建以公益性为根本目标、符合当前社会多元化需求的医疗机构制度体系。

三、医患对话维度的信任建构

对话作为主体间信息传递的交互活动，日愈成为哲学研究的重要课题。人际信任是主体间价值观、态度、情感和经历等各方面的信息交互作用的结果。卡伦·霍尼认为，现代社会的竞争文化，造成了一种焦虑病征的神经症人格[13]。吉登斯则认为，人际间的基本信任是抵御现代社会困惑、疑虑和敌意等存在性焦虑的持续性保护机制。对他人的信任是一种经常性心理需要，能够奠定自我认同的稳定心理基础。陌生人情境下，人际信任构建具有临时性和不经意性。人们通过面目表情、身体姿势、谈话内容等方式建构或维系基本信任。一些看似微不足道的细节，却往往影响着信任建构的结果。虽然对话具有形式上的共性特征，然而必须注意不同社会情境下的对话技巧。

(一)医患对话的重要价值

1.医患和谐是医患之间，基于相互信任与合作建立起来的协作关系。“医患双方以对抗病魔、恢复健康为共同目标，建立起平等而相互依赖的联系。其目标的达成，必须依赖两者默契配合，而良好的语言沟通则是达成目标的基础”[14]。医患对话是互相沟通信息、交流情感的主要方式，是医学诊疗过程中的关键。被誉为“医学之父”的古希腊名医希波克拉底曾指出：医生有两件东西能用于治疗，一是药物，二是语言。患者在病痛、孤立和陌生情境下，容易产生沮丧、焦虑、无助心理，迫切需要心理关怀和医疗指导来恢复信心。医患之间对话沟通可以给予患者积极安慰而减轻心理压力和痛苦[15]。事实上，医患对话功能还要考虑卡伦·霍尼提出的心理焦虑问题。

2.信任是个体交往情绪和情感体验的结果。“研究表明，积极的情绪和情感体验会使个体更多地感知到外界与他人积极的信息，从而提高个体对他人判断的积极性，增加人际信任。反之，消极的情绪和情感体验则会降低人际信任”[16]。众所周知，马斯洛将人的需求划分为五个层次，其中安全需求、社交需求和尊重需求，在当代人际交往关系中表现得非常突出。生存需求包括人身安全、免遭痛苦和疾病的威胁，社交需求则包括友谊、爱情及心灵归属等的需要。事实上，这几个层面并非严格意义上的纵向关系，各个层次间也不存在绝对的界限分割，它们之间是互相重叠、相互渗透、相互影响的。比如，人际间的情感关爱，不仅体现着对他人的生理关爱，也体现着对他人的尊重与理解。医护人员必须善于运用马斯洛的需求理论，有针对性地实施积极对话以满足患者的情感需求。而患者对医务人员的期望与信任，一方面基于对医务人员职业道德素养的认同，另一方面取决于患者在医疗活动中的心理依从。

(二)医患对话应坚持的原则

1.平等原则是开展有效对话的基础。平等原则是现代社会的核心价值准则，主要是指价值尊严和身份权利上的平等，体现了人际间的相互尊重。马丁·布伯揭示了对话的前提是“我—你”主体间性的平等关系，而非主客体间的“我—它”关系。原苏联的巴赫金进一步具体化了对话间的平等原则，提出了对话的前提是主体间的相互尊重，是具有同等价值的人与人之间的平等关系。具体到医患关系，平等意味着医患双方保持自身的价值和尊严，处于积极、自由的参与状态，而非科层制中的命令关系。医务人员不宜以权威自居，而应尊重患者的独特体验和感受。否则，双方的对话交流就会受到干扰、中断，不利于疾患信息的披露与有效诊治。

2.仁爱原则是促进有效对话的关键。西晋哲学家杨泉在《物理论》中指出：“夫医者，非仁爱不可托也，非聪明达理不可任也，非廉洁淳良不可信也。”由于疾病缠绕折磨，不仅使患者生理饱受摧残，而且挫伤其自尊心和自信心。患者在心理上处于弱势地位，非常渴望医护人员的同情关爱。由于病症因素的影响，患者易产生自卑敏感心理。如果医务人员无视该情况，对患者持冷漠嫌弃歧视态度，患者自尊心将会受到刺激伤害，从而产生不满、对立等消极心理。因此，在日常工作中，医务人员需要不断自觉培养仁爱理念，将医学职业与提升自身思想境界联系在一起，在对患者表达关爱善意的同时，不断滋润和升华自身的情感世界。

3.开放原则是实现有效对话的保障。对话之所以可能，首先在于对话引导者自身的开放性[17]。开放原则是指对话情境下，人与人之间由封闭、隔阂、防备走向敞开、互信与合作。由于医务人员对于诊疗和救治具有权威性和决定权，因而在医患对话中掌握着话语权。患者因自卑胆怯或不愿透露个人隐私，不能彻底敞开心扉，从而阻碍了对话的有效深入，无法实现对病患信息的全面客观诊断。因而在整个对话过程中，医务人员的对话态度起着关键性作用。如果医务人员采取自我敞开的态度，获得患者信任，就会缓解与消除患者的疑虑和紧张情绪，积极促进双方相互配合以共同战胜病魔。

(三)医患对话模式与应用

医患对话模式可分为探究式对话和情境式对话。探究式对话的载体与核心是问题，但不是停留在简单的“问”与“答”的形式上。疾病诊疗的专业性和特殊性，以及医学认知的差异性，造成医患在认知上的不对等、信息上的不对称，这也是引起医患误解的重要原因。为解决该问题，医务人员应基于诊疗目标，周密计划，尽可能采用通俗易懂的语言，以符合患者认知水平方式进行问询。向患者讲解有关疾病的知识和治疗要求，提高患者及其家属对疾病的认识，增强其参与诊疗的主动性、有效性。探究式对话有利于尊重患者的主体地位，发挥其主观能动性，使医患双方的目标逐渐达成一致。

情境式对话的本质是实现换位思考，以化解医患情感上的不信任。在医疗诊断过程中，医务人员一般占据主动地位，必须密切注意对话技巧与效果。如果任何一方只从自身体验进行认知，而不了解或不愿了解对方的心理体验，就会造成沟通上的障碍。通过情境式对话，医务人员应尽量从患者角度进行考虑，在对话中做到与患者换位思考，从而实现双方情感世界的交融和共鸣。

四、结 语

和谐医患关系是推进健康中国建设、提高人民健康水平的重要基础。医患信任建设是一项社会系统工程，涉及到文化心理、制度设计与医疗实践等不同维度。公共理性建设属宏观维度，根本目标是产生可预期的交往行为，实现基于法律交往的社会信任。医疗机构制度建设属中观维度，必须根据国家健康实施战略和医学人文精神理念，制定具有合理合法之实践效能的制度规则，解决公众对医疗行业的信任问题。医患对话属微观维度，主要解决医务人员角色信任问题。从总体上看，三个维度不是相互孤立的，而是辩证统一的，必须以宏观维度指导和统摄中观与微观维度，实现不同维度建设的有机支撑，从而推动医患信任危机的系统解决。