国产富乐微型支撑钢板在颈椎后路单开门应用中的安全性分析(附120例报告)

唐国霖，贺瑞，张文志，葛畅，胡业丰，许翔，李旭，段丽群, 尚希福

(中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)骨科，安徽合肥 230001)

本研究自2013年1月～2017年4月，对120例手术适应证明确的颈椎管狭窄症患者，使用国产富乐微型支撑钢板固定行颈椎后路开门手术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组120例，男52例，女68例；年龄39～74岁；所有患者均具有颈痛、四肢无力、感觉异常、行走异常等脊髓型颈椎病的临床表现，经X线、CT、MRI等影像学检查证实3个以上椎管中矢状径与椎体矢状径比值≤0.75[1]。所有患者症状、体征与影像学相符，并经神经内科会诊排除格林巴利、系统性硬化等运动神经元等病变。同时，排除以下病例：严重骨质疏松者；具有发育性椎管狭窄的影像学表现但3个月内有外伤病史且存在颈椎不稳定者；术前患者椎间盘突出巨大超过Kyphosis线，椎间隙感染，椎体、附件肿瘤等患者。

1.2 手术方法

患者行常规气管内插管全麻，使用定制石膏床或Mayfield头架俯卧位。作后正中入路，切口体表定位在C2-C7棘突，切开深筋膜后，在两侧肌肉间隙中间处探查棘突位置，向两侧分离显露棘突和椎板，在开门侧原则上显露出整个关节突，方便植入钢板和螺钉固定，在门轴侧显露关节突内侧1/3即可，防止过分显露造成不必要的损伤以及损伤关节突外侧的血管丛。首先使用磨钻或者超声骨刀在开门侧操作，C3-6或C3-7开门侧完全显露至硬脊膜后，清理C2-3之间、C6-7或者C7-T1之间的棘上、棘间韧带和黄韧带，随后处理门轴侧，磨钻在椎板和关节突连接部位边磨边向对侧反转，感觉能翻动即停止，防止磨穿骨板。部分患者门轴侧行单侧半棘肌保留[2,3]，根据患者椎体椎板大小，选择高度10 mm或12 mm的微型钢板，分别在关节突上固定螺钉1-2枚、在椎板上固定螺钉1枚。检查无活动性出血后，冲洗、放置引流管，将C2棘突下切下的肌肉组织与附着在C2棘突上的肌肉缝合在一起，而后依次重建椎旁肌、项韧带和皮下组织及皮肤。

1.3 术后处理

常规预防感染、护胃、止痛、营养神经药物等对症处理。24～48 h后拔除引流管，术后采取30～45°半卧位，硬质颈围或者定制颈部支具固定，时间4～6周(以患者去除固定后无疼痛为准)。术后第2天尝试下床行走，活动量逐渐加大，患者自我感觉能耐受即可。

1.4 术后评估

术后患者使用Odom评分进行临床疗效初评。使用JOA评分进行脊髓功能评定，并计算神经功能改善率=(末次随访评分-术前)/(17-术前)×100%；使用颈椎功能障碍指数(neck disable index,NDI)评估患者的主观感受及手术疗效。复查X线了解钢板位置，CT或MRI检查了解脊髓减压、开门情况以及门轴侧愈合情况

1.5 统计学处理

2 结果

120例均顺利完成手术，手术时间(45±25)min，出血量(220±70)mL(其中1例椎管内静脉丛畸形出血患者的出血量2200 mL，未计入该统计)。术后无切口感染患者，出现迟发硬膜外血肿3例，及时处理后恢复。术后C5神经根麻痹4例，对症处理4周后均基本恢复；无肺部感染、脑梗塞等严重并发症出现。术后全部复查1、3、6个月、1年的X线片，无内固定松动以及钢板移位等并发症(图1-3)。术后复查磁共振提示脊髓前后方受压解除，脊髓前后方脑脊液信号连续性恢复；复查CT扫描提示门轴侧愈合时间(18±6)周，无再关门病例。6例患者术后4个月出现颈椎曲度变直，予以指导颈部肌肉训练后5例无进展，1例患者在6个月后进展停止并出现颈椎的反弓，但神经症状无明显加重，患者生活自理，能参加适当的体力劳动。

