一期后路半脊椎切除联合短节段内固定治疗半椎体脊柱侧后凸畸形

苟林

(南充市中心医院，四川南充 637000)

半椎体是常见的先天性脊柱畸形病因，目前其发病原因尚未明确。在条件允许的情况下，多建议及早手术矫正治疗，以尽量降低脊柱畸形对患儿生长发育的影响[1]。近年来，随着脊柱外科技术的进步，单一后路入路半椎体切除联合短节段固定在半脊椎畸形、尤其是腰骶部半椎体畸形的矫正治疗中，获得了较为良好的近中期疗效[2]。 但目前国内关于该术式治疗半脊椎畸形的中期随访报道较为缺乏。因此，本研究纳入30例半椎体脊柱侧后凸畸形患者的随访资料，探讨该手术的近中期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：术前经影像学确诊为半椎体脊柱侧后凸畸形；无手术史、骨折史；未合并先天性心脏病、肺功能不全等其他严重先天性疾病；无严重肝肾功能、凝血功能障碍；无神经功能损失。排除标准：多发半椎体畸形；合并盆骨发育不良、双下肢不等长等；随访期不足3年；病历资料缺失。本研究对象为2012年1月～2016年1月于本院收治的30例半椎体脊柱侧后凸畸形患者，均采用一期后路半脊椎切除联合短节段内固定治疗。其中，男18例，女12例；年龄3～8岁，平均(5.43±1.02)岁；半脊椎分布：胸段13例，腰段17例；18例为完全分节型 ，12例为半分节型，均为非结构性代偿凸。

1.2 手术方法

气管插管全麻后，患者取俯卧位，C臂机透视明确畸形位置，以责任椎体外半脊椎棘突为中心作后正中切口。逐层分离皮肤、软组织，骨膜下剥离直至完全显露半椎体及及拟定融合节段的椎板与棘突，并透视确认。在半脊椎邻近上、下椎体分别置入规格适宜的椎弓根钉，在凹侧采用符合正常生理曲度的预置棒进行固定。逐步切除半脊椎及其上、下椎间盘，适当刮除椎间隙内相邻椎体终板软骨面，以方便植骨融合。置入按生理曲度预弯的矫形棒，椎体间隙缓慢闭合，若矫形后残存间隙<5 mm，可进行自体松质骨颗粒填植，若残存间隙>5 mm则需填植自体髂骨块(或同种异体骨)。后方椎板进行植骨融合。常规留置负压引流管后，逐层缝合切口。注意手术早期进行唤醒试验观察，中后期结合运动诱发电位、脊髓体感诱发电位监测脊髓功能。

术后进行2 d的常规抗生素治疗，引流量低于50 mL/24 h后停止引流；术后佩戴腰围不短于6个月。

1.3 观察指标

记录患者围术期相关指标；记录术前、术后7 d、术后1年、末次随访的影像学指标[3]：包括节段侧凸角、节段后凸角、上端固定椎倾斜角、代偿弯、冠状面躯干偏移；记录术后及随访期内并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，并获得完整随访，手术用时(136.76±25.34)min、出血量(384.88±64.43)mL、住院时间(21.23±4.09)d，随访(4.22±0.94)年。

术后7 d、术后1年、末次随访时，患者节段侧凸角、节段后凸角、上端固定椎倾斜角、代偿弯、冠状面躯干偏移均小于术前，但各项影像学指标较术后7 d均有所增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1和图1。术后1例发生切口感染，经清创及针对性抗生素治疗后痊愈；1例出现螺钉切割椎弓根现象，经延长支具佩戴时间、卧床制动等措施干预后无进展，植骨逐渐融合；无内固定失败、假关节形成、交界性后凸等严重并发症。

表1 手术前后影像指标比较

图1 患者，男性，10岁，2015年12月入院，行一期后路半脊椎切除联合短节段内固定治疗。a-b：术前正侧位X线片显示脊柱侧后凸畸形；c-d：术后7 d正侧位X线片显示侧凸10°、后凸6°；e-f:术后4年6个月，侧凸12°、后凸7°，内固定稳固、无松动，冠状面平衡维持良好。

3 讨论

半脊椎畸形也常称为半椎体畸形，多数学者认为，为防止邻近椎体出现明显的结构性改变，建议早期开展手术治疗，但目前对于手术入路、时机等问题仍存在一定争议[4]。前路及前后路联合手术虽然便于暴露即切除畸形椎体，但手术风险较大，同时往往需二期手术，加之前路手术时胸段、下腰段半脊椎分别受胸廓、骨盆遮挡，手术暴露存在一定难度[5]。近年来，随着脊柱后路手术经验的积累以及技术的进步，单纯后路半椎体切除在半脊椎畸形中也具有良好的运用效果[6]。

宋思桐[7]对胸腰段半脊椎畸形采用前路半脊椎切除术联合后路切除后部结构与椎弓根螺钉内固定矫形融合治疗，获得了良好的矫正效果，该术式既往被认为是半脊椎畸形的经典术式，但其创伤大、血管、脏器损伤风险等缺点逐渐被报道，同时对于低龄患儿或耐受性差者，后路手术部分需二期完成，势必增加患者经济负担以及额外创伤。本研究在全后路手术路径下进行半脊椎切除，一期完成短节段内固定以及椎间融合，能减少前路手术引起的内脏、血管损伤等一系列并发症，且节段短、固定牢靠，能早期下床活动，手术对软组织、神经损伤的风险更低[8]。本研究结果显示，手术出血量为(384.88±64.43)mL，较既往报道的前路手术明显减少。刘少华等[9]对46例3～8岁半脊椎畸形患儿开展一期后路半脊椎切除联合短节段内固定治疗，认为该术式能获得良好的脊椎矢状面、冠状面矫正效果。本研究显示，术后7 d、术后1年、末次随访的节段侧凸角、节段后凸角、上端固定椎倾斜角、代偿弯、冠状面躯干偏移均小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，与该研究结果一致。术中后路切除半脊椎，能够直接起到消除致病因素的作用，钉棒系统加压固定能够有效闭合切除半脊椎残留的间隙，能取得良好的即刻矫正作用[10]。中期随访显示，各项影像指标较术后7 d均有所增加(P<0.05)，但就矫正丢失程度而言，处于正常范围内。随访发现，术后冠状面躯干偏移丢失程度相对较轻，其原因在于短节段固定无需对距离患椎较远的椎体进行融合，能够最大程度地保留脊柱生长节段，尤其在后期生长发育过程中能确保未受影响的脊柱获得正常生长空间[11]，也说明该术式的矫形效果随着患儿的发育能够良好维持。

该术式需注意以下几点事项[12]：(1)低龄患儿椎弓根骨质柔软且较小、螺钉把持力不足可能造成螺钉切割椎弓根现象，因此术后需增加佩戴支具时间，建议不低于6个月。(2)对于存在侧方不对称骨桥、邻椎畸形引起节段侧凸角、总侧凸角相差过大等患者，不建议采取本术式。(3)对于低龄患儿，手术操作尽量轻柔，彻底松解的同时切忌为追求椎体间隙良好闭合而过度加压；(4)小儿骨质柔软，因螺弓根小导致置钉难度较大，且凸侧加压时易发生椎弓根切割，术中操作松解要彻底，注意力度，不可为椎体间隙闭合而过度加力缩短；(5)若半脊椎邻近脊椎有结构性变化时，单纯固定融合邻近脊椎若达不到良好的矫正效果，需将固定节段延长。