经皮内镜下治疗腰椎椎体后缘离断症的临床疗效分析

黄长安，喻景弈

(淮阳楚氏骨科医院，河南周口 466000)

腰椎椎体后缘离断症(posterior apophyseal ring separation,PARS)也称“椎体后缘骨内软骨结节”、“软骨板破裂症”等，其临床症状与腰椎管狭窄和腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)相近[1]。腰椎PARS保守治疗多无显著疗效，大多需外科治疗。本研究对2015年8月～2017年8月于本院治疗的77例腰椎PARS患者开展经皮内镜治疗，意在探究其可行性与临床疗效，为腰椎PARS的微创手术提供理论支持，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

77例中，男42例，女35例；年龄19～45岁，平均(25.31±4.01)岁；患病节段：L3-421例、L4-542例、L5-S114例；断离骨块位置：L4后上缘13例，L4后下缘21例，L5后上缘 19例，L5后下缘 21 例，S1后上缘13例；21例合并LDH；63例经椎间孔入路，14例L5-S1患病因高髂棘遮挡采用椎板间隙入路。纳入标准：(1)经X线、CT、MRI等明确诊断为单节段腰椎PARS[2]或合并LDH；(2)单侧腰腿疼痛症状明显，活动受限，或经超过3个月保守治疗无效；(3)无腰椎结核、感染、肿瘤等；(4)无骨折史、手术治疗史；(5)生命体征基本正常无严重合并疾病。排除标准：(1)合并椎管严重狭窄或Ⅱ度及以上椎体滑脱；(2)过度肥胖或脊柱明显侧凸、后凸畸形影响手术穿刺；(3)多节段患病；(4)病历资料不全。

1.2 手术方法

经椎间孔入路：取腰部垫高健侧卧位，C臂透视下对患病椎间隙及关节突关节进行克氏针体表标记。穿刺点标记为椎间隙平面头侧2～3 cm、后正中线旁8～12 cm处，行消毒铺巾与浸润麻醉。透视辅助下采用18 G穿刺针定位，穿刺到下椎上关节突与责任椎间盘间。导丝置换穿刺针后，在穿刺处做小切口，导管与扩张套筒通过逐级扩张法置入，行椎间孔扩大成型。若椎间孔成型效果不佳，可通过镜下动力系统去除适量增生内聚的上关节突骨质。工作通道置入后再次透视确认位置，位置良好后，置入椎间孔镜。镜下行双极射频手术刀彻底止血，明确解剖结构。若合并LDH者，镜下采用髓核钳或蓝钳摘除病变椎间盘，随后适当调整通道角度，采用相同器械切除椎体后缘的离断骨骺，若骨骺质地坚硬，可采用镜下动力系统仔细磨除，将受到骨骺压迫的硬膜囊与神经根减压松解。良好的神经根松解效果以神经根血管充盈、硬膜囊正常搏动为准。最后采用双极射频手术刀进行纤维环成型并严格止血。撤出手术器械，切口皮内缝合1 针。

经椎板间隙入路：取腹部悬空俯卧位，手术准备同上文一致。C臂透视标记L5-S1椎板间隙以及棘突中线，在棘突中线旁约一横指标记穿刺点，穿刺针定位点为L5的椎板下缘。取小切口并打开腰背筋膜，透视观察扩张器接近L5椎板下缘后，进入工作套管，再次透视明确位置良好后进入脊柱内镜。镜像显露L5下关节突以及椎板下缘骨性结构，黄韧带浅深层采用蓝钳咬除后，暴露突出组织以及硬膜囊与神经根，必要时可适当磨除S1上关节突，以S1椎弓根内侧缘为安全范围，将S1神经根充分暴露，以减少医源性神经根损伤。采用神经探子进行突出物与神经分离，工作套管适当旋转并根据突出物大小与位置而取出突出组织，随后通过镜下磨钻或蓝钳去除离断骨块，观察硬膜囊、神经根充分减压后，退出工作套管，其余步骤同上文一致。