图1 术前X线片

术后3 d采用Odom评分进行临床疗效初评：很满意78例，满意27例，基本满意13例，仍然疼痛2例，优良87.5%。JOA评分术后1周为(13.6±2.8)分，术后1个月(14.4±2.2)分，改善率为(81.5±15)%。NDI评分术前平均(22.6±4.36)分，术后1个月(17.5±3.24)分，术后6个月(13.5±2.58)分，术后12个月(5.40±2.21)分；术后NDI评分较术前有显著降低，差异有统计学意义(P≤0.05)。

图3 术后4个月X线片

3 讨论

颈椎后路单开门技术是改善多节段(≥3个)发育性颈椎管狭窄症的最有效方法之一[3,4],随着其手术技术的改良，微型钢板作为支撑结构固定于开门侧，逐渐替代了传统的悬吊法、锚定法，有效避免了再关门的发生，同时也为开门侧在骨愈合的过程中提供了有效支撑，极大地减少了门轴侧不愈合的发生，再关门的发生率也显著降低[5]。但国外进口钢板价格昂贵，给患者以及社会造成沉重的负担。在国内学者和生产开发商的共同努力下，基于对开门机理以及椎板、关节突的机构进行研究，国内设计了具有自主知识产权的产品，在使用中价格便宜、操作简单，术后效果和同类产品没有差异。本组120例患者的使用中，没有出现螺钉松动、支撑钢板移位和再关门的发生。

3.1 术中注意事项

使用微型支撑钢板中，对产品的特性要有充分了解，该类产品一般分为8 mm、10 mm、12 mm三种，椎板侧支撑口分为35°和45°两种，同时椎板侧和棘突侧各有2个螺钉固定槽，螺钉长度分别为6 mm、8 mm、10 mm三种。在术前评估中，需要在CT上初步评估出关节突大小、椎管的大概高度、椎板的形态以及评估开门后可能使用的支撑钢板高度。对这些数据进行初步分析，估算术中可能使用的微型钢板型号，开口角度 ，螺钉长度，螺钉固定数量等。本组病例在三维CT上测量椎管直径大小，大致计算椎管的横截面积，综合椎管前方致压物的大小，选择合适的开门角度及支撑钢板高度。如椎管正中矢状径小于7 mm，可常规使用8 mm开门支撑；如果直径在10 mm以上，则根据患者的性别选择10 mm或12 mm高度的开门钢板，防止开门过大、门轴侧骨折端分离移位，损伤硬膜或脊髓，以及开门不够导致减压不充分[5-7]。

在开门操作过程中，一般从开门侧操作，在处理开门侧时一般使用磨钻或者超声骨刀，位置一般在椎板和关节突交界区，若偏内则有损伤硬膜、脊髓的可能，若偏外则会出现损伤关节突骨面以及破坏关节稳定性的可能，同时有可能造成螺钉固定不牢。在处理门轴侧时，要注意翻转时不能暴力，以免门轴侧骨折刺破硬膜，损伤脊髓。开门前，要确认将C2-3之间、C6-7或者C7-T1之间的黄韧带去除，以免影响开门程度。在部分患者开门时，可能会出现静脉丛出血，导致操作困难，一般经过压迫出血均能得到控制。本组1例患者开门后静脉丛出血约2000 mL，短时间内出血凶猛，视野模糊。遇到该类出血时，需要术者停止操作，控制性降压，冰水冲洗，适度压迫，再有序地处理出血区域，切忌慌乱以及强力压迫，以免造成不可挽回的脊髓损伤。放置支撑钢板后，必须以限深钻控制钻孔深度，防止开口过深影响螺钉的固定稳定度；操作力度应适中，避免用力过大造成不必要的脊髓损伤。但遇到部分患者骨质坚硬时，最好使用磨钻，尽量不要使用开路锥，2 mm磨钻头在螺钉固定位置打孔后拧入螺钉，不会造成螺钉松动，但要注意钉道切勿过深，避免损伤神经根或者关节面。支撑钢板、螺钉放置完毕后，要检查稳定度，如发现螺钉有松动或者固定不牢固，需要更换直径更粗或加长的螺钉。为保证门轴侧植骨愈合，将修整棘突所残留的骨质放置在门轴侧，为骨质愈合提供部分爬行替代物[8]。

3.2 并发症分析

颈后路手术并发症主要分为围手术期及近期、中远期三个时间段。围手术期常见并发症为脊髓损伤、脑脊液漏及血肿形成，其中脊髓损伤是最严重的并发症。术中体位的变化，减压过程中脊髓的震动，手术器械对脊髓的刺激，减压后脊髓的缺血再灌注损伤，都可能加重脊髓损伤[9]。大剂量甲强龙可有效防止损伤后脊髓缺血的进一步加重[10]，预计对脊髓干扰较大的患者，术中适当使用甲强龙可减轻脊髓的水肿反应。硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，术中保持硬脊膜完整，损伤后仔细修补硬脊膜，是预防脑脊液漏的关键，一般采用直接缝合修补法。

血肿形成多发生在术后1-23 h，形成的主要原因有止血不彻底、引流不畅等，主要表现为颈部胀痛及皮肤张力高、呼吸困难，从下肢开始的感觉运动障碍，逐渐向上肢发展，随后出现呼吸障碍。本研究中出现迟发硬膜外血肿3例，及时处理后恢复。近期并发症主要包括颈椎轴性症状及C5神经根麻痹。轴性症状的出现与颈后韧带复合体受到破坏、周围软组织遭到破坏及颈椎活动度减少，颈托佩戴时间过长等原因相关[11]。术中尽量保护颈部后方肌肉韧带复合体的功能，尽量重建伸肌的自然结构，缩短颈托佩戴时间及加强早期功能锻炼等，可减少轴性症状的发生。 C5神经根麻痹最初常见的症状为肩部及上臂的剧痛，进而是三角肌及肱二头肌的瘫痪，多在术后1周内出现，少部分在术后2-4周内出现。多数学者认为，脊髓减压术后脊髓向后方漂移，同时神经根靠在小关节的边缘或上关节面，导致神经根的栓系从而引起C5神经根的麻痹。本研究中出现4例C5神经根麻痹，经卧床休息、颈托制动及应用脱水剂、激素和营养制剂后均恢复。中远期并发症主要为颈椎再关门情况的出现，此并发症已在上段阐述。

3.3 微型支撑钢板存在的缺点及改进方式

微型支撑钢板在单开门手术中是比较理想的手术方式，但也有一些缺点，主要是设计种类较少，虽然在绝大部分患者中基本能满足使用，但对于关节突、椎板发育畸形的患者，螺钉固定区会受到限制，或部分需要开门到C2的患者需要加大开口角度。后凸畸形作为单开门手术的固有并发症，主要是破坏了后方韧带复合体、椎板的损伤等，导致颈椎的稳定性发生改变，部分患者出现颈椎曲度变直甚至反弓等颈曲指数，可能影响手术效果[12]。使用支撑钢板出现颈椎后凸畸形的患者，钢板缘腹侧也有可能会对硬膜囊造成压迫，本组中出现后凸畸形的6例患者，1例术后三维CT确认对硬膜后方有压迫，所幸患者脊髓症状无明显加重。

国产微型支撑钢板在实际应用中操作简单，临床效果确切。但由于本样本量不够多，随访时间不够长，需要进一步的随访和观察。为了使支撑钢板和患者的椎管、关节突更匹配，3D打印定制钢板是个性化治疗的发展方向。