1.3 观察指标

记录围手术期及随访期并发症情况；术前、术后1个月、6个月、末次随访时，采用VAS评分评价疼痛情况，采用ODI指数评价腰椎功能康复情况；末次随访采用MacNab标准评价手术满意度[3]: 优：无相关症状、体征，日常活动及工作恢复正常；良：症状明显减轻，功能改善，可参加一般工作；可：症状改善，偶尔出现腰腿痛，但不影响生活能力；差：症状体征改善不明显或进一步加重。

1.4 统计学分析

2 结果

77例患者均成功完成手术，手术用时(55.98±7.64)min，透视次数(8.56±3.06)次，住院时间(4.87±1.06)d，平均随访(27.33±3.04)个月。术后2例患者发生一过性腰腿痛，未经处理自动缓解；2例患者LDH复发，采用TLIF术治疗后效果良好；1例老年患者住院期间发生肺部感染，经抗感染治疗后痊愈；无继发性神经损伤、压疮、慢性腰背痛等并发症。术后1个月、6个月、末次随访时，患者腰、腿疼痛VAS评分、ODI指数均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时评价疗效，优47例，良23例，可5例，差2例，手术优良率为90.91%。典型病例见图1。

表1 手术前后功能症状指标比较

图1 患者，男，24岁，L4-5 PARS。a、c：术前CT示L5椎体后上缘离断；b、d：经皮内镜术后1个月CT示离断骨块完全去除。

3 讨论

PARS 多见于青少年，以神经根受压相关腰腿疼痛为主要临床表现，报告称其在腰腿痛病因中占 5.8%～28.0%，且男性的发病率较女性更高。经皮全脊柱内镜是新型的脊柱外科微创手术，已成为腰椎间盘疾患手术治疗的常用术式，且手术适应症逐渐扩大。但目前关于经皮内镜治疗腰椎PARS多以特殊病例回顾性分析出现，缺少大样本前瞻性分析的相关报道[4]。本研究对腰椎PARS或合并LDH者开展经皮内镜手术，主要采用经椎间孔入路，对于L5-S1患病因高髂棘遮挡者采用椎板间隙入路。结果显示，术后1个月、6个月、末次随访时，患者腰、腿疼痛VAS评分、ODI指数均显著低于术前(P<0.05)；末次随访的优良率达到90.91%；同时手术时间短，出血量极低。结果提示，经皮内镜下治疗腰椎PARS或合并LDH患者，不仅能够有效去除因椎体后缘离断骨骺造成的神经压迫，还能有效切除病变椎间盘，且无需进行椎间融合，对腰椎活动度影响程度低。

笔者总结该术式，需要注意以下方面[5-6]：(1)椎体后缘离断骨骺多分布在椎体后方中央，手术入路以经椎间孔为主，该入路能降低对硬膜囊、神经根的“骚扰”。而L5-S1患病者受横突、关节突对术野的遮挡，建议行椎板间隙入路。(2)椎体后缘离断到出现明显症状的病理改变缓慢而复杂，神经根长时间受压，局部炎症可能导致瘢痕粘连，在术中需仔细辨别椎间隙解剖结构再行减压操作。尤其是经椎板间隙手术时，工作套筒旋转时应首先松解硬膜囊、神经根与突出物间的粘连，以降低神经损伤风险。(3)经椎间孔手术时，因离断骨骺位置因素，相较于单纯LDH手术时，穿刺位置应距离棘突中线稍远位置，因为手术通道尖端需要尽可能到达椎体中线甚至对侧，穿刺角度越低越有利于硬膜囊腹侧的减压操作。

综上所述，经皮内镜下治疗腰椎PARS切实可行，能有效改善患者腰腿症状以及活动障碍，手术创伤小，恢复块，并发症发生率低，手术安全有效。